どうしてる？ドライウェイトの設定大垣徳洲会病院透析室久富俊宏ドライウェイトの概念患者の血圧・心胸比・HANP・BNP・ECF 生理検査・自覚症状を元に決定するがこれは絶対的なものでは無い！！適正なDWの設定が安定透析の条件だが現在まで絶対的な指標が存在しない DRやスタッフの経験から推定される事もある当院でDW設定に使用する項目        血圧 140/90 終了時120～130/70～80 CTR（M 50% : F 53%）⇒M/F 50%以下 HANP（ヒト心房性ナトリウムペプチド）40～80 心エコー（Left atrium dimension）40mm↓ （IVC E/I mm）12mm↓ （EF 60 ±8）（E/A 0.8 ±0.4） In-Body （ECW/TBW）0.39～0.40 CLIT-LINE（ΔBV 15%以内が理想）←時系列評価優先患者の自覚症状（ふらつきが無い事）まず血圧にはWABを使用する WAB→週平均化血圧 (WAB: weekly averaged blood pressure) 木曜AMが月番AMの患者平均値になる ↓ 木曜の起床血圧火番AMの患者 ↓ 金曜の起床血圧合併症も考慮してDWの設定が必要 ①血圧を大きく左右する合併症が冠動脈疾患（coronary artery disease ）⇒CAD CAD合併患者はHD中クラッシュを起こしやすい。 ②糖尿病患者の89%の患者は導入時点でCAD が既に合併している。 POINTだよ ③AR・MR・TRなど弁閉鎖不全も考慮する場合もある（将来的には弁置換や根本的治療を視野に入れる） UFRの限界値は？・DW×8＝UFR/h （例） 60kg（DW）×8=480ml/h ※CAD合併している場合は適応外とする・Plasma Refilling Rate（性能参考値）体重1kgに対して5~7mlのPRR 動脈硬化/DM/低栄養→1kgに対し3~5ml 60kgでは300~420ml/hでPRR Point→(DW×8)+(DW×5~7)=予測血管内脱水量（ml）（60×-8）+（60×7）＝-480+420= -60ml/h CAD NIDDM に対して重要なのはDWで血圧を調整するのでは無く、透析時間延長しPRR（plasma refilling rate）を最大限使用した除水を行う。 ①時間延長（当院では4.5時間以上が6割） ②浸透圧製剤の使用（グリセオール/HES） ※HESは残存腎機能のある患者での長期使用は特に注意が必要である段階除水について ①透析開始直後は血管透過性が高い ②開始直後に除水速度を上げる（これにより血漿浸透圧を上げられる） ③４：３：２：１ or ３：３：２：１：１ペースで除水を行う薬剤に頼るべきか？基本的に透析患者さんはCa/Pの影響から動脈硬化を起こします。特に懸念されるものはPAD/CAD その点から硫酸アメジニウムドロキシドーパエチレフリンなどの昇圧剤は使用しない血圧低下の根本的解決策は？大きく分けて4つあります ①体重増加を抑える（体重増加=水分では無く塩分です） ②透析時間延長（5時間以上の透析） ③体液過剰のまま余す ④心ポンプ機能を改善させる（LVMI/RWT⇒４象限マトリクス分析）心エコーで見たRWT/LVMI RWT 0.45以下 LVMI 130 g/m2以下当院のin-Body指標 ①DM（−） ②DM（+） ③DM（−） ④DM（+）低Aｌｂ（−）低Aｌｂ（−）低Aｌｂ（+）低Aｌｂ（+） ECW/TBW⇒0.385 ECW/TBW⇒0.395 ECW/TBW⇒0.398 ECW/TBW⇒0.400 Point DM・低Aｌｂが合併するとin-bodyの出す適正 DWより+0.5kg程度と考える両者が合併すると+0.5~1.0kg程度と考える当院のCRIT-LINE®指標除水速度とリフィリングレイトの相対的なバランスは、クリットラインモニター（以下 CLM）などで⊿BVの変化から確認できる。⊿BVは－15%以内が望ましいとの見方もあるが、基準点となるHｃｔが水分増加率や実質体重の変化によって変動することや、心機能・動脈硬化程度・自律神経機能などに個人差があることなどから、全体的な目標⊿BVを設定することは難しい。－25% でも適正除水の症例もいれば、－5%で危険な症例もある。個々の経過を振り返りながらの評価が必要である。高血圧治療のアルゴリズム ARBを1st choice 臥位、立位の血圧差 30mmhg以上で参考文献 1) 高血圧治療ガイドライン2004（JSH2004）．日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編集．ライフサイエンス出版，東京，2004 2) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ；Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute；National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee：Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 42：1206-1252, 2003 3) Moriya H, Oka M, Maesato K, Mano T, Ikee R, Ohtake T, Kobayashi S：Weekly averaged blood pressure is more important than a single-point blood pressure measurement in the risk stratification of dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 3：416-422, 2008 4) Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Morita O, Yoshi S, Fukiyama K：Seasonal variation of blood pressure and body weight in patients on chronic hemodialysis. Am J Nephrol 19：660-667, 1999 5) Conion PJ,Walshe JJ, Heinle SK, Minda S, KrucoffM, Schwab SJ：Predialysis systolic blood pressure correlates strongly with mean 24-hour systolic blood pressure and left ventricular mass in stable hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 7：2658-2663, 1996 6)Kooman JP, Gladziwa U, Bocker G, Wijnen JA, Bortel L, Luik AJ, de Leeuw PW, van Hoff JP, Leunissen KM： Blood pressure during the interdialytic period in haemodialysis patients：estimation of representative blood pressure values. Nephrol Dial Transplant 7：917-923, 1992 7) Agarwal R, Lewis RR：Prediction of hypertension in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 60：1982-1989, 2001 8) Moriya H, Ohtake T, Kobayashi S：Aortic stiffness, left ventricular hypertrophy and weekly averaged blood pressure（WAB）in patients on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 22：1198-1204, 2007 9) Agarwal R, Andersen MJ, Bishu K, Saha C：Home blood pressure monitoring improves the diagnosis of hypertension in hemodialysis patients. Kidney Int 69：900-906, 2006 ご静聴有難うございました。