日本病理学会中国四国支部学術集会第113回スライドカンファレンス S2497 肺異常陰影石井文彩[1] 木村徳宏[1] 白上巧作[2] 河野裕夫[3] 池田栄二[1] 1．山口大学大学院医学系研究科病理形態学分野 2．山口大学医学部附属病院第二内科 3．山口大学大学院医学系研究科基礎検査学分野症例：30代男性約12年前に、腹痛・下痢の精査にて、小腸の縦走潰瘍・ポリポーシス・狭窄を認め、 Crohn病（小腸型）と診断された。回腸末端の狭窄に対する腸管バイパス手術やインフリキシマブ、アダリムマブにて加療されるも、寛解に至らず、2年前より骨盤内難治性膿瘍を認めている。今回、喀血・血痰が出現し、胸部CTにて両肺野に多発粒状影～結節状陰影を認めたため、胸腔鏡下肺生検（配布標本）が施行された。現在の他の症状としては、血尿、発熱、下血、関節痛がある。 ※ PR3-ANCAは33.9 U/ml と高値。 WBC 9220 /μl, Neutro 80%, Eosino 2%, CRP 9 mg/dl. ［腸管バイパス術］拡張した回腸団子状に癒着した回腸胸部単純X線写真（↑）胸部CT（→）胸腔鏡下左肺部分切除配布標本小膿瘍高度の好中球浸潤壊死巣 Bronchocenｔricityははっきりしない（EVG染色） Segmentalな血管壁の破壊（EVG染色） EVG EVG ※Ziehl-Neelzen染色・Grocott染色において、抗酸菌・真菌はみいだせず→感染の除外 <結節状病変の辺縁部> 肺胞腔内の器質化、リンパ球・形質細胞の浸潤瘢痕様の部ヘモジデリンを貪食したマクロファージ本症例の所見のまとめ ●画像上、多発性病変 ●好中球からなる小膿瘍と壊死 ●小型の類上皮肉芽腫（少数） ●血管の破壊像や血管炎 ●Bronchocenｔricity, angiocentricityははっきりしない ● 器質化、瘢痕状の線維化がみられる ● 組織標本上、細菌・抗酸菌・真菌・異物は認めず鑑別診断 1) Crohn病の肺病変 2) Wegener肉芽腫症 + 炎症性腸疾患類似症状 3) Crohn病とWegener肉芽腫症の合併 13例 10例：Wegener肉芽腫症(肺病変 6例、肺以外3例）：Vaszar LT, et al. Coexistent pulmonary granulomatosis with polyangiitis (wegener granulomatosis) and crohn disease. The American journal of surgical pathology. 2014; 38: 354-9. 1例： Wegener肉芽腫症(皮膚・鼻腔など）： Jacob SE, et al. International journal of dermatology. 2003; 42: 896-8. 1例： Wegener肉芽腫症(鼻腔）： Codish S, et al. The Israel Medical Association journal : IMAJ. 2000; 2: 630-1. 1例： Wegener肉芽腫症(鼻腔,中耳、腎など）： Wechsler B, et al.. [Crohn's disease associated with Wegener's granulomatosis (author's transl)]. Gastroenterologie clinique et biologique. 1980; 4: 356-61. 4) 感染症（真菌・抗酸菌・異物）鑑別診断① クローン病の肺病変頻度約0.4％ Rogers BH, et al. Journal of chronic diseases. 1971; 24: 743-73. 潜在的な機能異常は30-60% 複数組織像 ●肉芽腫性細気管支炎 Freeman HJ, et al. Canadian journal of gastroenterology. 2004; 18: 687-90. ●非乾酪性肉芽腫 Casey MB, et al. The American journal of surgical pathology. 2003; 27: 213-9. ●Necrobiotic nodule Freeman HJ, et al. Canadian journal of gastroenterology. 2004; 18: 687-90. ●BOOP （bronchiolitis obliterans organizing pneumonia） Carratu P, et al. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2005; 12: 437-9. ●好酸球浸潤巣 Camus P, et al. Medicine. 1993; 72: 151-83. ※ 薬剤性（特にMesalamine（5-ASA）） Foster RA, et al. Inflammatory bowel diseases. 2003; 9: 308-15. 文献より Necrobiotic nodule 肉芽腫 Casey MB, et al. The American journal of surgical pathology. 2003; 27: 213-9. Freeman HJ, et al. Canadian journal of gastroenterology. 2004; 18: 687-90. 肉芽腫 BOOP 鑑別診断② Wegener肉芽腫症多発血管炎性肉芽腫症（旧名ウェゲナー肉芽腫症）の厚生省難治性血管炎診断基準1998年修正 1 主要症状 (1) 上気道（E: Ear）症状：鼻（膿性鼻漏、出血、鞍鼻）、眼（眼痛、視力低下、眼球突出）、耳（中耳炎）、口腔・咽頭痛（潰瘍、嗄声、気道閉塞） (2) 肺（L: Lung）症状：血痰、咳嗽、呼吸困難 (3) 腎（K: Kidney）症状：血尿、蛋白尿、急速に進行する腎不全、浮腫、高血圧 (4) 血管炎症状 ① 全身症状：発熱（38℃以上、2週間以上）、体重減少（6カ月以内に6㎏以上） ② 臓器症状：紫斑、多関節炎（痛）、上強膜炎、多発性神経炎、虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）、消化管出血（吐血・下血）、胸膜炎 2 主要組織所見 ① E、L、K の巨細胞を伴う壊死性肉芽腫性炎 ② 免疫グロブリン沈着を伴わない壊死性半月体形成腎炎 ③ 小・細動脈の壊死性肉芽腫性血管炎 3 主要検査所見 PR3-ANCA（蛍光抗体法でcytoplasmic pattern、C-ANCA）が高率に陽性を示す。 4 判定確実（definite） Wegener肉芽腫症の診断は難しく、診断基準を満たしても、違う疾患であることがある本症例においてPR3-ANCA高値からすぐWegener肉芽腫症と言えるのか？様々な病態がPR3-ANCA高値になりうる ●Wegener肉芽腫症活動型：感度91%、特異度99% 非活動型：感度63.5%、特異度99.5% 本症例骨盤内膿瘍、回腸直腸瘻、回腸皮膚瘻 ●感染症黄色ブドウ球菌、パルボB19ウイルス、クリプトコッカス、肺結核、非定型性抗酸菌症日本胸部臨床(0385-3667)68巻4号 Page366-373(2009.04) ●感染症以外炎症性腸疾患(Crohn病 2.7%, 潰瘍性大腸炎 29.2%)、顕微鏡的多発血管(50%)、アレルギー性肉芽腫性血管炎(10%) 、SLE 、関節リウマチなど綜合臨床56巻増刊 Page1529-1535(2007.04)など Arias-Loste MT, et . Clinical reviews in allergy & immunology. 2013; 45: 109-16. 造影CT 演者診断壊死・好中球浸潤・血管炎・肉芽腫を示す nodular inflammationという組織所見からは Wegener肉芽腫症を考えた。しかし、Crohn病とWegener肉芽腫症の肺病変の合併は極めて稀であり（文献上、過去6例）、 Crohn病の肺病変であるという可能性は否定できない。