造影剤の適正使用推進ガイド FAQ 副作用発生時の対応素案第10回 ◆早川克己（京都市立病院放射線科） ◆林宏光（日本医科大学放射線科） ◆鳴海善文（大阪医科大学放射線科） ◆桑鶴良平（東京女子医科大学放射線科）できない。したがって，こうした軽度の反応が生 1 はじめにじた場合においても，すぐに対応を開始する準備造影剤の血管内投与における最も重要なリスク 1) マネージメントは副作用に対する対応である。が必要となる。血圧低下を予知する最も注意すべき前駆症状と造影剤による重篤な副作用を事前に予知することしては，便意，冷汗，生あくびなどがあり，息苦は困難であり，かつ現実に一定の頻度で発生してしさも呼吸困難，チアノーゼといった，非常に重いる。また，副作用の発現に対しては，即座の対篤な副作用に移行する可能性がある。このような応が重要となる。そのため，造影剤を使用する場症状が現れた場合は，厳重に患者状態の変化につ合には，常に重篤な副作用が起こりうるものであいて観察を行うとともに，処置・対応の準備をすることを十分認識しておく必要がある。今回はこる必要がある。また，患者の訴えを早めにキャッの造影剤投与における副作用の対応のほか，副作チすることで，致死的な状態に至らないようにす用ではないものの即時の判断や対応が求められるることができると考えられる。血管外漏出への対応について解説する。副作用の重篤度は，最終的には担当医による判定で決定されるが，参考として，厚生労働省によ 2 早急な対応が必要となる副作用とは造影剤投与に伴う重篤な副作用発生の頻度は 0.004〜0.04％と報告 2,3) る「医薬品等の副作用重篤度分類基準」4）の9つの領域から「過敏症状」，「呼吸器系障害」，「循環器障害」の重篤度分類基準を示す（表1）。されている。具体的にはどのような副作用があるのであろうか。造影剤による副作用の症状や程度は多種多様であるが，重 3 副作用発現時の初期対応篤になるか，軽症にとどまるかは，すぐには予測造影CT検査を想定してみると，患者に副作用できない場合が多い。したがって，すべての造影の可能性がある通常の生理的でない反応がみられ剤投与後の通常ではない反応に対しては，即時のた場合には，まず造影剤の注入を中止する。全量対応が必要となる。通常の反応としては，全身の注入後であれば，そのまま，検査テーブルをガン熱感や火照り，血管痛などがあるが，こうした反トリーから出すことである。応は生理的反応であることを前もって伝えておく次に，声かけを行い患者の意識状態を確認したことが望ましい。重篤な副作用として，血圧低下，後にいわゆるABC（A：airway，B：breath，C：呼吸困難，意識低下や意識消失，広範なじんま疹， circulation）の確認を行う。心停止などの治療や入院などが必要となる反応が呼吸の有無と，血圧低下の有無，脈の速度と緊含まれる。軽度な副作用としては，嘔吐・嘔気，張の程度を，脈をみることによって即座に行う。くしゃみ，痒感や発疹などがあるが，こうし必ずしも血圧計にて確認する必要はなく，触診かた場合にそれが一過性であり治まるか，重篤な副ら脈拍数や脈の緊張の程度のおおよその判断がで作用に急速に進展していくかは，不明であり予測きればよい。触診による血圧の目安を表2に示す。 1058(116) 0911-1069/08/¥400/論文/JCLS 脈の緊張低下があり，速脈であれば，アナフィが悪くない場合でも，またたくまに全身に広がっラキシーの可能性大であり，エピネフリン0.3mg てアナフィラキシーショックに進行する場合もあの筋注と酸素投与の開始，エマージェンシーコーるので，全身に広がる発疹では，救急室へ移送しル，救急室への移動の手配，などを即座に行う。てアナフィラキシーショックに準じた治療を行う脈の緊張低下があり，徐脈であれば，迷走神経必要がある。反射の可能性が高いので，この場合には，硫酸アトロピンの静注が有効である。CT検査において 4 患者状態の把握は頻度が低いが，心カテ，IVR，血管造影においては，痛みに伴ってしばしば起こることがあり，患者に声かけを行い，発語があれば，気道は閉最初の局所麻酔においてさえこの反応が起きるこ塞していない状態であることが判定可能であり，とがあることを知っておく必要がある。詳細は後意識状態の評価も可能となる。次に呼吸状態の評に述べる。価を行い喘鳴の有無なども併せて評価する。また，このような血圧の変動や呼吸状態の急変がない造影剤の重篤な副作用としてアナフィラキシー様副作用の場合（嘔吐・嘔気，くしゃみ，痒感など），反応が知られているため，皮膚症状の確認も必要そのままCT室にて対応可能な場合が多いが，必要である。視診では顔色（蒼白や冷汗の有無），皮膚に応じ酸素投与を考慮する。次に血管ルートから色を評価する。触診では，脈拍の性状（強さ，速の，リンゲルや生理食塩水（生食水）などの点滴開さ，左右差の有無）と皮膚の性状（冷汗や湿潤）の始を行う。血管ルートに造影剤が残っている場合評価も行う。には，造影剤を吸引してから，点滴を開始する。状態が落ち着いたら，検査を再開するか，中止す患者の状態が進行する場合には，躊躇することなく，処置・対応に移る必要がある。るか判断を行う。造影剤投与ルートの抜針が行わ造影剤による副作用は多彩であり，アナフィラれないことが大切である。ルートを取り直す場合キシー様ショックの症状も，症状の程度や進展パには，可能な限り太い径でルートを確保しておく。ターンが多彩であり，処置・対応を画一化することは困難であるといわれている 5)が，初期対応，また，発疹の場合には当初にはあまり全身状態表1 医薬品等の副作用重篤度分類基準（一部抜粋） q 【過敏症状】グレード1 グレード2 局所性の発疹（局所性の紅斑・丘疹など），痒広範囲に分布する発疹（全身性の紅斑，紫斑，水疱など）副作用のグレード皮膚症状（光線過敏症，固定疹，びらん・潰瘍，色素沈着）全身症状発熱発熱アレルギー − − 皮膚粘膜眼症候群中毒性表皮壊死症紅皮症（剥脱性皮膚炎） Weber-Christian症候群 SLE様症状強皮症天疱瘡様病変 − − 血管浮腫（顔面浮腫，眼瞼浮腫など喉頭部以外）血管炎グレード3 ショックアナフィラキシー様症状血管浮腫（喉頭浮腫）過敏性血管炎注1） SLE様症状については，全身症状についても考慮すること。注2）発熱は，いわゆるdrug feverをいう。注3）グレード1か，グレード2かの判断は，担当医師などの判断によるものとする。注4）アナフィラキシー様症状とは，呼吸困難，全身潮紅，血管浮腫（顔面浮腫，喉頭浮腫など），じんま疹のうち複数の症状を併せ発現した全身的で重篤な症状またはアレルギー性と考えられる急性で重篤な呼吸困難のうち，血圧低下を伴わない場合をいう。注5）グレード2か，グレード3かの判断は，担当医師などの判断によるものとする。臨床画像 Vol.24, No.8, 2008 (117) 1059 表1 医薬品等の副作用重篤度分類基準（一部抜粋） w 【呼吸器】グレード1 副作用のグレードグレード2 グレード3 息切れ HJ分類2度労作時の呼吸困難 HJ分類3〜4度安静時の呼吸困難 HJ分類5度 − 一過性過換気臨床症状および低酸素血症を伴わない睡眠時無呼吸呼吸停止（無呼吸）呼吸抑制（低換気，炭酸ガスナルコーシス）持続性過換気（呼吸促迫，過呼吸）チェーンストークス呼吸臨床症状または低酸素血症を伴う睡眠時無呼吸動脈血酸素分圧 PaO2（mmHg） 70未満〜60以上 60未満〜50以上 50未満投与前に比して20以上の減少動脈血二酸化炭素分圧 PaCO2（mmHg） − − 50以上（低換気） 30以下（過換気）喘息発作 − 喘息小発作中発作，大発作喘息重責状態その他の症状などしゃっくりあくび嗄声くしゃみ鼻閉・鼻腔内違和感咳喀痰増加・喀痰喀出困難咽頭部不快感咽頭部痛気道刺激症状胸部圧迫感 − ARDS（成人呼吸促迫症候群）間質性肺炎 PIE症候群肺線維症過敏性肺炎肺水腫肺塞栓肺血管炎舌根沈下喉頭痙攣声門浮腫肺高血圧呼吸状態呼吸困難呼吸リズムの障害胸痛，咽頭狭窄感（咽頭喉頭異常感覚）注1）呼吸困難度のHJ分類 1度：同年輩の人と同様に歩いたり，坂や階段を昇ることができる。息切れ（−） 2度：同年輩の人と同様に歩けるが，坂や階段は昇れない。 3度：同年輩の人と同様にはできないが，自分の速度で1,600m以上歩ける。 4度：休みなしでは，45mくらいも歩けない。 5度：衣類の着脱や会話で息切れし，息切れのため，外出できない。注2）睡眠時無呼吸とは，睡眠時に10秒以上の呼吸停止状態がおよそ1時間で5回程度認められるもの。この場合の臨床症状としては，頭痛，インポテンツ，高血圧，心不全，昼間の過眠傾向などがあげられる。【循環器】グレード1 副作用のグレード血圧の異常低下収縮期血圧（mmHg）症状 1060(118) 80未満脈拍触知不能血圧上昇（血圧異常上昇，急激な血圧上昇），高血圧 − − − ショックチアノーゼ末梢循環不全頻脈 − 110以上〜130未満 130以上徐脈 − 50未満〜40以上 40未満顔面潮紅（ほてり）熱感灼熱感のぼせ − − 循環障害その他の症状 90未満〜80以上グレード3 立ちくらみ，起立性めまい，起立性低血圧上昇心拍数（/分） − グレード2 表2 触診による血圧の目安触知血圧の目安橈骨動脈が触診できる 90mmHg以上橈骨動脈で脈を触れずに上腕動脈で触れる 70〜80mmHg程度上腕動脈で触知できず頸動脈や大腿動脈で触知できる 50〜60mmHg程度頸動脈でも触知不能心停止と捉える 60ｍｍHg以下では脳血流が低下し意識混濁をきたす。表3 アナフィラキシー反応での典型的な症状症状頻度皮膚症状血管性浮腫，じんま疹，膨隆疹など約90％の患者でみられる呼吸器症状呼吸困難，吸気性喘鳴，上気道閉塞，喉頭浮腫など約50％の患者でみられるショック血管拡張と血漿漏出による体液減少性ショックで，循環血液量の50%が血管外に漏出することもある約30％の患者でみられる消化器症状下痢，腹痛，嘔吐約30％の患者でみられる（文献6より）呼吸管理，循環管理が重要となる。参考としてア発現しないため，なおさら緊急対応のための院内ナフィラキシーでよくみられる症状を表3に示す。システムを構築しておくことが必要となる。血圧のモニタのほか，簡便で有用なモニタとしてパルスオキシメーターがある。血中酸素が測定 ◆連絡体制と役割分担できるため，気道閉塞に伴う低酸素血症を早期に処置の必要があると判断された場合には，即座発見することができる。急性低酸素症の場合PaO2 に人手を集めるための連絡を行うとともに，経過が約55mmHgに低下すると短期記憶の障害や判断についての記録が必要となるので，院内での応援力の低下がみられるようになり，約30mmHgに低連絡や種々の役割分担といった基本的な取り決め下すると意識障害が起こるとされている。一般的が最低限必要となる。にPaO2が低下した場合，80mmHgをターゲットと 7) して酸素投与の調節が行われる。エマージェンシーコールを行ったが連絡がとれないといった事態にならないよう，複数の連絡体フェイスマスクなどで酸素投与を行う際には，制を整備し，連絡手順を確立するとともに，その気道の確保が確認されていることが前提条件とな実行性を確認しておく必要がある。基本的な役割ることを忘れてはならない。アナフィラキシー様分担としては，処置・対応に携わるスタッフのほ反応で喉頭浮腫が進展した場合には，酸素投与をかに，全体の統括医師，連絡係，記録係，器具・行っても改善がみられないことがあり，用手的気機材・薬剤などの準備係などが整備されているこ道確保では対応がとれない事例もあると思われとが望ましい。る。京都市立病院では，症状が軽度な場合にはCT 室にて対処し，重篤な場合には救命処置を直ちに行いつつ，救命救急室へ移動して対処している。 5 副作用の処置・対応副作用に対する対処は放射線科医で対応できる ◆血管確保ものと，より専門的な医師の応援を要するものと患者に異常がみられアナフィラキシー様反応へに分けられるが，これらの役割分担は医療施設の移行する可能性がある場合，前述した処置である状況に応じて異なる。重篤な副作用はまれにしかエピネフリン0.3mgの筋注と酸素投与の開始，エ臨床画像 Vol.24, No.8, 2008 (119) 1061 マージェンシーコール，救急室への移動の手配を行う必要がある。アドレナリンは末梢血管収縮作行う。その後，あるいはそれと並行してするべき用や強心作用のほか，気管支拡張作用，ヒスタミことは，血管ルートの確保である。血圧低下が発ン放出抑制作用を併せもつ薬剤であり，アナフィ生した場合には静脈路の確保が難しくなることもラキシー様症状に対する救急処置の第一選択薬であるため，早い段階でのルート確保は重要となる。ある。治療を前提とした場合，できるだけ太いルートでアドレナリンの投与経路としては静注，筋注， 2本以上の静脈路の確保が望ましい。造影検査で皮下注，気管支内投与などがあるが，投与経路には造影剤投与のためのルートがあるので，そのルより濃度の調整が必要となる。緊急性と簡便性をートを用いることもできるが，チューブ内にある考慮すると筋注が勧められる。AAAAI （American 造影剤は吸引・破棄し，生食水やリンゲル液に置 Academy of Allergy, Asthma and Immunology）では，き換える。続いて行うのは，体位変換で，血圧低小児での筋注をgolden standardと位置づけてい下があれば，下肢挙上，意識障害があれば回復体る。欧米のposition paperでは軽症の場合は上腕三位を基本としている。なお，体位変換時にはライ角筋に，中等症以上では，より吸収の速い大腿外ンの抜去事故に注意する必要がある。側への筋注が勧められている9)。本症状の発現はまれであるが，その対処は緊急 ◆循環管理性を要することを勘案すれば，キット製剤である造影剤の副作用で急激な血圧低下を起こす原因エピペン®の使用（大腿外側部への筋注）が最も適としては，アナフィラキシー様ショックと血管迷していると考えている。コスト面での問題がある走神経反射によるものがある。両者の処置・対応場合には，あらかじめ筋注用に調整したアドレナは大きく異なるため迅速な鑑別が必要となる。リンをディスポシリンジに充填し，検査室に設置 ●血管迷走神経反射する方法もあるが，この場合には数日単位での薬血管迷走神経反射は血圧低下，顔面蒼白，発汗，失神などの症状を示すが，徐脈であることが特徴 8) 的で，基本的に皮膚症状や呼吸器症状を伴わない。血圧低下も中等度であることが多く，多くの場合下肢の挙上により容易に回復する。剤の管理が必要となる。低血圧の遷延する場合にはドパミンやアドレナリンの持続投与が行われることもある。循環管理では昇圧剤とともに重要な薬剤として輸液がある。有効な循環血液量を確保するために，体位変換で血圧の回復がみられなければ，アトときには2〜4Lの投与が必要になることもあるとロピン1A （0.5mg/mL）を静注し，モニタやパルスいわれており，通常1,000mL以上の急速投与が必のチェックを行い，効果がなければ5分ごとに反要であり，昇圧が得られるまでは全開で投与する。復する。乳酸加リンゲル液は最も血漿に近い組成であると ●アナフィラキシー様ショックされている。アナフィラキシー様ショックの臨床症状は，急造影剤に限らず，β遮断薬を服用している患者速な血圧低下，気道狭窄，じんま疹など多彩であは種々のアナフィラキシー症状発現のハイリスクるが，その処置・対応はアナフィラキシーと同様群になるとともに，アナフィラキシー症状に対すである。アナフィラキシー様ショックの鑑別疾患る治療抵抗性が高く，重症化しやすいとの報告10) としては，迷走神経反射も考える必要がある。迷もあり留意が必要となる。アドレナリンが無効で走神経反射の場合，基本的にじんま疹などの皮膚ある場合，適応外使用ではあるが，グルカゴン投症状や血管性浮腫，気管支痙攣をきたすことはな与が有効であるとする報告11)もある。グルカゴンく，鑑別の一助になる。は短時間作用性であり，1mgを静注し，必要があアナフィラキシー様ショックが発現した場合にれば1mg/時で持続投与する。近年，施行する機会は，早急にアドレナリン（エピネフリン）の投与をの増えている冠動脈CTでは，β遮断薬を投与し 1062(120) て心拍数を落としてから冠動脈CTを撮影するこ運動の異常や左右差などが捉えやすくなる。ともあるため，特にこのような検査を実施してい気道確保としては用手的気道確保（下顎挙上法る施設では，グルカゴンをCT室に準備しておくや頤部挙上法）が基本となる。多くの場合，用手必要があるであろう。的気道確保により気道が確保できるが，アナフィアナフィラキシー様症状は，いったん初期の救ラキシー様反応では，喉頭浮腫など上気道閉塞症命に成功した例でも，数時間後に遅発性に症状が状がみられる場合があり，気管挿管のタイミング再燃し，命にかかわる事態になる場合もあるといを逃した場合，喉頭浮腫が進み挿管が困難となるわれている。症状の再燃は最初の反応から最長で事例もある。ただし，気管挿管には手技上の訓練 36時間後に発生することも報告されている。皮膚も必要であり，経験のないものが実施すべきでは症状だけの軽症例や寛解例でも4時間は経過観察ないと考える。現在では，気管挿管困難例で使用するべきであろう。されるラリンジアルマスクなどの器具もあるの不幸にして，心停止に至った場合にも積極的なで，気管挿管にこだわらず，ほかの器具を用いた容量負荷が必要とされる。ときには4Lを超えるよ気道確保の訓練も検討する必要があると思われうな大量の輸液をできるだけ早く投与する。アナる。また，喘鳴を伴う場合には，β刺激薬の吸入フィラキシー様反応を起こした患者は，しばしばや抗ヒスタミン薬の投与を考慮する必要がある。健康な心臓と心血管系をもつ場合もあり，血管拡張と血管内容量低下に対する急速な補正に反応す ◆薬剤および救急機材（備えておくべき薬剤，備る可能性があり，心停止であっても安易に蘇生をえておくべき機材）諦めてはいけない。処置・対応が迅速に行われるためにも，緊急カートなどに必要な薬剤を常備し，使用時の補填や ◆呼吸管理定期的な点検を行うことを忘れてはならない。準呼吸状態の異常が緊急の処置を要する状態であ備する薬剤の例を表4に示す。常備すべき薬剤やることは少なからずある。呼吸状態を観察する場機材は，その場で処置・対応を行う範囲などによ合は注意深い視診が重要であることはいうまでもって変わるので，応援医師などとの相談で決めてなく，胸郭に両手を軽くあてて観察すると，呼吸おくべきと考える。表4 一次対応のために検査室に備えておくべき薬剤と機材 12) ESURガイドラインから 1) 造影剤血管内投与のリスクマネジメントから薬剤アドレナリン抗ヒスタミン剤（H1拮抗薬，注射用）アトロピン β2作動薬（吸入薬）抗痙攣薬（ジアゼパム）補液（生理食塩液，リンゲル液）酸素緊急薬アドレナリン（エピペン成人用）輸液（生理食塩液，リンゲル液）準緊急薬硫酸アトロピン，フェニレフリン，エフェドリンほかの準備薬グルカゴン，ステロイド：メチルプレドニゾロン，プレドニゾロン，ヒスタミン遮断薬：ジフェンヒドラミン，ラニチジン，β 2作動薬：定量噴霧吸入器（インヘラー）機材血圧計一方弁付バックバブルマスク（アンビュバッグ）パルスオキシメーター血圧計，心電図，除細動器・AED，酸素・酸素吸入器，定量噴霧吸入器臨床画像 Vol.24, No.8, 2008 (121) 1063 ◆医薬品副作用被害救済制度13) 造影剤の血管外漏出による重篤な症状として医薬品副作用被害救済制度とは，医薬品の「適は，直接的な細胞毒性ではなく，いわいるコンパ正使用にもかかわらず」生じた副作用による疾病，ートメント症候群があげられる。コンパートメン障害などの医薬費，医療手当，障害年金などの副ト症候群は筋膜に囲まれた限られたスペースのな作用救済給付を行い，健康被害者の迅速な救済をかに造影剤が漏出し，筋膜内の内圧が急激に上昇図ることを目的とした公的制度で，独立行政法人した場合に，機械的圧迫により神経，血管，組織医薬品医療機器総合機構（医薬品機構）が行っていに影響を及ぼし，虚血性の変化や，ひどい場合にる。これには医師の診断書が必要となるが，請求は組織の壊死や機能障害をきたす（表5）。書などをもとに，健康被害が医薬品の副作用によ血管外漏出が起こった場合には，漏出部位，漏るものか，医薬品が正しく使用されたかどうか，出量を確認した後，患部四肢の挙上を行い，浮腫医学的，薬学的判断について，医薬品機構から厚の軽減を図る。症状を確認するとともに，冷罨法生労働大臣に判定の申し出を行い，厚生労働省の（患部を濡らさずに冷やすことが望ましく，冷水薬事・食品衛生審議会で審議され，厚生労働大臣を絞ったタオルをビニール袋に入れて腫脹部にあの判定結果をもとに，医薬品機構において，副作て冷やす）で炎症の軽減を図る。腫脹がある場合用救済給付の支給の可否が決定される。重篤な副や疼痛を訴える場合には，対症療法としてステロ作用発現で入院が必要となった患者や，不幸にしイドや消炎鎮痛剤を用いることがある15,16)。て亡くなられるようなことがあった場合には，必血管外漏出が起こった場合には，漏出部位と漏要に応じて相談者（救済の対象者やその家族）に対出量を把握することが重要である。症例の報告はしてこの制度があることを紹介することが望まし非常に限られるが，重篤な症状を呈した症例では，いと思われる。漏出量は100mLを超えるもので筋膜切開などの対処が行われた報告17)がある。ただし，手背静脈外での漏出例では60mLの漏出でコンパートメント 6 血管外漏出への対応症候群が発症した報告17)があり，漏出した部位に造影剤投与における血管外漏出の頻度はCTで 14) より漏出量の影響は相対的な関係にあると考えらは0.3〜0.9％との報告がある。血管外漏出は造れる。100mLを超えるような大量の漏出が起こっ影剤の副作用とは異なるものの，即座の判断と対た場合には，皮膚科または形成外科にコンサルテ処が求められる。化学療法剤の血管外漏出の場合ーションし，減張切開など処置の判断を仰ぐ必要には，皮下組織に対して直接的な細胞毒性を及ぼがある。し，潰瘍や壊死を引き起こすことが知られているが，造影剤の血管外漏出では，ほとんどの場合，保存的な治療で対処が可能である。 7 おわりにイオン性造影剤が血管内投与で使用されていたころは，造影剤による重篤な副作用発現の頻度が高く，ある種日常的に副作用に対する対処が行わ表5 5P コンパートメント症候群にみられる5P，6P症状 6P れていた。現在の造影剤は副作用発現の頻度が低 pain 疼痛 paralysis 麻痺 paraesthesia 異常感覚 pulselessness 無脈：脈が触れにくくなる pallor 蒼白：皮膚が蒼白になる対策を十分にとっておくことが，造影剤を使用す poikilothermy 冷感る場合には重要となる。施設としての救急対応体下し，比較的安全に使用できるが，それでもときとして重篤な副作用が発生する。（文献18より） 1064(122) まれにしか発生しないものの，処置・対応への制が不十分であればあるほど，放射線科医の救急処置の習得の重要性が高まる。また，造影剤による副作用が生じた場合に，その事実のカルテ記載を必ず行うことを忘れてはならない。この場合，起こった症状や造影剤の種類や投与量，投与方法などの詳細と処置の詳細を記入する必要がある。また，副作用の程度によって，禁忌薬登録あるいは慎重投与薬登録を行うことが非常に重要である。患者には，「患者保管型造影 19) を記載して渡すことによって，剤副作用カード」異なる医療施設において造影検査を受ける場合の手助けになり，より安全性が増す。このカードは放射線専門医会・医会のホームページをみれば，入手方法はすぐにわかるようになっているので，ぜひ，常備して役立てていただきたい。 ■文献１）造影剤血管内投与のリスクマネジメント（2006年3月） http://www.radiology.jp/uploads/photos/233.pdf 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