B．強皮症　187 6．新生児エリテマトーデス　neonatal lupus erythematosus 類義語：新生児ループス（症候群）（neonatal lupus syndrome）症状シェーグレン生下時〜生後 3 か月の間に， Sjögren 症候群に伴う環状紅斑様，あるいは SCLE 様の鱗屑を伴う環状皮疹を生じ（図 12.9），6 a b c d e f g h か月程度で軽度の色素沈着を残して消退する．ときに全身症状（肝機能異常，血球減少）を生じる．非可逆性の先天性心ブロックを 1 〜 2％の症例で伴い，細心の注意と対応が必要である．病因・治療 SLE や Sjögren 症候群に罹患した，あるいはときに無症状の母親から，経胎盤的に移行した母親由来自己抗体による受身型の自己免疫疾患．とくに皮膚症状は抗 SS-A 抗体と関連してい 12 る．遮光および対症療法が中心となるが，心ブロックにはペースメーカー導入が必要になることが多い． a b c d e f g h 図 12.9　新生児エリテマトーデス（neonatal lupus erythematosus）の環状紅斑 7．結節性皮膚ループスムチン症　nodular cutaneous lupus mucinosis 背部や上肢などにみられる丘疹や結節で，真皮内に多量のム a：0 歳男児左顔面．初め 5 mm～1 cm 大の紅斑として生じ，徐々に環状に拡大．中心部は消退傾向を示すが，辺縁部は著明な浮腫と隆起を認める．b：右頬部に生じた 2 つの環状紅斑．チンが沈着して生じる慢性型エリテマトーデスの一型である． SLE に伴うことが多い． 8．水疱型エリテマトーデス　bullous lupus erythematosus 顔面など上半身を中心に多形紅斑様の浮腫性紅斑が生じ，小しゅうぞくデューリング水疱が単発ないし集簇する（図 12.10）．臨床的に Duhring 疱疹状皮膚炎や後天性表皮水疱症（14 章参照）に類似することがある．Ⅶ型コラーゲンに対する自己抗体を認めることがある． B．強皮症　scleroderma 皮膚が浮腫→硬化→萎縮と変化していく疾患である．強皮症は，種々の内臓病変を合併する全身性強皮症（systemic sclerosis）と，他臓器に病変をきたさない限局性強皮症（localized scleroderma）に大別される．図 12.10　水疱型エリテマトーデス（bullous lupus erythematosus） SLE 患者に生じた症例．水疱は LE の紅斑上だけでなく，健常皮膚上にも生じる． i 188　12 章　膠原病および類縁疾患 1．全身性強皮症　systemic sclerosis；SSc 同義語：進行性全身性強皮症（progressive systemic sclerosis； PSS） ● 四肢末端より生じる皮膚硬化と Raynaud 現象． ● 舌小帯の短縮，仮面様顔貌に加え，食道狭窄，強皮症腎，肺線維症など，全身臓器や血管の硬化を伴う． ● 検査では抗 Scl-70 抗体陽性，抗セントロメア抗体陽性． ● 治療は血管拡張薬やステロイドなど．分類ルロイ本症はいくつかの分類法や亜系が存在するが，現在は LeRoy メッガー & Medsger の分類が主に用いられる（表 12.5）．すなわち，皮 12 a b c d e f g 膚硬化が肘関節より近位にも出現し，進行が急速で各種内臓病 p h i j k l m n o 変を生じやすいびまん皮膚硬化型（diffuse cutaneous SSc；dcSSc）と，皮膚硬化が肘関節より遠位にとどまり内臓病変が比較的軽度な限局皮膚硬化型（limited cutaneous SSc； lcSSc）の 2 病型である．それぞれの病型の臨床症状の相違点を表 12.6 に示す．症状 30 〜 50 歳代に好発し，男女比は 1：3 〜 4 と女性に多い． Raynaud 現象および関節痛で初発し，冬季に増悪することを繰 a b c d e f g h り返しながら次第に末端（指趾や顔面）から近位へ硬化してい p j l m n o k i く．部位により特徴的な皮膚病変がみられるが，基本的に数年〜数十年をかけて浮腫期→硬化期→萎縮期の順に進行する． ①指趾 Raynaud 現象をほぼ全例で認める．初期では浮腫性腫脹が認められ，押しても陥凹しない〔ソーセージ指（sausage-like finger）〕．進行すると硬化して皮膚をつまむことができなくなり，表 12.5　全身性強皮症の主な病型分類 b c d e f g h i 図 12.11①　全身性強皮症（systemic sclerosis） a：強い硬化をきたし，手指の運動障害を認める．b：皮膚が硬化し，手指の伸展障害を認めている（prayer sign）．c：示指先端は血流障害のために壊死して脱落している．他の指も先端部が一部壊死して短くなっている． j k l m n o p B．強皮症　189 表 12.6　全身性強皮症の臨床症状 a b c d e f g h さらに伸展障害をきたして特徴的な姿勢となる（prayer sign）．指趾尖端は先細り（マドンナの指），循環不全により激痛を伴う小潰瘍が形成され，治癒後には陥凹した瘢痕を残す〔虫食い状瘢痕（digital pitting scar），図 12.11〕．このような症状は，一般に手指から上肢へと近位方向に拡大する．爪甲では爪上皮の延長（2 mm 以上）と毛細血管拡張がみられる．そのほかに， a 毛細血管拡張や色素沈着，色素脱失，石灰沈着などをきたす． 12 b c d e f g h i c d e f g h i j ②顔面（図 12.11 ②）仮面様顔貌：浮腫性硬化のため顔面の皺が消失する．鼻が小さく尖ってくる．開口障害のため口が小さくみえ〔小口症（microstomia）〕，その周囲に放射状の皺を形成する．本症に特徴的である．舌萎縮（microglossia），舌小帯萎縮：これにより舌が出しにくくなる． ③その他他臓器においても，線維化や血管の内膜肥厚による症状が出現する．関節炎（手指関節の腫脹や腱摩擦音）や食道蠕動運動低下，逆流性食道炎，肺線維症，肺高血圧症，心症状（心筋虚 a b 血や心筋炎），腎症状〔強皮症腎クリーゼ（scleroderma renal crisis）〕などがある．図 12.11②　全身性強皮症（systemic sclerosis） a：仮面様顔貌．b：舌萎縮．c：第 1，第 2 足趾先端の潰瘍・壊疸病因本症の本態は，膠原線維の合成促進による硬化である．原因は不明であるが，①免疫学的機序（TGF-b や PDGF など線維細胞増殖因子の亢進），②遺伝的要因（上記サイトカインの遺伝子多型など），③マイクロキメリズム（妊娠を経験した女性や輸血経験者などで，体内にわずかに存在する非自己細胞が発症に関与する），④環境因子などが考えられている．病理所見初期には真皮中層から下層にかけて膠原線維の増加や軽度の CREST 症候群（CREST syndrome） 190　12 章　膠原病および類縁疾患膨化，浮腫やリンパ球浸潤がみられる．硬化が進むと，表皮萎縮と付属器の減少や消失がみられ，膠原線維の均質化（表皮に平行に走る），ムチン沈着が観察される．SSc 単独では，皮膚組織の免疫染色直接法では通常陰性である．検査所見びまん皮膚硬化型の 40％，限局皮膚硬化型の 15％で抗トポイソメラーゼⅠ抗体（抗 Scl-70 抗体）を認め，SSc に特異的である．抗セントロメア抗体（抗 CENP-B 抗体）はびまん皮膚硬化型の 3％未満，限局皮膚硬化型では 30 〜 60％でみられ，限局皮膚硬化型のマーカーとなりうる．これは抗核抗体検査で唯一，離散斑紋型（discrete speckled type）を呈する．そのほか， a b c d e f g 抗 RNA ポリメラーゼ抗体（男性の重症型で出やすい）などが h i j 検出されうる． k l m n o p 診断・鑑別診断 12 診断基準を表 12.7 に示す．前腕伸側からの皮膚生検で硬化の有無や程度を判断する．皮膚の重症度判定は modified Rodnan total skin thickness score（TSS）が頻用される．本症の浮腫期においては，混合性結合組織病との鑑別に注意を要する．また類縁疾患として，以下にあげたような強皮症に類似する皮膚 a b c d e f g h 病変を呈する疾患が存在する． j i k l m n o p ・ヒトアジュバント病（human adjuvant disease）：豊胸術などで従来用いられていたシリコンやパラフィンが免疫反応を起こし，強皮症など膠原病に類似した症状をきたす．・好酸球性筋膜炎：後述 p.192．・慢性 GVHD：10 章 p.150 参照．・化学物質による強皮症様変化：トルエンや塩化ビニルなどの化学物質やブレオマイシンによって強皮症様変化をきたしうる． b c d e f g h i j k 治療・予後 l m n o p 皮膚硬化の早期病変に対してはステロイドの中等量内服が行われるが，強皮症腎クリーゼの誘発に注意する．Raynaud 現象や皮膚潰瘍にはプロスタグランジン製剤などを投与する．四肢の保温や禁煙も大切である．重症例では免疫抑制薬や造血幹細胞移植などを行うことがある．本症の予後は強皮症腎クリーゼ，肺病変，心病変によることが多い． c d e f g h i j 図 12.12　限局性強皮症（localized scleroderma）：モルフェア（morphea） a：右前腕伸側に生じた直径 10 cm 大の硬化性局面．中心部は象牙色で光沢を有する．周囲にはライラック輪があり淡い紅斑を認める．b，c：前胸部．d：線状強皮症（小児の口唇）． k l m n o PSS から SSc へ呼称の変更 p B．強皮症　191 2．限局性強皮症　localized scleroderma 表 12.7　全身性強皮症の診断基準大基準近位皮膚硬化（指先あるいは足趾より近位に及ぶ皮膚硬化）定義・病因皮膚に限局して硬化をきたすものの総称であり．内臓病変を伴わない．原因不明であるが，外傷が誘因となる症例もある．ボレリア感染が関与するという報告もある．症状・分類外観および経過から，大きく 3 病型に分類する．小基準 1．手指あるいは足趾に限局する皮膚硬化 2．手指尖端の陥凹性瘢痕，あるいは手指の萎縮 3．両側性肺基底部の線維症大基準，あるいは小基準 2 項目以上を満たせば全身性強皮症と診断（限局性強皮症と pseudosclerodermatous disorder を除外する）（アメリカリウマチ学会） ① モルフェア〔morphea：斑状強皮症（scleroderma en plaques）〕中年の体幹に好発する類円形の硬化病変で，中心部は象牙色で光沢を有する（図 12.12）．初期にはライラック輪（lilac ring）と呼ばれる紫紅色の紅暈に取り囲まれる．大きさは数 mm 〜 30 cm 前後までさまざまである．皮下脂肪組織を中心と 12 する深在性（morphea profunda），水疱を伴う水疱性（bullous morphea）などの亜型がある． ②多発性モルフェア（generalized morphea）中年の体幹にモルフェアが出現し，次第に拡大，多発，融合する．関節痛やまれに Raynaud 現象を生じる． ③線状強皮症〔linear scleroderma：帯状強皮症（scleroderma en bandes）〕小児に好発する．モルフェアに類似した硬化病変が通常は片側に，線状ないし帯状に生じる．ライラック輪はほとんどみらけんそうじょうれない．前頭部に生じたものは剣創状強皮症（scleroderma en coup de sabre）と呼ばれ，頭皮部に及んで脱毛を生じ（図 12.13），ときに顔面片側萎縮症（facial hemiatrophy）を伴う．病理所見・検査所見全身性強皮症の病理所見に類似する．一般に全身性強皮症でみられるような免疫異常は認めないが，多発性モルフェアではリウマトイド因子や抗核抗体が陽性となることがある．治療初期病変や硬化局面にはステロイド局注および外用を行う．重症例はステロイド内服を行うこともある．一定期間観察し拡大傾向がなければ外科手術も考慮する．図 12.13　剣創状強皮症（scleroderma en coup de sabre）あたかもサーベルで頭を切られたような分布で脱毛局面，皮膚の硬化をみる．一部皮下の骨にも萎縮を伴う． 192　12 章　膠原病および類縁疾患 3．好酸球性筋膜炎　eosinophilic fasciitis シャルマン同義語：Shulman 症候群（Shulman syndrome），びまん性筋膜炎（diffuse fasciitis）壮年男性に好発する．過度の運動などを契機として四肢遠位に対称性に皮膚硬化を生じる（図 12.14）．臨床的に全身性強皮症に類似するが，①手足は侵されない，②末梢血および皮膚生検組織で好酸球増多をみる，③表在静脈に一致して線状に陥凹が目立つ（groove sign）点で鑑別されることが多い．中等量図 12.14　好酸球性筋膜炎（eosinophilic fasciitis）両下腿が硬化し，光沢を伴っている．足背や足趾に硬化はみられない．のステロイド内服が行われる． C．その他の膠原病　other collagen diseases 12 1．皮膚筋炎　dermatomyositis；DM ● ヘリオトロープ疹，ゴットロン徴候，多形皮膚萎縮（poikiloderma），びまん性浮腫性紅斑，爪囲の毛細血管拡張などの特徴的な皮疹． ● 近位筋から筋力低下が始まり，筋障害を反映して CPK 高値，アルドラーゼ高値，尿中クレアチン高値． ● 内臓悪性腫瘍を高率に合併． ● 間質性肺炎の急性増悪に注意． ● 治療はステロイド．疫学日本での患者数は約 3,000 人，30 〜 60 歳代および小児期に多く，男女比は 1：2 で女性に多い．皮膚病変を認めないものは多発性筋炎（polymyositis；PM）という．症状皮膚症状：顔面とくに眼瞼，眼窩周囲の浮腫性紫紅色斑〔ヘリオトロープ疹（heliotrope rash），約 30％で観察される〕および，両指関節背面の落屑を伴う扁平隆起性丘疹〔ゴットロン徴候図 12.15①　皮膚筋炎（dermatomyositis）体幹前面に生じた瘙痒を伴うびまん性浮腫性紅斑．左胸部は掻破により線状紅斑（flagellate erythema，矢印）を呈している．（Gottron’ s sign）〕は診断的価値が大きい（図 12.15）．頬部や頭部では脂漏性皮膚炎様の紅斑が出現し，小児ではしばしば頬部そう紅斑となる（図 12.16）．また，頸部から上胸部〜上背部に瘙