特　集座位、ビーチチェア体位手術の問題点産業医科大学麻酔科波部和俊川﨑貴士佐多竹良 PROFILE ──────────────────────────────── ─ 波部和俊産業医科大学麻酔科助教 Kazutoshi Habe 2006年 4 月：福岡市民病院初期臨床研修医 2008年 4 月：産業医科大学麻酔科専門修練医 2010年 4 月：九州労災病院麻酔科 2011年 1 月：九州厚生年金病院麻酔科 2012年 1 月：産業医科大学麻酔科専門修練医同年 4 月：産業医科大学麻酔科助教趣味：サッカー観戦（名古屋グランパス）、旅行 ───────────── 1. はじめに後頭蓋窩開頭手術や乳房再建術は座位で行われることがあり、前者では頭蓋内圧を下げて鬱血を防ぎ、出血量を減少させて視野を確保すること、後者では乳房の左右差を確認することが目的である。座位による脳外科手術は1970年代に全盛であったが、空気塞栓1）などの重大な合併症を起こし得るため、現在は減少傾向にある。一方、近年、肩関節鏡手術は良好な術後成績が報告2）され、標準的な手術法として位置づけられるようになってきた 3）。この手術は、これまで側臥位で行われていたが、現在は約60° の座位であるビーチチェア体位（Fig.1）で行われることが多い。本体位では、上肢を自由に動かせるため、肩関節の動態評価や視野確保の面で有利であり、牽引器具が不要でオープン法への移行も容易であるなど、整形外科医にとっては利点が多い。また、肥満患者に対する腹腔鏡手術を同体位で行う施設もある4）。座位やビーチチェア体位では、気道系のトラブル、静脈還流量の減少による低血圧、空気塞栓など様々な合併症が起こり得る5）。今回は、肩関節鏡手術が行われるビーチチェア体位を中心に、体位の取り方、気道・呼吸管理と循環管理、およびその他の問題点について述べる。 Fig.1. 当院での肩関節鏡手術（右肩）におけるビーチチェア体位 9 A net Vol.17 No.1 2013 ───────────── 2. ビーチチェア体位の取り方と注意点 6）ビーチチェア体位は、専用の手術台を用い、上半身を約60° 挙上させる。①頭部は専用のヘッドバンドで前額と下顎で固定する。眼球やその周囲の圧迫がないこと、頚部の過度の屈曲・伸展や圧迫がないこと、気管チューブや胃管に支障がないことを確認する。②上肢の牽引などの手術操作により体幹と頭頚部の位置関係にずれが生じないように必要に応じて腹部周囲をしっかりと固定する。③健側の上肢は肘関節を約90° 屈曲させ、腕神経叢の過度の伸展が起こらないように固定する。④下肢は屈曲させた方が身体の安定性が高く、膝関節を約30° 屈曲させ、クッションを挿入する。殿部にも過度の体圧がかからないようにして、神経麻痺の予防に努める。体幹にずれが生じると、頚部の屈曲や伸展により、ヘッドバンドのずれが生じ、頚部や眼球を圧迫する危険性がある。 ───────────── 3. 気道・呼吸管理座位に伴う呼吸機能への影響として、仰臥位と比べ、横隔膜や胸郭の可動性が制限されにくいため、気道内圧は低く、機能的残気量は増加する7）。一方で、仰臥位から座位に体位変換を行うと、心拍出量の減少に伴い動脈血酸素分圧は低下する8）とされる。ビーチチェア体位に伴う気道系トラブルとして、体位変換に伴う気管チューブのずれによる換気不良3）、披裂軟骨脱臼や反回神経麻痺9）、肩関節鏡の潅流液による頚部浮腫や気道狭窄10）などが報告されている。 3−1. 気管チューブのずれによる影響ビーチチェア体位での肩関節鏡手術では、腕の牽引などの手術操作により固定された頭部と体幹の位置関係がずれ、頚部が前後および左右に屈曲しうる。頚部屈曲に伴う気管チューブのカフ圧の上昇は報告9,11）されており（Table 1）、カフ圧の上昇は術後の咽頭痛や嗄声、反回神経麻痺の発生に関与する12～15）。頚部が屈曲すると気管チューブは深くなり、片肺換気となる3）。頚部が伸展すると気管チューブが浅くなり、カフもしくは気管チューブ自体が披裂軟骨を圧迫し、脱臼させる可能性がある9）。口腔周囲の気管チューブの固定のゆるみは気管チューブのずれに影響する。また、頭頚部の固定器具がずれ、頚部を圧迫すると、カフ圧の上昇や直接的な反回神経の圧迫を引き起こす。体位変換時だけでなく、手術中も頭頚部の観察、カフ圧の測定を行うべきである（Fig.2）。術操作による頚部屈曲 Table 1. 頚部屈曲に伴う気管チューブのカフ圧の変化 n カフ圧（cmH2O） P 正中位 16 20 − 前屈 16 25.9±4.87 0.0002 右側屈 16 23.3±5.07 0.0216 左側屈 16 22.0±3.12 0.0215 前屈かつ右側屈 14 26.4±4.40 <0.0001 前屈かつ左側屈 14 26.3±3.71 0.0001 固定器具による頚部圧迫頚部位置気管チューブ固定のゆるみ（文献9より引用改変） Fig.2. 肩関節鏡手術（右肩）後の様子 10 特　集 3−2. 肩関節鏡手術での気道狭窄肩関節鏡手術では関節内潅流液を使用するため、肩関節周囲の浮腫が生じる。稀にこの浮腫が頚部まで進展し、気道狭窄を起すことがある10,16～18）。肩関節外の浮腫は、ポート挿入部や肩峰下滑液包周囲から軟部組織への潅流液の拡散に起因する18）と考えられている。肩関節鏡手術は側臥位でも行われることがあるが、側臥位と比較すると重力の関係からビーチチェア体位では潅流液の頚部への進展は起こりにくい。また、欧米諸国では肩関節鏡手術は斜角筋間ブロックと鎮静により行われることが多く、患者からの頚部の不快感や呼吸困難感の訴えにより気道狭窄に気付きやすい。しかし、本邦では同手術は一般的に全身麻酔下で行われるため、頚部の腫脹の発見が遅れやすく、注意が必要である。 ───────────── 4. 循環管理本体位では、低血圧や空気塞栓が大きな問題となる。座位による脳外科手術が全盛であったころは空気塞栓が注目されたが、ビーチチェア体位による肩関節鏡手術が盛んに行われている現在では、頭高位による脳血流の低下が問題視されている。 4−1. 低血圧座位やビーチチェア体位では、心臓の位置が高く、重力の影響で下肢に血液がプールするために静脈還流量が減少することが原因となり、血圧が低下しやすい1）。 Marshall19）らは、覚醒時に仰臥位から座位に体位変換を行うと交感神経が緊張するため、心拍数は12％増加、収縮期血圧は11％増加、肺動脈楔入圧は22％減少、末梢血管抵抗は12％増加、体表面積当たりの一回拍出量は11％減少すると報告している。しかし、全身麻酔下では圧受容体反射は抑制され、末梢血管抵抗と心拍出量が著明に低下するため、動脈圧は減少する。Moermanら20）は、ビーチチェア体位による肩関節鏡手術において、体位変換に伴い80％の患者で脳局所酸素飽和度（rSO2）が20％以上低下し、rSO2 の低下は平均血圧（MAP）の低下と呼気終末二酸化炭素分圧（EtCO2）の低下と正の相関を示すと報告している。体位や手術操作に伴う頚部屈曲などによる主要血管の閉塞が生じる可能性も指摘している。遷延する低血圧は重篤な脳虚血や脊髄虚血を起こしうるため21）、ゆっくりと時間をかけた体位変換、輸液負荷や昇圧剤の使用、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫装置の着用により、 MAPを60mmHg以上で管理すべきであり22）、高血圧や脳梗塞などの既往を有する患者ではさらなる注意が必要となる。また、rSO2 の維持のためには、MAPを術前の 20％以内に、EtCO2 を30～34mmHgに保つことが有用である19）。 4−2. 空気塞栓座位における脳外科手術では静脈空気塞栓症や奇異性脳塞栓症が重大な合併症である1）。静脈空気塞栓症は軽微なものを含めると高頻度で認められる。心疾患を持たない成人でも、卵円孔は10～20％開存しており、陽圧換気で右房圧が上昇した際に、右−左シャントが発生し、奇異性脳塞栓症を引き起こすため、注意が必要である23）。ビーチチェア体位での肩関節鏡手術でも手術部位が右房より高いため、虚脱した静脈が損傷されることにより空気塞栓を生じ得るが、通常では関節内潅流液を使用しており、その発生は非常に稀である3）。 ───────────── 5. その他の問題点腕神経叢の過度の伸展、舌下神経麻痺24）などの報告がある。前額部の固定がずれ、眼球を圧迫したり、眼裂を開大したりすることによる角膜損傷が起こり得る。殿部や下肢の圧迫は坐骨神経や腓骨神経麻痺の原因となるため、外科医や看護師と協力し、体位を取る必要がある。 11 A net Vol.17 No.1 2013 ───────────── 6. おわりに座位やビーチチェア体位では、気道・呼吸および循環管理に大きな影響を及ぼし得る。外科医や看護師と協力することで、安全な管理を行う必要がある。 ───────────── 引用文献 1 ）Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ：The sitting position in neurosurgery： a critical appraisal. Br J Anaesth 82：117−128, 1999. 2 ）Sugaya H, Maeda K, Matuki K, et al.：Functional and structural outcome after arthroscopic full-thickness rotator cuff repair；single-row versus dual-row fixation. Arthroscopy 21：1307−1316, 2005. 3 ）中根康博，菅谷啓之，前田和彦，他：ビーチチェアポジションによる肩関節鏡視下手術の安全性．整形外科 58：1433−1437, 2007. 4 ）Valenza F, Vagginelli F, Tiby A, et al.：Effects of the beach chair position, positive end-expiratory pressure, and pneumoperitoneum on respiratory function in morbidly obese patients during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 107：725−732, 2007. 5 ）土田英昭，日高康治 : 肩関節鏡手術時のbeach chair position. 日本医事新報 4195：126−127, 2004. 6 ）山中進悟，橋本久子，永原直子：整形外科手術の体位. オペナーシング 21： 58−63, 2006. 7 ）Lumb AB, Nunn JF：Respiratory function and ribcage contribution to ventilation in body positions commonly used during anesthesia. Anesth Analg 73： 422−426, 1991. 8 ）Dalrymple DG, MacGowan SW, MacLeod GF：Cardiorespiratory effects of the sitting position in neurosurgery. Br J Anaesth 51, 1079−1082, 1979. 9 ）波部和俊，川﨑貴士，堀下貴文，他：ビーチチェア体位における気道系の問題点：披裂軟骨脱臼を生じた症例と頚部屈曲に伴う気管チューブカフ圧の変化．麻酔 60：682−685, 2011. 10）Orebaugh SL：Life-threatening airway edema resulting from prolonged shoulder arthroscopy. Anesthesiology 99：1456−1458, 2003. 11）井上聡己，高内裕司，畔政和，他：頭頚部位置が挿管チューブカフに与える影響．麻酔 47：1069−1072, 1998. 12）鈴木直美，小尾口邦彦，溝部俊樹，他：術後嗄声・咽頭痛症状へのカフ圧の影響 ―カフ圧安全域内における低圧群と高圧群の比較―．麻酔 48：1091− 1095, 1999. 13）肥川義雄，前田正博，田中直文，他：反回神経麻痺の原因と対策．臨床麻酔 16：1129−1132, 1992. 14）Combes X, Schauvliege F, Peyrouset O, et al.：Intracuff pressure and tracheal morbidity. Anesthesiology 95：1120−1124, 2001. 15）Berjano P, González BG, Olmedo JF, et al.：Complications in arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 14：785−788, 1998. 16）Borgeat A, Bird P, Ekatodramis G, et al.：Tracheal compression caused by periarticular fluid accumulation：a rare complication of shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg 9：443−445, 2000. 17）Hynson JM, Tung A, Guevara JE, et al.：Complete airway obstruction during arthroscopic shoulder surgery. Anesth Analg 76：875−878, 1993. 18）Matthews LS, Fadale PD：Subacromial anatomy for the arthroscopist. Arthroscopy 5：36−40, 1989. 12 特　集 19）Marshall WK, Bedford RF, Miller ED：Cardiovascular responses in the seated position – impact of four anesthetic techniques. Anesth Analg 62：648−653, 1983. 20）Moerman AT, De Hert SG, Jacobs TF, et al.：Cerebral oxygen desaturation during beach chair position. Eur J Anaesth 29：82−87, 2012. 21）Papadonikolakis A, Wiesler ER, Olympio MA, et al.：Avoiding catastrophic complications of stroke and death related to shoulder surgery in the sitting position. Arthroscopy 24：481−482, 2008. 22）Tange K, Kinoshita H, Minonishi T, et al.：Cerebral oxygenation in the beach chair position before and during general anesthesia. Minerva Anestesiol 76： 485−490, 2010. 23）矢嶋茂裕：卵円孔開存の所見と意義. 心エコー 2：144−147, 2001. 24）Rhee YG, Cho NS：Isolated unilateral hypoglossal nerve palsy after shoulder surgery in beach-chair position. J Shoulder Elbow Surg 17：e28−e30, 2008. 13