医療機器安全管理責任者使用前点検記録表 da vinci Si サージョンコンソール1 設置場所手術室日２０　年月~ 雲母　公貴製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者：江口　洋幸メーカー： intuitive surgical 手術室関連医療機器クラス分類：月 davinci 医療機器安全管理責任者：院内医療機器分類： I D: 機器番号医療機器安全管理担当者外装、電源コードに汚れ、破損はないか？非常用コンセントに確実に接続されているか？ファイバーケーブルの汚れ、破損はないか？装置接続後、青ランプが点灯するか？特保・高度管理医療機器型式： SS3000 製品番号：３１4627 ステレオビューアを覗電源投入時、マスターサイドポット（左）(エルフットスイッチパネルに備考き込み、3D画像のフコントローラは正常にゴノミクスコントロール) 汚れ、破損はないルスクリーンモードは動作するか？は正常に動作するか？正常か？か？各種スイッチは正常に動作するか？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。サイン函館五稜郭病院　臨床工学科医療機器安全管理責任者使用前点検記録表 da vinci Si サージョンコンソール2 設置場所手術室日２０　年月~ 雲母　公貴製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者：江口　洋幸メーカー： intuitive surgical 手術室関連医療機器クラス分類：月 davinci 医療機器安全管理責任者：院内医療機器分類： I D: 機器番号医療機器安全管理担当者外装、電源コードに汚れ、破損はないか？非常用コンセントに確実に接続されているか？ファイバーケーブルの汚れ、破損はないか？装置接続後、青ランプが点灯するか？特保・高度管理医療機器型式： SS3000 製品番号： 314628 ステレオビューアを覗電源投入時、マスターサイドポット（左）(エルフットスイッチパネルに備考き込み、3D画像のフコントローラは正常にゴノミクスコントロール) 汚れ、破損はないルスクリーンモードは動作するか？は正常に動作するか？正常か？か？各種スイッチは正常に動作するか？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。サイン函館五稜郭病院　臨床工学科医療機器安全管理責任者使用前点検記録表機器番号 da vinci Si ペイシェントカート設置場所手術室 davinci 雲母　公貴製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者：江口　洋幸メーカー： intuitive surgical 手術室関連医療機器クラス分類：月日月~ 医療機器安全管理責任者：院内医療機器分類： I D: ２０　年医療機器安全管理担当者外装、電源コードに汚れ、破損はないか？非常用コンセントに確実に接続されているか？ファイバーケーブルの汚れ、破損はないか？装置接続後、青ランプが点灯するか？特保・高度管理医療機器ペイシェンカートのクラッチボタンを押した時アームの動作は正常か？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。ファイバーケーブル接続後電源を入れた時ペーシェントカートのホーミングは問題なく正常LEDは点灯するか？型式： PS3000 製品番号： 314979 カートドライブのバッテシフトスイッチの切り替備考リ残量インジケータのえはスムーズに動作表示はフル充電にするか？なっているか？？サイン函館五稜郭病院　臨床工学科医療機器安全管理責任者使用前点検記録表機器番号 da vinci Si　ビジョンカート設置場所手術室 davinci 雲母　公貴製品名： da vinci Si 医療機器安全管理担当者：江口　洋幸メーカー： intuitive surgical 手術室関連医療機器クラス分類：月日月~ 医療機器安全管理責任者：院内医療機器分類： I D: ２０　年医療機器安全管理担当者外装、電源コードに汚れ、破損はないか？非常用コンセントに確実に接続されているか？ファイバーケーブルの汚れ、破損はないか？装置接続後、青ランプが点灯するか？特保・高度管理医療機器背面のDVD及び各配線は確実に接続されているか？ネットワークは確実に接続されているか？ ※記載終了後は臨床工学科まで提出してください。型式： VS3000 製品番号： 314927 起動後、3Dカメラヘッタッチスクリーンモニド、光源は正常に作動ターは正常に動作ししているか？光源のているか？使用時間は大丈夫か？気腹装置の汚れはな備考いか、ボンベの残量は大丈夫か？DVDは確実に接続されているか？サイン函館五稜郭病院　臨床工学科