外来化学療法のマネジメント外来点滴センターを中心とした体制の実際取材協力 ● 玉橋容子氏聖路加国際病院2階外来ナースマネジャー近年、化学療法を受けるがん患者数は増加の一途をたどり、入院から外来への治療のシフト、2002年の「外来化学療法加算」の導入にともなって、各施設で外来化学療法の実施体制整備が加速化されている状況にある。聖路加国際病院では、1970年代後半から外科外来で乳癌の化学療法を開始、1999年には同院の外来点滴治療を集中化した「外来点滴センター」へと治療の場を移し、加算適応に先駆けて外来化学療法と患者ケアの体制を整えてきた。同センターの設立と外来化学療法における多職種多部門のかかわり、現状の問題点と今後の展望について玉橋氏に伺った。がん医療マネジメント研究会外来化学療法のマネジメント外来点滴センターを中心とした体制の実際玉橋容子氏聖路加国際病院2階外来ナースマネジャー点滴の件数増加と長時間化で外来処置室が不足更衣室（既存）ユニットバス診察（既存）受付（新設）待合カウンター聖路加国際病院では、「来院する患者数消火栓に対して病床数が足りない状況にあり、調剤室カウンター点滴センター入院加療ではなく外来での治療を行う必要性に早くから迫られていた」（玉橋氏）車椅子トイレ 1 2 3 4 5 6 リクライニングチェアなど 7 院内搬送機（既存）ため、各診療科の外来で短時間の点滴治 8 9 10 11 12 療を行っていた。しかし、外来患者数の増加とともに点滴件数が増え、外来処置【図１聖路加国際病院外来点滴センター（1999年）】室が不足した。さらに、1990年代中頃にほぼ全ての外来の廊下に点滴患者があふて国内でも最大の規模であった検査室のは、循環器ではほぼ一日がかりのドレナれ出してしまっていました」と玉橋氏は縮小が決まった。「他の診療科や部門も跡ージによる治療が登場するなど、点滴が当時を振り返る。地を利用したいわけですから、なかなか院内調査によって一日最大約120件（化一筋縄ではいきません。しかし、院内のがん患者の化学療法については、米国で学療法は約30件）の点滴を実施していた廊下にまるで林のように点滴スタン外来投与が行われていたこと、および入院ことが明らかになり、外来患者数がさらドが立ち並ぶような状況では、安全で快加療を行いにくい同院の事情を鑑み、1979 に増加する懸念もあったことから、院内適な点滴治療ができているとはとても言年から外来で開始した。はじめは乳癌術の外来点滴業務を集中化したセンター設えませんでした」。後の患者に対する標準的な短時間の点滴立に対するニーズが高まっていった。長時間化した。そこで、点滴センター開設の目的を① 治療、その後は他の癌腫にも対象が広が外来患者の注射・点滴のスペースを確保って治療件数が増え、さらに長時間の点滴する、②点滴治療を受ける患者の快適なを要する抗癌剤も徐々に登場してきた。院内全体の点滴件数の増加と長時間化によって、「患者が朝に弁当を持って来院外来患者の点滴治療を集中化した点滴センターの開設環境を整える、③各科外来の注射・点滴治療と自己血採血の処置を１か所に集中させて業務の効率化を図る、④医療者が外来点滴治療のためのスペースを探し注射・点滴に専念し、患者に十分なケア外来がデイ・ケアの場になりつつあり、ていた折、院内検査の一部外注化によっを提供できる、と掲げ、院内での調整のし、夕方までの一日を院内で過ごすなど、 ─1─ 末、1999年６月、全科依頼型の外来点滴いては、治療内容の９割を占める外科・事業部）スタッフ、リエゾン看護師、ケセンターが開設された。内科との兼任看護師が標準治療をよく理ースによってはPCU（疼痛緩和ケア）看センター内には、点滴用ベッド12床、解し、投薬を指示する医師との情報共有護師が一堂に会してディスカッションをリクライニングチェア４台、袖付き椅子もできていたことから、「治療の実施場所行う。ここが病棟と外来の連携の場とな８脚を設置した【図１】。設備費節減のたが点滴センターに移動しただけ」であっり、外来治療を開始するにあたって患者め、「ベッドは医師の２段ベッドを１段にたという。センター開設にあたっては、に必要な支援があれば、他部門への依頼して並べたり、当直室のものを使ったり新規施設として院内システムへ組み込むができる。患者には入院中に化学療法のしました。また、デイ・ケアでの快適環際のこまかな取り決めなど治療以外の点オリエンテーションを行い、説明を実施境作りや抗癌剤の安全投与などについてで苦労もあったという。した病棟看護師は点滴センターでの初回研究目的で購入した備品を活用し、設備指導を行う外来看護師に患者の状況を報の約８割は院内各所から既存のものを調告することになっている。外来治療にお達してきました」という。スタッフは、センター長を兼務する血液内科医１名、看護師１名、薬剤師１名がん患者のケアでは術後のカンファレンスで病棟と外来をつなぐいては、院内の多職種多部門による支援体制が構築されている【図２】。を専任、内科・外科からの看護師数名を同院では、入院患者や術後のがん患者兼任とし、１日の患者数に応じて看護師の治療に関して多職種によるカンファレ５〜７名で勤務する体制をとった。ンスを行っている。カンファレンスでは、外来化学療法を支える多職種のかかわり依頼型センターのため、他部門との調医師、病棟看護師、外来看護師、薬剤師、外来通院が始まると、患者は所定の検整やルール作りも行った。化学療法につソーシャルワーカーなどSSD（医療社会査を受け、診療科医師の診察を経て点滴センターで治療を受ける。医師は当日の患者の状態にもとづいて、投薬内容の決病院の理念患者の権利院長救急チームスタットコール体制（救命）外来がん専門医がん看護師事務皮膚科チーム血管外漏出管理点滴センター治験スタッフ薬剤師化学療法看護師ハートセンターチーム心疾患管理放射線医がん診断医治療医放射線看護師がん患者家族病棟乳癌専門医病棟看護師緩和ケアペインコントロールナースリソース部門精神科医・疼痛管理ナースリエゾンナース他定や指示の変更を行う。倫理委員治療・研究管理外来での初回指導は主に点滴センターの看護師が行い、医師の指示にもとづい形成外科医看護師安全管理委員リスク管理て点滴治療を実施する。外科・内科から点滴センターへ来ている兼任看護師は麻酔科医手術室看護師病理医感染委員感染管理「診療科から器材を持って患者とともに点滴センターへ移動し、投薬を実施する」こともある。実施化学療法は乳癌が約7割コメディカルスタッフ社会資源指導医事課スタッフを占め、外来治療の実績も長いが、抗癌剤の取り扱いには細心の注意を要するため、投与を行う看護師は院内の静脈注射【図２院内がんチーム支援体制】研修プログラムを終了して認定を受けた ─2─ NEWSLETTER 者のみとなっている。看護師は、旅行や家族との行事の日程 No.4 献している。また、精神的なや、治療費の問題など患者の訴えを聴き、悩みを抱える患者治療効果に影響のない範囲で投与日の変にはリエゾンナー更を医師と相談する窓口にもなっている。ス、費用や転院のまた、「患者は治療に対する自分の意思を問題に関しては専門家である医師に相談したい半面、医 SSDへの紹介が行師への相談は最後にしたいという気持ちわれるなど、患者もあり、点滴センターの看護師によく話個別のニーズに多を聴いてもらうことで気持ちや考えを事くの職種が対応し前に整理することも多い」という。そのている。ため、看護師は意思決定のコーディネーターの役割も担う。化学療法ではリスクの高い薬剤を扱う【図３患者説明用資料】患者の日常生活に関しては、脱毛時のル・システムも整備されている。かつら、乳癌患者のブラジャー、化粧に外来治療によって患者の社会生活の維ついてなど、切実であるが看護師にとっ持が可能になった一方で、医療者が傍らため、薬剤師の関与も非常に重要である。ては提供メーカーとの板ばさみになってしにいない時間も長くなった。そのため、投薬前の看護師とのダブルチェックはもまうこともある。そのため、乳癌患者会「外来での個別的指導により、自己管理のちろんのこと、薬歴管理を通じて「前回の訪問ボランティアの助けを借り、術後意識を高め、患者の自己判断のあやまりの治療と違うのでは」という薬剤師の疑患者への情報提供や悩みの相談に応じてを予防するよう努めている」というが、念から誤投与を防止できたケースもある。もらうことで解決をはかっていることも多また、調剤や薬歴管理にとどまらず、肺い。緊急時や夜間休日に患者がいつでも来院できるよう、救急部との連携も強めてい癌患者に対しては薬剤師が初回指導を行る。連携当初は、外来患者が気づいたっている。薬剤に関する豊富な知識に臨ら翌日入院していたケースもあったことから、救急部への相談や来院があった冊子を看護師と協力して制作するなどの円滑な外来治療を支える多くの部門取り組みも活発になっているという。「患外来化学療法中、血管外漏出について救急部から外来へ渡し、その後の経過を者説明用の冊子は、既存のものや、薬剤は皮膚科、心臓毒性についてはハートセ外来から救急部へフィードバックするよ別ならば製薬会社が提供しているものもンターの協力を仰いでいる。協力科ではうにした。また、「外来検討会」には救急十分使えます。薬剤師が積極的に関与すこれら化学療法関連のデータを収集・解部からの参加も加え、実施中の主な化学るようになった現在では、施設独自のも析することで、エビデンス構築の一端を療法、白血球数と発熱、患者に持たせてのも作りやすくなってきました」という担っている。また、患者の急変時にはいる薬、診療科医師の24時間連絡先など床経験が加わることで、患者向けの説明【図３】。また、以前は医師が中心であっ「外来点滴センタースタット」と館内放送患者の状況や対応内容を記した連絡票をの情報共有にも努めている。た新規薬剤導入時の勉強会も、現在は薬をすると、３分以内にICUや救急部など入院は不要だが痛みの問題がある患者剤師が開催し、スタッフの知識向上に貢から医療チームが駆けつけるスタットコー対しては、緩和ケア外来への紹介が可能 ─3─ NEWSLETTER No.4 である。抗癌剤治療は外来から在宅にも及び、最近では持続静注ポンプを体内に専門外来（看護師外来）埋め込んで数日間の持続投与を在宅で行点滴センター化学療法うFOLFOX などの治療法も登場している。そのため、訪問看護科のスタッフが医療社会事業部 SSD 治療方法や機器管理について勉強する機会を設け、在宅患者への訪問時に治療管患者相談窓口医療安全室訪問看護科退院調整看護師理状況のチェックを行っている。リエゾンナースがん患者家族さわやか学習センター病棟緩和病棟また、最新の治療を支える部門として、乳癌患者会がんと共に生きる救急外来倫理委員会やプロトコル委員会では、行われている治療が倫理面で問題がないか、また海外の最新のガイドラインや院内規【図４外来・在宅がん患者を支える多部門】定に沿ったものであるかを審議している。め、患者の次回来院時の受け持ちを決めさらに、乳癌を中心に治験も活発に行わて患者との対話を行っている。必要な患今後の展望れているため、治験スタッフが常駐し、者にはリエゾンナースへの予約を入れた専任看護師の協力のもと収集データやフォローの漏れを防いでいる。り、SSDへ同席を依頼することもある。点滴センター設立後のさらなる点滴件また、患者の自己学習の場として、外数の増加とともに、2005年には設備を増来の廊下に「さわやか学習センター」をやし同センターを拡張したが、現在１日設置し、疾病に対する理解を促す場としに化学療法を約60件（その他輸血等70件）今、外来の場で起こりつつある問題ている。近年整備された「患者相談窓口」実施し、ベッド不足のため診察日の調整は、化学療法による積極的治療の限界になども必要となっている。そのため、現治療の外来化にともない、点滴センタ達した患者の悩みを拾い、相談内容に応在、化学療法治療室と診察室を同じブーーに通院している場面で有効な治療選択じた専門部門に紹介するための窓口となっスにもつ、オンコロジーセンターとしての独肢がなくなる、あるいは病状が悪化してている【図４】。立した部署の設置が検討されている。終末期への移行を余儀なくされる、とい「今はまだ、終末期目前で入院か在ったケースが増えつつある。外来治療を宅かの判断を迫られる時点で初めて自継続中の患者にどのタイミングでどのよ「治分の病状の悪化を知る状況にありますが、多部門の連携が必要であるとともに、うにその状況を説明するのか。また、患将来的には、最初の治療が始まる段階で、療の標準化によってどの施設でも同じ治者がそれを受け止めていくまでの意思決今後悪いニュースを知らせて欲しいか、療を受けられれば、特定の病院に患者が定をいかに支援するのか、課題は多い。どのような生活設計を考えているかなど、集中せずに済み、地域連携によって更なまた今後、入院−外来−在宅のトータルケアを提供していくためには多職種、現在、約90名のターミナル患者がリス患者のライフプランを確認しておくようなる医療の恩恵を受けられるようになるのトアップされ、医療スタッフでのディス取り組みも必要になってくるでしょう」とではないでしょうか」と玉橋氏は最後にカッションによって患者ごとの目標を定玉橋氏は言う。語ってくれた。 ─4─ 2006年5月作成制作がん医療マネジメント研究会［代表幹事］［運営事務局］株式会社シナジー内〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-4-2 日専連朝日生命ビル６Ｆ TEL. 03-5209-1851 FAX. 03-5209-1855 [email protected]