1993 年日本歯科大学新潟歯学部歯科補綴学教室第２講座同門会誌「絆」第４号より特集「パソコンにさわってみよう！」第３回 −ＳＦ的エッセイ− 「歯科医療へのコンピュータ活用」多和田泰之０．序章『1998 年の夏、私は突然の歯痛でベットから転げ落ちた。窓からは朝日が差しこんでいる。せっかくの夏休みなのに・・・・。先週、シャワーを浴びていた時から右上の犬歯が痛みだしていた。前から齲蝕があることには気がついていたが、日常に追われて、というより面倒くさくて、ずっとほっておいたのがいけなかったとはわかっていても、いざ痛みだすと我慢できるものではない。一昨日までは、熱い味噌汁でズキズキしていた程度だが、昨夜には何もしていないのに目の下あたりに拍動痛がでていた。どうやら化膿性炎になったらしい。とりあえず手持ちの抗生剤と鎮痛剤を飲むことにした。冷たい牛乳と一緒に一気に飲み込むと、気のせいか少し痛みが治まって来た。』前回はパソコンで何ができるかというお話しでしたが、今回はもう一歩、私達の身近な話題、歯科医療のコンピュータ応用について、今は、そして近い将来はどうなるかという話をひとりの医科学生の目を通して見て行きたいと思います。歯科でのコンピュータ導入は、やはりレセプト発行器として始まったようです。まだパソコンという概念が確立してもいない昭和 50 年 12 月にはもう、東京都歯科医師会により開発され、当時、日本デンタルリースより発売された「ＴＤＭ−Ⅲ」（現ＴＳＫ販売）というシステムがリリースされています。その後、昭和 58 年７月に厚生省によって、コンピュータによるレセプト審査システム「レインボーシステム」の構想が発表され、賛否両論、大きな反響をまき起こしました。これに対し、日本歯科医師会では、昭和 59 年末に諮問機関として「医療情報システム研究会」を発足させ、歯科医療情報全般のコンピュータ化の検討を行なっています。関連学会としては日本医療情報学会、日本歯科産業学会、日本コンピュータ歯科医学会等ができ、関連する企業は医事コンピュータ協議会などの団体をつくり対応しています。実際、丸紅を中心として「ＤＩＳ：歯科医療情報システム」などの大がかりなプロジェクトも進行しており、この分野は今も活発な動きを見せ、目がはなせません。昭和 63 年５月６日厚生省通達では、医師、歯科医師、薬剤師の責任が明白ならばＯＡ機器でのカルテ等記載を行なって良いという方針転換を行なっており、レセコンは単にレセプトの発行器としてだけではなく、カルテの表書き、裏書き、患者管理、会計全般、人事管理、医院の経営分析まで、医療事務全般を一気に引き受けることが可能になったのです。さて、レセコンはだいぶ歯科医院に浸透していますが、歯科でのコンピュータ利用はこれだけではもちろんありません。コンピュータはあらゆる情報を収集し、蓄積、整理、管理して、私達の利用目的に応じて加工し、必要があれば他へ伝達するための道具です。これから見て頂くように、色々な応用が現実に為されており、色々な可能性がこれから実現されていくでしょう。ここで重要なのは、我々歯科医療従事者を含めた、患者を取り囲む社会環境そのものが急速にコンピュータ化されつつあるということなのです。どうしても必要だからというものもあるでしょうが、時代の流れという大きな力による「必然」という要素も大きくかかわってくると思われます。１．歯科医院へ行く『日頃、なにか健康に異常があれば、自分の大学の附属病院を利用するので、かかりつけの医者など実家に帰らなければ無い。レポート作成のために、彼岸までは自分のパソコンがあるアパートにいるつもりでいたし、医学部に入ってからこの４年間、歯が痛くなったことなど初めてだからどこの歯科医院に行けば良いのか見当もつかない。早速、パソコンのスイッチを入れ、通信ソフトを起動した。ＮＴＴのキャプテン*1 で近くの歯科医院を検索してみる。５軒程該当があるが、どこに行けば良いのだろう。ここは地元のネットワークへアクセスして情報を集めることにしよう*2。幸い、鎮痛剤も効いてきたようだし、まだ、朝早過ぎてどこも開いていないだろう・・・。朝から暇な人間はいるもので、電子掲示板の呼び掛けにすぐ応じてくれた。我が家からそう遠くないところに評判の歯科医院があるようだ。何が評判かというと、ハイテクなのだそうだ。面白そうだからそこにしよう。念のため歯科医師会のデータバンクで院長の経歴を検索してみる。まだ若いが、大学に籍を置いていたようだ。車なら 30 分程度だと思う。早速愛車に飛び乗った。ＧＰＳ衛星による位置確認システム*3 のタウンマップに番地をインプットする。道路情報センターのデータと照合し、最短で最も混雑していないコースがマップ上に点滅し、「ＡＩ歯科クリニック」という赤いマークと診療時間が表示された。どうやらデータが登録されていたようだ。コメント欄に「完全予約制」とある。そういえば予約の電話を入れていない。携帯電話で 104 を利用する。該当電話番号には自動的にリダイヤルしてくれる*4。午前中は空きがあるようだ。すぐ診てくれるとのことである。』パソコン通信はニューメディアとして注目されています。既存のデータベースへ自宅から簡単にアクセスでき、不特定多数への情報提供と収集が可能です。今後、地方自治体や医師会による医院検索や専門医紹介システムができないとも限りません。現に歯科医師が個人で BBS*5 を開局し、歯に関する医療相談を受けているものもありますし、大手商業ネットには歯科専用のフォーラムや電子会議室も存在し*6、時間や場所にとらわれずに、患者からのＱ＆Ａや症例検討会を行なっています。患者への啓蒙と歯科医師間の情報交換に一役かっているようです。また一方では、高度情報化時代とかいわれ、個人が手にすることができる情報が日に日に膨れ上がっています。あらゆる場面で今までの常識を破る通信手段が活躍するようになって来ています。携帯電話が普及するのにほとんど時間がかからなかったように、ニューメディアの普及はニーズさえあれば爆発的に進み、発展するものと思われます。『受付嬢がにこやかに迎えてくれた。大病院の受付は完全自動化されており、合成音声の無味簡素な案内だが、やはり病人には人の温かみが必要である。簡単に主訴を説明すると、すぐに診て貰えるという返事である。受付け横にあるタッチボードのスロットに去年からＩＣカード化された保険証を挿入する。被保険者名と住所などが表示されるので確認する。あとは必要事項を入力すれば新患の手続きは終了だ。待合室の柔らかい照明とゆったりした雰囲気が心地よい。ディスプレイには患者説明用の番組と次に入室できる受付番号が表示されている。５分ほどで受付嬢の明るい声が私の名を呼んだ。診療室への入口の自動ドアが静かに開いた。』受付けの自動化は現状でもかなり可能な部分です。先日、受付専用のシステムも発売されました。しかし何よりも望まれるのは保険証のＩＣカード化でしょう。手書きによる誤記の心配や、プライバシーの保護などの点で利点が多いと思われます。経費を無視すれば（といっても５年後の一枚単価は千円程度になるはずですが）ＩＣカードには簡単に改変できない保護情報と書き換えが可能な部分との共存ができるので、証書としての確かさも高く、証の確認情報の書き込みもでき、充分に実用的です。さらに経費を低くするにはオリンパスで開発した光カードも同等の機能を持ち、こちらの方が実用的かも知れません。ＮＴＴのキャプテンシステムや 104 はパソコン通信によるサービスが開始されており、自宅から、かなり高度な検索ができる。 *2 パソコン通信のネットワークには企業による大手商業ネットの他に、個人や地方自治体が主催する地域型ＢＢＳがあり、かなりアングラな情報が手にはいる。 *3 衛星による自動車のナビゲーションシステムは既に実用化されているが、これらには各都市のタウン情報が CD-ROM で供給されており、歯科医院などの情報（広告）が掲載される可能性もある。現在、文字放送と連動するシステムもあり、さらに応用範囲が広くなっている。 *4 都市部に設置されているＮＴＴ多機能公衆電話では、これに近い機能（メモ機能）もあり、家庭用電話の多機能化も進んでいるので、将来は音声以外の色々な情報が電話機でやり取りできるようになるだろう。 *5 ＢＢＳ：電子掲示板システム，小規模のパソコン通信ホスト局の通称。初期のパソコン通信の最小限の機能が掲示板の読み書きだったことが由来。草の根ＢＢＳなどと用いる。 *6 大手商業ネットでの歯科に関する会議室には、Nifty-serve（富士通関連）に歯科専用フォーラム「親知らず」，健康フォーラム「すこやか村」内会議室「歯の円卓場」の２つ。PC-VAN（ＮＥＣ）にＳＩＧ「メディカルフォーラム」日経 MIX の会議室に「dental」がそれぞれ活動している。歯に関する関心は高く、どこでも健康相談コーナーは盛況のようだ。 *1 ２．いよいよ診療（初診）『診療室には５台の治療椅子が置いてあった。待合室からの、ゆるやかにカーブした通路には落ち着いた配色のリトグラフがいくつも懸けてある。ユニットは１台１台が患者側からみるとパーティションに区切られており、他の患者の顔はあまり見なくて澄むようになっている。歯科用のユニットを見るといつも思うのだが、眼科や耳鼻咽喉科の椅子に比べ、小型だが贅沢な造りになっている。長時間口を開けていなければならないので、居住性が求められるのだろうか。革張りのその椅子は、しかし普通のものとは少し違うようだ。術者側のキャビネットには大型の液晶ディスプレイが置かれており、いくつかのボタンがパネルに配列されている。一番奥のユニットに誘導された。椅子に着いて気がついたが、目の前の天上には大きなハイビジョンモニターがつり下げられており、青い空に白い雲が静かに流れて行く海の風景が映っている。バロック調の静かなＢＧＭも流れている。ＤＨが紙エプロンを着けてくれた。椅子の座り心地はきわめて良い。この雰囲気だけで歯の痛いのも、歯科医院にいるという恐怖も忘れてしまいそうである。なんだか次はお絞りとコーヒーが出て来そうな感じがしたが、もちろんそうはならなかった。とても若々しい感じのＤｒが現われた。ユニット横のディスプレイには、既に必要事項が埋められたカルテ風の画面が映し出されている。』インフォームド・コンセント、院内感染予防、心の安らぎ。現在、歯科医院の診療環境は必ずしも満足のいくものではありません。特に患者サイドの診療環境には雑音が溢れています。質の高い患者教育と能率的で確実な説明、そして今流行の１／ｆ揺らぎ療法など診療室にＡＶ機器を導入するところも多くなりつつあります。どうせなら、マルチメディア対応のコンピュータに管理させ、多目的に利用したいものです。環境ビデオやＢＧＭ、診療室全体のインテリアなどの雰囲気全てが患者の心理状態によい効果を与えるように工夫されるでしょう。同時にハイビジョンが一般的になり、高画質を活かして鮮明で分りやすいプレゼンテーションが可能となります。電子スチルカメラは現在、画質の改善が急ピッチで進められており、臨床でも充分利用できるレベルになるでしょう。矯正や補綴などでは、これらの写真を加工し、術前に結果をシミュレートして患者に説明するシステムが発売されています。矯正の分野ではセファロの自動計測結果から術後の形態を予測し、科学的に側貌の変化を再現できるところまで来ています。また、画像データベースの技術も実用段階になってきており、これらが一般的になれば、患者の病状や治療内容に即した資料をその場で供覧することもできるようになります。言葉だけでは理解しにくいものもあります。もう一歩踏み込んだ、確実なインフォームドコンセントが望まれる時代がきます。３．コンピュータだらけの診療室『簡単な問診の後に口腔内の診査を受ける。右上の犬歯、Ｄｒが言うところの 13 番に強い打診痛があった。根尖部の腫脹がかなりある。カタラーゼ反応は無い。ＥＰＴという電気診査を受けた。さっきの画面に測定値と判定が自動的に表示される。non-vital、あれれ、私は生きているぞ。怪訝な顔の私を尻目にＤｒは私をＸ線室に呼んだ。大きなドーム状の撮影装置の中央に椅子がある。私はバイトブロックを噛まされて、そこに座らされた。位置決めの光のラインが目の前を横切る。ここにもディスプレイとキーボードがあり、Ｄｒはいくつかのポジションをコンピュータに設定しているようだ。外耳道と頤が固定される。もう身動きがとれない。不安な私を残してＤｒはドアの外から覗いている。黒いＸ線発生器が複雑な運動をしながら顔の前を行ったり来たりする・・・。ユニットに戻るともう、撮影結果が術者サイドの大型ディスプレイと、さっきまで海が映っていた目の前のモニターに映し出されている。医学生の私には馴染の薄いオルソパントモグラムという、まるで顔面頭蓋の「鯵の開き」みたいな写真と、同時撮影された歯牙ごとの局所断層写真である。Ｄｒはカーソルを動かしながら、私の口腔内の状態を詳しく説明してくれた。時々、テロップやシェーマ、臨床写真がＸ線写真と入れ替わり、まるで大学の講義を聞いているようだ。シェーマは素人向けにやさしい用語でかいてあるが、医学部の学生と分っているものだから、やたらと専門用語で説明され、半分も理解できなかった。小型の無影燈にはＣＣＤカメラがついており、私の口腔内もモニターに映し出される。Ｄｒはそれを指し示しながら、主訴の他にも初期の齲蝕が３∼４ヶ所あることを指摘した。この際だから、全部治療してもらうことにする。最後に医学生にしてはまともな口腔内だと、褒められたのか、けなされたのか分らないコメントを頂いた。問題の 13 番には隣接面に唇側からは良く分らないが大きな齲蝕があるので、それが原因で歯髄壊死から急性歯槽膿瘍に移行したのではないかという。取りあえず投薬し、消炎後に必要があれば切開排膿すると云うことである。すでに自前の薬を飲んでいることを告げ、丁度、ポケットにつっこんであったカプセルの包装を手渡した。残念ながら、上気道炎（風邪）を起こした時に先輩から分けてもらったものなので薬剤名は知らない。Ｄｒはそれを見ながらキーボードに薬剤のコードナンバーを打ち込む。数秒後、画面には薬剤名と詳しい用法、効用が表示された。抗生剤のスペクトルを確認した後、これなら良いだろうと、同じ薬とその他に２種類の消炎鎮痛剤の処方をキーボードに打ち込む。ＤＨが受付からプリントアウトされた院外処方箋を持って来た。それにＤｒがサインしてくれる。学生はよほど信用がないのか、必ずまた来院するように云われて帰された。受付では、今日の会計をし、２日後の予約をとって、出来たての診察券を受け取った。洒落たデザインの磁気カードである。私の氏名と登録番号が刻印してある。診療所を出て車に乗る。なるほど評判通りのハイテク歯科医院である。大学病院でもここまでいろいろプレゼンテーションしながらムンテラはしない。ひとまず安心してエンジンをかける。あとは近くの薬局で薬を出してもらうことにしよう。』電子カルテという言葉を最近よく耳にします。レセコンの発展型というより、むしろ新しい大きな概念で、この中にレセプト発行機能を含んでいるといった感じです。ペンを持つかわりにキーボードを叩いてカルテを記入するのですが、ほとんど自動化してしまえるという利点があります。自分の医院に合ったカスタマイズをしておけば、初診時の診断から治療計画まで一貫して登録することが簡単にできます。治療の優先順位の決定や治療内容のチェックを自動的にしてくれます。さらに、Ｘ線や臨床写真などの画像データをリンクすることで、必要な時にいつでも検索し、所見を比較できます。一般検査などでの臨床検査機器と接続することにより、検査データの自動入力が可能で、時間と手間の節約と高度なデータ管理が実現します。実際にこの手のシステムの開発は終わっており、実用化の段階に入ろうとしています。画像診断の分野ではＸ線写真のデジタル化と高機能な撮影装置の開発が注目されます。デジタル化では富士フィルムのＦＣＲが注目されます。好感度ＩＰフィルムというＸ線により磁化するフィルムを用いることにより、従来の撮影装置をそのまま使用して、低被爆で高品位のデジタル画像を得る技術です。現像液が要らずクリーンであるばかりでなく、短時間で結果が見られ、かつ画像処理が自在にできるという画期的なものです。一方、高機能の撮影装置として、ここでモデルにしている歯科用多機能断層撮影装置「スキャノラ」は、パソコンで制御することで６００種以上の撮影法を一台でこなします。上顎大臼歯の頬側根、分岐部、口蓋根を簡単に連続断層撮影できたりします。これらの新しい技術が将来結合すれば、この物語のようなことが実現するわけです。さらに、こうした歯牙ごとの断層像から根管の立体構築をし、根管処置の補助的情報にする研究もあります。医療データベースというのも注目されるアイテムです。ここでは薬剤のデータを検索していますが、この程度なら、医局のパソコンでも今すぐできます。「ピルブック」や「ドラッグインジャパン」のデータがパソコン用に市販されています。将来、ＤＩＳなどのシステムが目指しているものは、目の前にした症例の臨床データ、画像データ、生化学検査結果などを通信を利用してセンターのコンピュータに送り、そこのデータベースの情報と比較して、診断と治療方針を返送するという、いわゆる「エキスパートシステム」なのです。すでに矯正治療では一部こうしたシステムの開発がされつつあり、補綴分野でも可徹性義歯の設計システムとして研究が進んでいます。治療面以外でも患者の過去の病歴や、治療した医療機関の情報をデータベースとして蓄えることにより、医療過誤の防止や迅速な診断への手助けになると考えられ、実現が望まれます。４．再診『今日は、もしかしたら切開するというので午前中の予約である。受付横のスロットに磁気カードの診察券を入れる。診察券と一緒に受付時刻、前回予約日時、受付番号、現在のおおよその待ち時間がプリントされた紙が出てきた。これで再診手続きは終了し、受付嬢は適切なユニットを選んでスイッチを入れる。消毒室のモニターに予定処置が表示され、適切な器具が入った滅菌トレーが用意される。ユニットにはカルテ内容が電送され、ＤＨが待機する。丁度時間に診察室に通された。椅子に座ると前回とは違うポジションに椅子が倒れる。処置に合ったポジションに自動的にセットされるのである。Ｄｒがやって来た。カタラーゼ反応がはっきり出ているという。痛みはだいぶ和らいでいる。波動も触れ、今日は切り頃だと笑っている。サディスティックなやつだ。おもむろにＤｒとＤＨがディスポのキャップとマスク、手袋をしだす。口の周りの消毒が終わると、紙製の有窓巾がテープで止められる。おいおい、ちょっと大袈裟じゃないか？芳香性のある表面麻酔が塗布され、リドカインの囲繞麻酔がされた・・・と思う。オッ、出てきたでてきた、というＤｒの声。サクションが勢い良く音をたてる・・・。有窓巾が外され、うがいをしろと指示された。口中に血の味がする。明日消毒で、その次から根管の処置に移るそうだ。』磁気カードの診察券はだいぶ普及して来ました。受付の合理化、自動化が図れるというだけではなく、ここで紹介するように、電子カルテではすぐにカルテが検索され、ユニットに送られて必要な準備ができるという利点があります。ユニットのポジション自動化は実際に特注で実行している歯科医院の例があります。その日の処置内容や、複数の医師がいる場合はその医師ごとに適したポジションが記憶されるという具合です。こういったことが可能になるためには、受付、診療室（および各ユニット）、技工室のパソコンが全て接続され、連動することが必要です。これが院内ＬＡＮ*7 の構想であり、最近よく紹介されるようになって来ました。５．検査の自動化『腫れも痛みも退いて気分は爽快である。気分転換に海にでも行こうかと思ったところに、ＡＩ歯科クリニックからの予約確認ＦＡＸが入った。今日の予約時間、予定診療内容、予定診療時間、予定金額が記入されている。しかたない、行ってやることにするか。・・・いつもの通り、ユニットに着くと椅子が自動的に倒れる。ＤＨがなにやら検査をしている。カルテが表示されている例の画面には、歯列の絵が映し出されており、ＤＨがプローブを歯肉に当てる度に２ mm などと数値と赤いラインが記録されて行く。２∼３の検査が終わるとＤｒが出て来た。先程の歯列の画像と先日撮影したパノラマＸ線写真が合成されて表示される。上下の大臼歯部に初期の歯周炎があるそうだ。これはまずい。まだ 20 代なのに。幸い簡単な除石とブラッシングで直るということで、早速、正しい歯みがきというのを習った。ベテランらしいＤＨがやって来て、例のモニターに図と私の口腔内を映しながら 30 分も練習させられた。もう歯みがきのプロになったような気分である。Ｄｒが再び現われて今日の治療をしようという。そうか、今までは前座だったのか。歯が綺麗になったところで治療しようというのだな。歯を削るというのでヘッドフォンをさせられる。ＢＧＭであの不快な音を消そうというのだ。と考えている内に口にゴムのテントが被せられた。ラバーダムというらしい。ＥＭＲ値と云うのが画面に表示されている。ここの検査は全て電子カルテに連動しているようだ。歯科独特のクレゾール臭がする。根管治療が終わったようだ。あと３∼４回かかるという。同時に他の齲蝕も治療する予定である。この犬歯も崩壊が激しいので歯冠修復が必要だそうだ。どうせ親のすねかじりの身である。かじりついでに良いものを入れてもらおう。Ｄｒも張り切って説明しだした。電子スチルカメラで撮影した現在の口腔内写真をもとに、治療後の状態をシミュレートして見せてくれた。確かに臼歯の修復など、金属の充填よりセラミックスの方が審美的である。返事は親に相談してからということで今日は帰ることにする。』ここでは前述のように、検査機器として歯周探針が電子カルテが接続され、自動測定が行なわれています。このシステムは既に実用段階に入っていますが、このあとのＴＢＩのようにスタッフも自在にシステムを使いこなすことが重要になってきます。診療室のコンピュータ化、自動化はスタッフ養成という難関を背負っていると言えす。６．印象材がいらない？『来院６回目。前回は全顎の除石と根管治療、そして上顎両門歯の隣接面齲蝕の充填をしてもらった。デジタル比色計というので色を合わせて材料を選択したので、私なんかはよ∼く見てもどこを治療したのか分からない。満足である。今日は 45 ∼ 46 番の齲蝕の治療である。今度は少し大きいので、充填という訳にはいかないようだ。浸潤麻酔の鈍い痛みが頬に広がる。骨に食い込むようなこの圧迫感はどうにかならないものだろうか。舌の上にプラスティックのカバーがのせられ、それに排唾管が接続された。ヘッドフォンのＢＧＭに混じってＤｒの声が聞こえてくる。喉に小型マイクが着けてあるのだ。これで怒鳴らなくても受付や消毒室に指示ができるのか。と思っている内に窩洞形成というのが終わったようだ。隣接面の歯肉には圧排糸が入れられる。隣接歯にランドマークのプラスティック球がクランプとレジンで固定された。レーザーホログラフィー・カメラのヘッドが口の中に入れられる。撮影は一瞬である。ディスプレイに形成された窩洞が立体的に映っている。次になにやらガムみたいなものを咬まされて、顎を左右に動かせと指示された。どうもピンとこない。Ｄｒはモニターにアニメーションと私の顔下半分を映しながら説明してくれた。私の顔は左右が逆にしてあり、鏡を見ているようだ。なかなかうまく行かず、Ｄｒはじれったそうだ。何度目かで目的の運動ができると、またカメラでその痕跡を撮影する。ＦＧＰと云うのだそうだ。昔みたいに印象は採らないのかと尋ねると、クラウンでは採らないと駄目だそうで、13 番のときはそうするということだ。今日は仮封をして終わりだが、ハイテク好きな私はこのあとの処理に非常に興味が湧いてきた。無理に頼んで技工室を見学させてもらうことにした。』ＣＡＤ／ＣＡＭ*8 の歯科応用に伴い、印象という概念も変化しつつあります。レーザーを応用した光学的な印象採得（撮影）技術が現われたからです。しかしここでも従来以上に歯肉縁下のマージンと滲出液の問題が未解決です。５∼ 10 年後にはある程度これらは解決し、印象材というものがほとんど使用されなくなる時代がくるかもしれません。さらに現在、ハードレーザーでの手術技術がどんどん発達しています。歯科でもレーザーによる歯牙の切削が研究されています。歯髄に影響を与えないで表面を蒸発させてしまおうというのです。しかし、口腔内で高出力のレーザーメスをふるうのには抵抗を感じます。一方、整形外科領域では人工関節の置換手術にロボットが活躍しだしました植え込む人工関節に正確に適合する孔を骨に形成するためです。人間の医師より速く安全かつ正確にドリルを使用できるそうです。将来は脳外科などのマイクロサージェリーに応用されるそうですが、10 年後、ロングスパンのブリッジもスイッチ一つでロボットがレーザーを使って正確に形成してくれるようになっているかもしれません。７．技工室へ『技工士がディスプレイに向い、トラックボールでなにかアウトラインらしいものを入力していた。Ｄｒに紹介してもらい挨拶する。ここにはＥＷＳ級*9のかなり大きなコンピュータが置いてあった。まるでどこかの設計事務所みたいだ。この技工室は一部外注も受けており、支台の３次元データがＩＳＤＮ*10 や電話回線で送られてくるのだそうだ。技工伝票ももちろんコンピュータが管理している。私の口のデータは、診療室から直接ここのＥＷＳにＬＡＮ経由で転送されていた。レーザーカメラで撮影した３次元のデータはここのコンピュータの中で歯科用ＣＡＤにより再構成され、ＣＡＭ室のマシンでセラミックを削り出し、実際に口に入るものが完成されるという流れになっているのだそうだ。始めにディスプレイ上で歯に接する部分の外形が入力され、同時に隣接歯とのコンタクトが設定される。これにＦＧＰのデータがランドマークを基準に重ね合わされ、修復物の大きさの限界が決定される。ここのＥＷＳはある程度、人工知能(ＡＩ：Artiﬁcial Intelligence)*11を有していて、これに適合する咬合面の形態がデータベースから選択され、さらに自動的にアレンジされる。最終的な細部のデザインの調整は技工士がしなければならないが、ここまで要する時間は 15 ∼ 30 分程度であり、模型を作る時間より短いそうである。デジタル比色計で測定した歯牙の色のデータから使用するセラミックブロックの基本色を選択し、ＣＡＭ室のマシンにセットする。スイッチを入れると小１時間で画面で見たのと同じものが削り出されてきた。これが私の歯に入るのか・・・・。ここからは従来どおりのテクニックで咬合面にポーセレンで色と艶を付けて仕上げるということだ。あまり邪魔をしても悪いので、今日はここらで引き上げることにする。』技工室のコンピュータ化も今後どんどん進んでいくことでしょう。模型はともかくとしても、その他の技工指示内容はいつでもデジタル化が可能であり、特に画像データと組み合わせれば非常に強力になります。コンピュータで扱える色は 1677 万色もあり、これは人間の識別能力を超える数字です。患者の口腔内写真を比色計などで正確に補正する技術ができれば、シェードテイキングのエラーも無くなり、かつ複雑な色調のバリエーションも再現できます。ＬＡＮやＩＳＤＮを利用すれば直接患者を見なくても、リアルタイムでＤｒとコンタクトをとり合い確認ができます。もちろん現時点では、技工室の経営管理、伝票管理などへの応用が主になっていますが、もうソフトも開発され、技術的には可能になってきています。歯冠修復のＣＡＤ／ＣＡＭ応用は、最近のトピックになっています。学会でも発表が多く見られ、日本での研究もかなり進んでいるようですが、フランスやスイスの方が一歩先を行っているようです。マージンの検出、咬合面の再現、クラウン内面の適合など技術的に解決しなければならない問題が山積している中で、これらの国からいくつかのシステムが市販されました。「セレック」は小型で実用的なシステムですが、咬合面の再現ができず、内側性窩洞にしか対応できません。フランスのシステムは完全なクラウンに対応していますが、複雑で高価です。５年後には、さらに技術革新が進み、セレックよりは複雑で高精度、小型なシステムが一般の技工室に普及している可能性があります。ここでは、今の研究の目標に近い状況を描いてみました。これからの技工士は技術だけではなく、エンジニアとしての能力も要求されるようになるでしょう。８．コンピュータが咬合器『お盆休みまでになんとか下顎臼歯部の修復と 13 番の根管充填、キャスタブル・セラミックスの支台築造までが終了していた。あとは 13 番とあとから追加でやり直すことになった 16 番のクラウンを残すのみである。しばらく実家で過ごしていたが、その間はレジンの暫間クラウンで我慢していた。暫間といっても色がリアルで、ちょっと目には分らない。今日は時間がかかる最後の診察というので、新学期が始まる前に予約をとっておいた。受付には資金援助を親に頼んであるのでなんでもＯＫと伝えてある。そのせいではないと思うがＤｒが上機嫌で迎えてくれた。早速、支台の形態を最終的に修正し、シリコン系の高分子化合物で印象をとる。ブラッシングは自分なりに頑張ったつもりである。案の定、出血が無くてスムースに印象がとれたとＤＨに褒められた。次に咬合を記録するというのだが、犬歯も第１大臼歯も重要な歯だから、精密な運動記録をとるのだという。上下の歯列の側面にあらかじめ製作してあったクラッチのようなものが固定された。これに光センサーが組み込まれたアルミ合金製のほとんど重さを感じさせないフレームが取り付けられる。顔にはＥＭＧの電極が貼り付けられた。またまた大袈裟な感じがする。モニターに表示される指示にしたがって、口を開けたり閉じたり、ひん曲げたりと大変である。なんでも６自由度顎運動記録と云うのだそうだ。このデータによってクラウンの形態データが修正され、概形がＣＡＭによってワックス上に再現される。それを技工士が模型に戻して細かい修正をして、鋳造という過程を経てセラミックのクラウンにするのだそうだ。デザイニングと彩色の部分以外は、ほとんど人の手が入らない。なんか機械に頼り過ぎていて味気ない感じがする。まあ、しっかりしたものができれば私はなんでも構わないが。それにしても、これで口の中に金属の修復物は全く無くなることになる。なんか健康的な気がして嬉しいのは気のせいだろうか。』下顎運動記録もコンピュータが活躍する分野です。６自由度とは位置と回転を３次元で同時に表現するための自由度です。松風をはじめいくつかの製品が出ています。顎関節症の診断や治療効果の判定には有効ですし、研究も沢山されていますが、臨床でどこまで必要なのか、補綴物作成に応用できるのかなど問題もあります。ＣＡＤと組み合わせれば模型も咬合器も全てコンピュータ内でシミュレートしてしまえますが、ＣＡＭの精度が追い付かないのが現状でしょう。将来はこれに、機能時の下顎骨のたわみがパラメーターとして加わり、何も無いところから無調整のクラウンがポンと出てくる時がくるかもしれません（まず 15 年以上かかるでしょう）。まだまだこの分野は研究の域をでないと思われます。ＣＡＤ／ＣＡＭで期待されるのは、クラウンの製作よりも精密なアタッチメントを含むミリングへの応用かも知れません。歯肉や歯頚線に沿ってミリングすることは、人手では非常に困難ですが、これは機械の最も得意とする部分なのです。ＲＰＤへの応用はまだ始まったばかりですが、こちらが先に普及するかも知れません。ＬＡＮ：ローカルエリアネットワーク，同一建造物内など狭い範囲での有線によるコンピュータ網。パソコンの高機能化により、複数台のパソコンのみで高度な連携が可能になり、省資源、データ共有、分散処理など新しい可能性が低コストで得られ、注目されている。 *8ＣＡＤ／ＣＡＭ：コンピュータ支援設計／加工，コンピュータ上で設計し、そのデータを元に立体 *7 を加工する方法。複雑な形態も短時間で正確に処理できる。ＥＷＳ：エンジニアリング・ワークステーション，科学技術系の計算、設計を専門とする高機能のミニコンピュータ。 *10 ＩＳＤＮ：統合サービスデジタル網，光通信技術を使用したデジタル通信の世界規格。あらゆる用途に使用可能な統合公衆回線として日本でも 88 年から敷設開始。現在、企業を中心として高速なデータ通信に利用されているが、個人での利用も増えつつある。 *11 「ＡＩ歯科クリニック」とは「愛」と「ＡＩ」をかけているのだろう。電話番号検索でトップにもなりいいネーミングある。 *9 ９．リコールそして終章『もうじき春休みというある朝、突然、ＡＩ歯科クリニックからＦＡＸが入った。治療終了から半年経過したので定期検査にこいというのである。あれからずっと快適であるし、毎日きちんとブラッシングをしているつもりだが、大学の健康診断までにはもうちょっと間があるし、臼歯部の歯肉の状態もどうなったか気になるので、ちょうど暇だから夕方寄ってみることにしよう。また、あのハイテク診療室を見られると思うと妙に楽しい感じがする。歯医者に行くのに楽しいとは、我ながら変なやつである。』ある地方都市の医学部学３に通う主人公とＡＩ歯科クリニックのお話しも終わりに差し掛かりました。これからの歯科医療は治療終了後のメインテナンス，リコールも大切です。リコールの条件を入力しておくことで、毎週自動的にＤＭのタックシールを印刷したり、将来ＦＡＸがもっと普及すればモデム経由で自動的にＦＡＸ配信したりということが電子カルテではできます。モデムといえば、一番始めに患者から見たパソコン通信の重要性について述べましたが、歯科医師から見ても大学や歯科医師会、医療情報サービスなどから通信によって情報を検索したり、互いに情報を提供することなど活用の機会は沢山作り出せるはずです。これからは計算センターにデータを送るだけではなく、積極的な利用が望まれます。以上、多少ＳＦじみた設定でしたが、５年後という近未来を舞台に歯科医療にどの程度コンピュータが活躍するだろうかということを見て来ました。ここではコンピュータの情報機器としての面と医療機器としての面が有機的に結合し、機能しています。情報という面ではさらに、院内の通信網と院外との通信網がそれぞれ完備され活用されています。患者を取り囲む歯科診療環境は急速にコンピュータ化されて来ましたが、今までは各パートごとに独立して研究開発されていました。しかし、これからは既に見てきたように、ＬＡＮによって統合していくべきです。個々に独立して機能していたコンピュータが互いに連携することで、今ある以上の能力を発揮し、画期的な自動化、合理化が可能になるはずです。しかし、現状ではそういうシステムは存在しません。一部の先進的な（マニアックな）歯科医師が自分で開発し、投資して実験しているに過ぎません。ただ、各パートごとのコンピュータ化はもうほとんど現実のものとなってきているのも事実です。あとは、時代のニーズが後押しするのを待つのみです。ここ２∼３年、企業ではＬＡＮやＶＡＮの利用が急速に普及してきています。総合大学や医学部でも多くの施設が計画を発表し実行しています。歯科は（特に日本では）残念ながら遅れをとっているようです。新カリキュラムから歯学部では情報処理の授業が始まろうとしています。この時期に、手をこまねいていると時代に取り残されてしまうのでは、という危機感が徐々に湧いてきたのではないでしょうか。我々も負けずに情報を蓄え、準備をしておこうではありませんか。参考文献 1) 歯科医院におけるコンピュータの活用 (1)，長井久人，日歯評論 512:236,1985 2) コンピュータ歯科臨床を探る，堤定美，土肥健二，補綴臨床 21(1):64,1988 3) コンピュータを活用した歯科技工所経営の改善，片口清，歯科技工 20(3):314,1992 4) 歯科診療のコンピュータ化 1990→2000 年，石川達也他，ＤＤ 1991(1):18,1990 5) コンピュータ補綴の幕明け，内山洋一，クインテッセンス 10(12):2385,1991 6) 歯科医療コンピュータは活躍中，河合達志，メディカルパソコン 3(12):1175,1988 7) 化けものか家畜かこのコンピューター，森崎泉他，日歯医療管理会誌 22(1):149,1987 8) 歯科領域におけるコンピュータの応用，堤定美，日歯評論 543:153,1988