42 1．心臓リハビリテーションの歴史年 1939 Mallory 6 ～ 8 週間の長期臥床安静の推奨（リハビリテーションの発端） 1944 1949 Harrison 長期安静臥床による弊害を論じる Taylor 長期安静臥床は身体機能を低下させることを報告 1952 1954 Levine , Lown 梗塞発症 3 日目からアームチェア療法（早期離床）木村運動療法開始 1968 Saltin 長期臥床の弊害とトレーニング効果を報告 1970 Wenger 3 ～ 5 日の安静臥床（早期離床・早期退院へ） 1982 1988 4 週間の心リハプログラム作成（厚生省循環器委託研究班） 1990 1996 包括的リハビリテーションが主流となる 2000 2006 心臓リハビリテーション指導士認定制度発足（日本心臓リハビリテーション学会認定）登心疾患理学療法料として保険算定開始（AMI のみ，3 ヶ月まで） 2 週間・3 週間プログラム作成（厚生省循環器委託研究班）心大血管疾患リハビリテーション料算定 3章心筋梗塞の理学療法（濱本鉱，1996） 2．概念基本理念（道場信孝，1984） 1）心筋梗塞急性期 ●安全可能限迅速質高社会復帰 ①安全心破裂・再梗塞・心臓過負荷状態（心不全：病態的確把握。安全。緻密力低下、狭心症：虚血、不整脈）防止。監視下 ②迅速 deconditioning、経済的・社会的損失防止。早期。早期退院。 ③社会復帰病態応治療・管理、reconditioning。病態的確把握。運動療法。心臓過負荷予知。進行。 43 ＜参考＞ —米国公衆衛生局による心臓リハビリテーションの定義— 「心臓リハビリテーションは、医学的な評価、運動処方、冠危険因子の是正、教育およびカウンセリングからなる長期にわたる包括的なプログラムであり、このプログラムは、個々の患者の心疾患に基づく身体的・精神的影響をできるだけ軽減し、突然死や再梗塞のリスクを是正し、症状を調整し、動脈硬化の過程を抑制あるいは逆転させ、心理社会的ならびに職業的状況を改善すること。」 —米国心臓協会（American Heart Association : AHA）— 「心臓リハビリテーションは、その目的を運動トレーニングプログラムにとどまらず、修正可能な心血管疾患の危険因子を減らすことを包括する多面的な戦略も含むものでなければならない」 2）早期利点問題点（道場信孝，1984） ① 利点 a. 身体的 deconditioning 防止 b. 精神的・社会的 deconditioning c. 血栓・塞栓症無気肺防止臥床伴合併症防止 d. 入院費用軽減 ② 問題点 a. 狭心症、心不全、不整脈合併症誘発 b. 心破裂、再梗塞、突然死危険性致命的合併症惹起可能性 d. 医師、看護師負担増加弊害：deconditioning…脱調節（道場信孝，1984） 3）安静（長期臥床、長期入院） ① 身体的 deconditioning（廃用症候群：disuse syndrome) a. 運動能力低下 b. 心拍数反応増加 c. 血圧調節障害 d. 骨格筋量、筋力低下 e. 呼吸機能低下 f. 窒素・負 g. 循環血液量・血清減少 ② 精神的・社会的 deconditioning a. 情緒不安定、状態 b. 家庭生活・対人生活不調 c. 経済的損失 d. 社会復帰不調 3章心筋梗塞の理学療法 c. 病態機能把握不十分 44 3．心筋梗塞巣の修復過程 0〜4日炎症期 24 〜 36 時間：炎症極期（白血球浸潤、線維断裂、心筋線維変性） 4〜6日炎症消退、心筋崩壊進行マクロファージによる壊死心筋の除去 6〜8日壊死周辺から毛細血管と線維芽細胞の増殖（治癒過程の開始）心筋の脆弱化最大 3 週目小梗塞の瘢痕化 6 週目以降大梗塞の瘢痕化（道場信孝，1984） 4．. phase 3章心筋梗塞の理学療法 −虚血性心疾患対運動療法対象・時期分類− Ⅰ相（急性期）心筋梗塞発症直後～ 4 週までの時期で入院患者を対象とするもの Ⅱ相（回復期） 1 ～ 3 ヵ月間の回復期で外来患者を対象とするもの Ⅲ相（慢性期）社会復帰以降の生涯にわたって行われる、運動療法を中心とした包括的リハビリテーションの時期 5．急性期リハビリテーション 1）急性期 ① deconditioning 予防 ② ADL 拡大場面 ③ 基本動作、移動 ④ 適切安静目的離床計画心血管反応関運動身体機能 ADL 範囲設定主観的疲労度評価評価患者教育 ① 情報収集 2）急性期 ① 情報収集 ②リスクの層別化 a. 病態把握 ●心電図（図 1、2） ●血液・生化学検査（表 1） ③運動療法の実施 45 R T P Ｖ5 Q S 梗塞直後 6〜12時間後 2〜3日後 1〜4週以降Ｔ波増高 ST上昇異常Ｑ波Ｔ波逆転冠性Ｔ波図1 急性心筋梗塞特徴的波形 1年以降異常Ｑ波残存経時的変化＊下線は心筋梗塞の心電図診断基準前壁中隔側壁側壁図2 梗塞部位異常 Q 波前壁中隔 V1 〜 V4 側壁 I、aVL、V5、V6 広範前壁 I、aVL、V1 〜 V6 下壁 II、III、aVF 後壁異常 Q 波なし 3章心筋梗塞の理学療法側壁