公益社団法人北海道勤労者医療協会勤医協中央病院 No. 32 2015.2 根治を目指す挑戦を続けています膵臓がん根治を目指す　を続けています挑戦膵臓がん増え続けている難治がんの代表・膵臓がん膵臓がんによる死亡者数は年々増加しています。2013 年の膵臓がん死亡者数は年間万672人で、年前と比べて・倍となっています。 1 早期発見が難しい理由 ❶初期症状がほとんどない根治の可能性が高い初期段階では、ページ上の図にあるように、ほとんど自覚症状がありません。 ❷ほかの臓器に隠れている膵臓は、胃や肝臓の後ろにあるため、一般的な健康診断では異常を見つけるこ ❸進行・転移しやすい 2位胃がん大腸がん 1,447 人 1,150 人 3位大腸がん 1,239 人膵臓がん 869 人 4位肝臓がん 853 人胃がん 772 人 5位膵臓がん 827 人乳がん 709 人 5 20 60 に低い理由は、膵臓がんは早期発見が難しく、膵臓は小さい臓器であるため、がんの進行が早く、また、血管・リンパ管・神肺がん肺がん 2,816 人 1,168 人 10 膵臓周囲への浸潤だけではなく、遠隔転移をしやすいからです。とができません。膵臓の異常を疑って、ことから、決して稀な病気ではなくなりました。北海道のがんによる死亡数を部位別にみると、男性は第位、女性は第位になっている 2 専門的な検査を行うことが必要です。 3 20 すべてのがんを合わせた年生存率は％ほどですが、膵臓がんは％から％程度。極端 5 3 3 1位平均生存期間 6 カ月～ 9 カ月経に囲まれているため、遠隔転移しやす 8 くなっています。女性男性 1㎝以下での発見が 5 年生存率を高めます 1㎝ 2 厚生労働省「平成 25 年人口動態統計」をもとに作成膵臓がんの患者さんの割強が症状が出始めてから受診し（2013 年）「手遅れな状態」に北海道の「がん部位別死亡数」うぞいす健康診断では発見が難しく、自覚症状が現れたときには手遅れになるほど進行している場合が多い「膵臓がん」。この難治がんを克服するため、勤医協中央病院消化器センターの専門医は、「1㎝以下で発見する診断力」と「残さず取り除く技術力」を駆使し、治療に取り組んでいます。がんが上皮内（粘膜内）に留まっているがんの直径が㎝以下で、膵臓の内部に留まっている自覚症状なし胃がすっきりしない背中の違和感便秘黄疸背中の痛み膵臓がんにかかる可能性が高い人の危険因子肥満 ●慢性膵炎や遺伝性慢性膵炎である ●膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）である ●膵嚢胞があるがんが膵臓の内部に留まっているが、直径が㎝を越えている。または周囲のリンパ節に転移している下痢吐血膵臓の病気精密検査を受けましょうこれらにつ以上当てはまる人は… 糖尿病症状体重減少腹痛食欲不振下血㎝以下で発見するために新規に発症したり悪化している 2 両親や兄弟姉妹など家族で膵臓がんになった人がいる喫煙や大量飲酒の習慣 5年生存率約 100％約 57％約 44％家族暦 1 外科手術＋化学療法放射線療法化学療法がんが膵臓の外側に少し広がっているが、リンパ節に転移していない。または、膵臓の内側に留まっているが広がっており、リンパ節に転移しているがんが胃・脾臓など、膵臓周辺の臓器や組織にまで広がっているがんが肺・肝臓など、膵臓から遠い位置にある臓器にまで転移している 3 Ⅳa Ⅳb 約 24％ 3 ～ 11％状態 2 2 病期ステージ 0 ステージ I ステージⅡ ステージⅢ ステージⅣ 早期発見を可能にする診断力膵臓がんの疑いが濃厚となれば、すぐに治療適応の検討に入りますが、当院ではよ検査を行います。場合は膵臓がんを疑い、CT による精密なっていたり、膵嚢胞が確認できたりしたん。しかし、腹部超音波検査で膵管が太くに内視鏡で直接確認することができませ膵臓にできたがんは、進化した現在の画像診断技術でも、胃がんや大腸がんのよう小さな病変を見逃さないために詳細な観察ができませんが、胃や十二指腸気や腹腔内の脂肪、骨などが妨げとなってます。膵臓は胃の後ろ側にあるため、体表のう・胆管などの臓器を捉えることができを使って、胃や十二指腸の中から膵臓や胆内視鏡の先端に超音波機器が付いた専用機道内で導入している施設は、まだ十数カ所。「超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診」は 2010 年に保険適用になった技術で、胃の中からの最短ルートで観察、㎝まで近づくことができることから、からの腹部超音波検査では、胃腸の中の空り正確な診断と適切な治療方法を導き出すの中に超音波内視鏡を置くと膵臓の病変にを行っています。ために、「超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診」でがんか否かの正しい診断が可能になりました。んでいます。これまで困難とされていた膵臓がんの生検を行うことで、早期の段階 2013 年春から「超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（EUS ‐ FNA）」に取り組当院では膵臓がんの診療において、正確な診断と適切な治療法を導き出すために、確定診断が困難だった膵臓がんを超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診で捉える消化器内科 2 3 超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診のメリット病変の実際の組織を得て調べることで適切な治療方針が決定できる 4 １㎝以下の小さな病変でも映し出すことができます。膵臓の細胞や組織を採取するときは、内視鏡の先端を胃や十二指腸の壁に押し当て、隣接する膵臓の病変部分に狙いを定めて、細い針を刺して吸引します。日常診療で見逃さないことが重要日常診療の腹部超音波検査で疑わしい所見があった場合、迅速に適切な確定診断を行うことが、膵臓がんの早期発見につながります。手術適応となれば、速やかに消化器外科で根治的切除を行います。手術適応外の場合は、全身化学療法を開始します。どちらの治療法も個々の患者さんの検査結果を踏まえ、病態や体力、副作用の程度に応じて提案し、本人の希望や QOL（生活の質）を維持しながら、治療を進めます。消化器センター内科医長もりたこうたろう内視鏡で行う膵臓の生検森田康太郎超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（EUS‐FNA）まずは精密検査を危険因子を複数持っている方は、ま検査時間：30 ～ 60 分ず CT、エコー血液検査などによる検査の翌々日から食事が可能に精密検査を受けてください。検査の手順入院：3 泊 4 日程度鎮静剤使用 ❶胃カメラと同じように、口から内視鏡（検査専用機）を挿入します【消化器内科】 ❷胃や十二指腸に到達したら、超音波で膵臓、胆嚢、胆管などを観察します古山準一（内科医長）、森園竜太郎（内科医長・消化器副センター長）、高木秀雄（内科医長）、西尾仁、後藤哲、五十嵐聖名子 ❸膵臓の病変を超音波で確認しながら、胃壁の向こうにある膵臓の病変に細い針を刺し、細胞や組織の一部を採取（生検）し、　顕微鏡下で検査（病理検査）を行います ❹病理検査の結果を受け、正確な診断・適切な治療方法の選択を行います検査から手術までの流れ精密検査血液、エコー、CT、MR での検査を組み合わせる EUS ※ EUS‐FNA 手術 ※超音波内視鏡膵臓がんの可能性が低い膵臓がんの疑い半年ごとのフォローアップ赤丸が病変超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診に使われる内視鏡の先端。通常の胃カメラの直径が 9㎜なのに対し 12㎜とやや太く、手元の操作で針の出し入れができます病変に穿刺針が入っています 5 技術力消化器外科膵臓がんを残さず取り除く進行がんへの治療戦略は根治的切除と術後補助化学療法消化器センターでの膵臓がん手術の術式は、膵頭十二指腸切除術が最も多く、リンパ節郭清を伴う膵体尾部切除術、門脈合併切除術と門脈再建を伴う根治手術にも取り組んでいます。機能維持と長期生存の両立早期発見がまだ難しい膵臓がんは、診断時にステージⅢやⅣ a の進行がんであることが多いのですが、膵臓の機能維持と長期生存の両立を目指すために「がんを残さずに取り除く」ことを基本方針としています。しかし、膵臓の手術は合併症の危険が大きく、専門的な技術・知識が要求され、決して簡単なものではありません。当院のように肝胆膵外科高度技能専門医修練施設のカ所で、スキルを生かした高難認定を受けている施設は道内でも大学病院を含めて膵臓は腹腔動脈や総肝動脈などの重要な血管に接近していることから、「手術適応専門医の視点で手術適応外を追求度の手術や治療を積極的に行っています。 7 6 外」とされることも少なくありませんが、他院で「切除できない」との診断を受けて 5 3 8 カ月前から血糖コント 2014 糖尿病で内科通院中、いても、専門医の視点から「本当に切除で 9 膵臓がんを克服するシナリオ 5 ロールが悪化していたため精密検査を行ったとこきないのか」「可能な術式や工夫はないか」 4 ろ、膵体部に腫瘍が見つかり、膵臓がん疑いで当を追求し、根治への道を探ります。 2013 治療方針を決める 2 院に入院。動脈の切除・再建が必要な場合は、心臓血管外科医と共に手術を行い、安全に確実な切除を行います。遠隔転移や神経叢に浸 1 膵体尾部に境界不明瞭な血【消化器外科】河島秀昭（副院長）、石後岡正弘（消化器センター長・外科副科長）、樫山基矢（外科副科長）、高梨節ニ（外科医長）㎝大の腫瘍の再検討を十分に行いましょう。流が乏しい径可能性があります。専門的な視点で潤のない進行がんに対しては、QOL（生 1 切除適応を見極める外科手術で良い治療成績を得られるがあり、脾動脈および総肝いた手術適応外症例でも、積極的な活の質）を維持できる積極的な根治的切除 2012 さまざまなリスクを比較し正しく早く診断する従来なら化学療法しかないとされて動脈の分岐部付近までの浸 7 手術に伴うリスク手術のチャンスを逃すリスク徹底的に可能性を探るを行うための拡大手術を施行し、少ないな 2 潤を疑いました。がらも治癒した患者さんがいます。 5 速やかに治療を開始する 2011 確実に腫瘍を切除するに膵臓は薄い臓器で、外部にがんが露出しやすく、週単位で病態が進むことから、迅 10 は、総肝動脈を含めて腹腔速で無駄のない検査と速やかな手術を施行 2 動脈で処理をする必要があする必要があり、消化器内科と密接に関わ 8 ります。手術前に胃の血流りながら、「膵臓がんから患者さんを救う 2010 を増やし、術後の胃の虚血治療」に取り組んでいます。合計膵臓がんであるリスク吉田信外科医長を防止するため、総肝動脈膵体尾部がんの血管塞栓を行いました。膵頭部がん術後は個々の患者さんの病態に応じた補助化学療法を実施しています。年度腹腔動脈と総肝動脈を切離膵臓がん切除手術件数して腫瘍を含む膵体尾部を切除しました。摘出標本の病理所見ではがんは脾動脈と総肝動脈まで浸潤してい勤医協中央病院消化器センターまことよしだ消化器センター 3 ましたが、手術で取り切ることができました。腹部 CT 画像（膵臓がんの大きさや広がりなどが確認できます）手術現病歴腹部 CT 検査腹部血管造影検査手術手術後 4 外来で再発予防の化学療法を継続中。 7 症例血糖コントロールの悪化で発見！動脈浸潤がある膵体部がんの根治的切除男性 60代たまねぎとぴっくす外来化学療法室自宅生活や仕事を続けながら抗がん剤の治療を受けられます 10 これまで化学療法は、入院による治療が主流でしたが、新しい抗がん剤や副作用を抑える薬などが開発されたこと 1 から、外来で受けることができるようになりました。手術 10 や放射線療法と併用する場合も多く、がんの増殖を抑え、 1 再発・転移を予防することを目的としています。件（年間 1500 件）の化学療法を、約 200 人当院階にある外来化学療法室には、リクライニングベッドを含む床があり、月曜から金曜まで日平均件から 5 の患者さんを対象に実施しています。化学療法に年以上のスキルを持つ看護師が、穿刺から観察、投与管理などを担当し、患者さんの心に寄り添い、 QOL（生活の質）を維持できるようにサポートします。抗がん剤の効果や副作用などの説明は、薬剤師が患者さんに直接行うこともあります。な薬剤投与に取り組んでいます。また、患者さんの情報を各診療科や病棟の看護師と共有しながら、安全・確実たまねぎ通信号　発行／公益社団法人北海道勤労者医療協会勤医協中央病院　発行責任者／事務長　佐藤秀明　制作／有限会社慶文社 32 15 理念－医療・福祉宣言－ 1. 安全・安心で納得のいく医療・福祉をすすめます。 2. 地域・友の会とともに健康で住みやすいまちづくりをめざします。 3. 互いに学び成長する職場・病院づくりに努力します。〒 007‐8505 札幌市東区東苗穂 5 条 1 丁目 9 番 1 号 FAX 011‐782‐9111 （代表） 011‐781‐0680 ●外来診療はすべて予約制です ●救急患者さんの診療については 24 時間受け付けています【休診日】第 4 土曜、日曜、祝日、年末年始（12 月 30 日～ 1 月 3 日）診療科目呼吸器内科　循環器内科　消化器内科　糖尿病・内分泌内科腎臓内科（人工透析）　リウマチ科　緩和ケア内科　外科　呼吸器外科　心臓血管外科　消化器外科　乳腺外科　肛門外科　肝臓外科　膵臓外科整形外科　泌尿器科　婦人科　眼科　リハビリテーション科放射線診断科　放射線治療科　精神科　病理診断科　救急科　麻酔科勤医協中央病院 JR苗穂駅勤医協中央病院周辺地図基本方針私たち勤医協中央病院は、地域の人々に支えられ、この地域になくてはならない病院として発展していくことを目指し、ここに「勤医協中央病院　医療・福祉宣言」を発表し、「勤医協綱領」に基づき、その実現に努めます。 1. 札幌市北東部の地域中核病院として、急性期医療とがん診療、そして専門的医療を柱に、患者さんの要求に応える医療・福祉の連携を推進する医療機関として発展していきます。 2. 北海道の地域崩壊・医療崩壊を防止する運動・支援する運動の一翼を担う病院として行動していきます。 3. 災害時・緊急時には病院をあげて地域と住民を守る医療機関となれるように整備を進めていきます。 4. 患者さんとの信頼関係を大切にし、良質で安全な医療を、「共同の営み」として提供する、より高い技術も兼ね備えた病院をめざします。 5. 臨床研修病院として、民主的な集団医療の実践を通じて、人間の尊厳および権利を尊重できる医療人を育成します。 6. 地域住民や地域の医療・福祉施設とも協力し、子供から高齢者まで安心して住みつづけられるまちづくり、憲法と平和が守られる国づくり、医療・介護改善の運動をすすめます。北海道三菱 7. 民医連・勤医協綱領に基づき、無差別平等の医療実践をめざします。診療日には無料巡回バスを運行していますキタムラ産業勤医協中央病院詳しくは勤医協中央病院ホームページで地域連携センター（1 階総合ラウンジ横） FAX 011‐784‐2735 011‐787‐7037　東苗穂病院関連施設私たちは、これからも無差別・平等の医療を目指し、無料・低額診療制度を継続します勤医協伏古１0 条クリニック〒 007‐0870 札幌市東区伏古 10 条 3 丁目 2 番 8 号 FAX 011‐782‐3428 011‐786‐5588　地域に開かれた病院の窓口として以下の業務を行っています ●地域の開業医の先生方からの紹介や逆紹介 ●患者さん、ご家族への退院支援 ●転院に伴う調整