医療安全 ワンポイントアドバイス 愛媛県看護協会の医療安全委員 会は

医療安全
ワンポイントアドバイス
愛媛県看護協会の医療安全委員
医療現場の特徴として、
①時間的制約が多い
②多重のタスクが多い
会は、担当理事1名、委員 12 名の
③中断作業が多い
13 名で毎月 1 回の委員会と、地区別研修会、
④類似作業が多い
実践報告会などを企画し活動しています。
⑤人間の介在が多い
平成 25 年度夏号から、ワンポイントアドバ
⑥多様な情報が変化している
イスとして、安全に看護ケアを行うことために
というように、エラーを起こしやすい環境に私
必要な情報や、知っておくとよい法的なことな
たちは置かれていることを知り、さらに、自分
どを取り上げて情報発信をしていくこととな
のエラーがどんな時に起こりやすいのか、人間
りました。
の特性とはどんなものがあるのかを知ってお
では早速、人間はなぜ間違いを犯すのか、自
分という人間を知っていただきたいと思いま
す。まずそのために、ヒューマンエラーはなぜ
起きるのかについて少しお話をします。
ヒューマンエラーの原因には環境要因と人
くと、エラーに負けない自分になれるのではな
いでしょうか?
人間のエラーにいたる特性には、
人間だから・・・
①間違えることがある
間側の要因が関与しています。環境要因として
②つい、うっかりがある
は 7 つ、そして人間側の要因としては 3 つの
③忘れることがある
特性があると言われています。
④気が付かないことがある
⑤不注意の瞬間がある
⑥1 つしか見えない、考えられない
⑦先を急ぐことがある
⑧感情に走ることがある
⑨思い込みがある
⑩横着をすることがある
⑪人の見てない時に違反をする
⑫パニックになることがある
(web「安全の小窓」より)
と 12 か条に表わされます。
「ホント、ほんと」
と思いませんか?皆さんは、しっかりと自分の
心理的状況や環境を理解し、「危険」の中にい
る自分を意識して、①作業を後回しにしない、
②振り返る癖をつける、③指さし呼称 、④復唱、
⑤確認会話、この 5 つのポイントを心がけると
エラーを少なくすることが
できると思いますよ。
文責 森山昭子