医療安全 ワンポイントアドバイス 愛媛県看護協会の医療安全委員 医療現場の特徴として、 ①時間的制約が多い ②多重のタスクが多い 会は、担当理事1名、委員 12 名の ③中断作業が多い 13 名で毎月 1 回の委員会と、地区別研修会、 ④類似作業が多い 実践報告会などを企画し活動しています。 ⑤人間の介在が多い 平成 25 年度夏号から、ワンポイントアドバ ⑥多様な情報が変化している イスとして、安全に看護ケアを行うことために というように、エラーを起こしやすい環境に私 必要な情報や、知っておくとよい法的なことな たちは置かれていることを知り、さらに、自分 どを取り上げて情報発信をしていくこととな のエラーがどんな時に起こりやすいのか、人間 りました。 の特性とはどんなものがあるのかを知ってお では早速、人間はなぜ間違いを犯すのか、自 分という人間を知っていただきたいと思いま す。まずそのために、ヒューマンエラーはなぜ 起きるのかについて少しお話をします。 ヒューマンエラーの原因には環境要因と人 くと、エラーに負けない自分になれるのではな いでしょうか? 人間のエラーにいたる特性には、 人間だから・・・ ①間違えることがある 間側の要因が関与しています。環境要因として ②つい、うっかりがある は 7 つ、そして人間側の要因としては 3 つの ③忘れることがある 特性があると言われています。 ④気が付かないことがある ⑤不注意の瞬間がある ⑥1 つしか見えない、考えられない ⑦先を急ぐことがある ⑧感情に走ることがある ⑨思い込みがある ⑩横着をすることがある ⑪人の見てない時に違反をする ⑫パニックになることがある (web「安全の小窓」より) と 12 か条に表わされます。 「ホント、ほんと」 と思いませんか?皆さんは、しっかりと自分の 心理的状況や環境を理解し、「危険」の中にい る自分を意識して、①作業を後回しにしない、 ②振り返る癖をつける、③指さし呼称 、④復唱、 ⑤確認会話、この 5 つのポイントを心がけると エラーを少なくすることが できると思いますよ。 文責 森山昭子
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