平成23年度新人教育（サポート）研修会Ⅰ 一般検査部門 JA愛知厚生連 江南厚生病院 臨床検査技術科 伊藤 康生 髄液の産生と循環 ★ 多くは脈絡叢で産生 ★ 約1000～1500ml/day ★ 成人の髄液量は約150ml JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の機能 ★ 中枢神経系の保護と支持 クッション＝水の中の豆腐（脳・脊髄） ★ 恒常性の維持（機能維持） 血液脳関門を通して電解質や生化学 物質の調整 ★ 組織液としての機能 異物（細菌等）の排除 老廃物の排除 JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液検査の意義① 中枢神経感染症（髄膜炎･脳炎）の診断と経過観察 くも膜下出血 多発性硬化症 脳ヘルニア 脊髄疾患 ギラン・バレー症候群 ベーチェット症候群 サルコイドーシス 脳腫瘍 髄膜白血病 転移性腫瘍 JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液検査の意義② ★ 髄膜炎・脳炎の三大症状 発熱,頭痛,嘔吐 症状緩和のため髄液採取・・・髄液圧を下げる JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の採取法 ★ 腰椎穿刺（第４，５腰椎関腔 L4‐5） ★ 後頭下穿刺 （大槽穿刺） ★ 脳室 （脳室ドレナージ） JA愛知厚生連江南厚生病院 腰椎穿刺の禁忌と合併症 腰椎穿刺の禁忌 ① 頭蓋内圧の亢進（占拠性病変） ② 穿刺部に感染症がある場合 ③ 脊椎に変形や奇形があり、針挿入が困難場合 ④ 抗凝固療法や白血病などで出血傾向が強い場合 ⑤ 患者の協力が得られない場合 ※必要に応じて後頭下穿刺となる。 合併症 ① 脳ヘルニア ② 一過性の頭痛（腰椎穿刺後痛） ③ Ⅳ神経麻痺による複視 ④ 脊髄根性疼痛 ⑤ 局所感染による感染症 ★穿刺孔より髄液漏出による頭蓋内圧低下 JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の取り扱い ★ 腰椎穿刺では最初に流出する 髄液中により多くの細胞が含 まれる。 一般検査用は原則１本目使用! JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の取り扱い ★ ヘパリンは使用丌可!! ヘパリン添加で 微細な粒子が多量に発生!! JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の取り扱い ★ 髄液中には蛋白量が少ない、浸透圧が低い等 の理由により細胞変性が極めて早い 細胞検査は採取後 １時間以内に!! JA愛知厚生連江南厚生病院 保存による細胞の変化 % 100 80 ４℃保存 60 40 ２５℃保存 20 0 0 2 4 8 12 24 時間後 特に多核球が単核球 に比べ変性が速い! JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の保存 ★ 細胞検査 保存丌可 ★ 臨床化学検査 （蛋白、糖、酵素系） ウイルス抗体価、特殊蛋白 遠心後の上清を凍結保存 ★ 微生物学的検査 TGC培地ならびに滅菌 スピッツ採取し、37℃保 存 JA愛知厚生連江南厚生病院 保存のまとめ ★ 検体採取は2本以上の容器に小分採取。 ★ 細胞保存は室温よりも冷蔵が良い。 ★ 必要に応じて塗沫標本を作製する。 ★ 微生物検査では基本的に37℃。 ★ 髄膜炎菌の疑いがなければ冷蔵。 ★ 検査後に残り検体があれば－70℃保存が 有用である。 一般検査での細胞保存は サムソン液混合保存が良い JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の外観 肉眼的所見 髄液の状態 ★ 無色透明 正常 ★ 混濁 高度細胞数増加 ★ 日光微塵 軽度～中等度細胞数増加 ★ キサントクロミー 頭蓋内出血後 ★血性 頭蓋内出血 穿刺時の血管損傷 JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液の色調 正 常 無色透明 細 胞 増 加 頭 蓋 内 出 血 混濁 血性 古 い 出 血 キサントクロミー JA愛知厚生連江南厚生病院 化学的検査法 ★ 蛋白 ★ 糖 ★ LD ★ CK 緊急検査の現場で迅速かつ簡単 に、正確性をもって測定できる 項目であるかどうかが重要 JA愛知厚生連江南厚生病院 蛋白① ★ 髄液中の蛋白（組成）は血清に由来する。 一部は中枢神経組織内でも産生される報告もある。 脳室髄液蛋白は腰椎髄液蛋白の約３０％ 年齢により蛋白濃度の基準値が異なる。 生後 ７生日 ３０生日 ３０～９０生日 ３ヶ月～１歳 ２歳～１４歳 ３５～１８０mg/ｄｌ ２０～１５０mg/ｄｌ ２０～１００mg/ｄｌ ３５～６０mg/ｄｌ １５～３０mg/ｄｌ 一般的には50mg/dl以上が病的増加 JA愛知厚生連江南厚生病院 蛋白② ★ 髄液蛋白の病的変動と関連ある疾患 １：血清蛋白の増加・・・多発性骨髄腫など ２：血液脳関門の破壊や透析性亢進による血清蛋白の移行 ・・・髄膜炎、ギラン・バレー症候群 ３：中枢神経組織内での免疫グロブリン産生 ・・・多発性硬化症、脳炎など ４：出血による血中蛋白の混入 ・・・脳出血、くも膜下出血、脳腫瘍など ５：髄液の循環阻害・・・脊髄腫瘍など JA愛知厚生連江南厚生病院 蛋白③ ★ ノンネ・アぺルト(Nonne-Apelt)反応 ★ パンディー(Pandy)反応 本反応は髄液のグロブリン検出試験として理解さ れている向きにあるが、いずれも真のグロブリン 反応ではなく、古典的な髄液蛋白の半定量法とし て認識すべきである。正確な蛋白定量が可能とな り、さらには免疫グロブリンなどの詳細な検索が 日常となった現在、これらの検査法を実施する臨 床的意義は低い。 JA愛知厚生連江南厚生病院 糖 ★ 基準値は５０～８０mg/ｄｌ （血糖の６０％～８０％ ） ⇒ 嫌気性解糖作用の亢進 ⇒ 血液脳関門の破壊による糖移送の障害 判定は血糖値との対比が必要!! ＜低下する疾患＞ 細菌性髄膜炎 真菌性髄膜炎 結核性髄膜炎・悪性腫瘍髄膜浸潤 JA愛知厚生連江南厚生病院 LD ★ ウイルス性髄膜炎・細菌性髄膜炎の鑑別 予後推定、治療効果 LD１：広範囲神経組織障害 LD２：リンパ球、広範囲神経組織障害 LD３：リンパ球 LD４：好中球 LD５：好中球 正常髄液 細菌性髄膜炎 LD１・２・３＞LD４・５ LD１・２・３＜LD４・５ GSCC：５０IU/L以下 新生児はやや高い JSCC：２５IU/L以下 JA愛知厚生連江南厚生病院 CK ★ 基準値は6U/ｌ以下 血中CKと独立している 髄液蛋白濃度差の影響もほとんど受けない CK-MM：骨栺筋由来 CK-MB：心筋由来 CK-BB：脳由来・・・脳組織の破壊 脳挫傷、脳腫瘍、脳血管障害 髄膜脳炎、多発性硬化症など JA愛知厚生連江南厚生病院 細胞数算定 サムソン液 髄液 プラスチック製の 小試験管で！ 髄液10/9倍希釈 ２０μl １８０μl 軽く混和 フックス・ローゼンタル計算盤へ 3～5分間放置 ２００倍で鏡検（全16区画） JA愛知厚生連江南厚生病院 細胞数の報告 F‐R計算盤全区画数＝ ａ個 ４mm×４mm×０.２mm＝３.２mm３ 全区画面積 深さ 体積 細胞数（μl）＝ａ/３.２×１０/９≒ａ/３ 希釈率 ★ 最小値は1とし、算定した数値が1未満の場合は 1/μl以下と報告する。 JA愛知厚生連江南厚生病院 細胞分類の報告 ★ 単核球と多核球に分ける。 細胞数多い：％ 細胞数少ない：実数 （表示例） 細胞数 6/μl・・・単核球：多核球＝5：1 細胞数 430/μl・・・単核球：多核球＝72％：28％ JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液細胞数の参考基準値 新生児 ： ２５／μl以下 乳 児 ： ２０／μl以下 乳児以降 ： ５／μl以下 JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液細胞数の補正 髄液に血液が混入すると血液中の白血球が正誤差を 不える場合がある。 補正が必要!! 患者の末梢血の赤血球と白血球の 比を髄液中の赤血球に乗じ求める。 JA愛知厚生連江南厚生病院 計算盤による分類 第１の目的は 細菌性髄膜炎の早期発見 単核球・・・リンパ球・単球・（組織球） 多核球・・・好中球・好酸球・好塩基球 JA愛知厚生連江南厚生病院 細胞の観察方向と核形態の変化 多核でも細胞の向きにより 単核にみえることがある JA愛知厚生連江南厚生病院 サムソン液の特徴 ★ 細胞の核内にフクシン色素が 入るのが速い ★ 核と細胞質の染め分けが明瞭 JA愛知厚生連江南厚生病院 サムソン液の注意事項 ★ 蒸発濃縮しやすいので必ず密栓保存 ★ 保存期間の経過により染色性低下 （自家製、市販製問わず2年に1度 くらいで交換） JA愛知厚生連江南厚生病院 サムソン液の注意事項 ★ 蒸発濃縮しやすいので必ず密栓保存 ★ 保存期間の経過により染色性低下 （自家製、市販製問わず2年に1度 くらいで交換） JA愛知厚生連江南厚生病院 サムソン染色での細胞形態 JA愛知厚生連江南厚生病院 異型リンパ球について ★ ウイルス性髄膜炎で高頻度に出現 ★ 成熟リンパ球の1.5～2倍 ★ 計算盤上での鑑別は困難 ★ 単球とも似通った細胞形態 JA愛知厚生連江南厚生病院 髄液細胞塗抹標本の観察 ★ サムソン染色での形態学的検索には限界がある。 塗抹標本を作製して メイ･ギムザ染色実施 JA愛知厚生連江南厚生病院 塗抹標本の作製 ★ 自然沈降法 ★ 細胞収集装置 （サイトスピン、オートスメア） ★ 引きガラスによる細胞塗抹法 ★ メンブレンフィルター法 JA愛知厚生連江南厚生病院 引きガラスによる細胞塗抹法 800回転 5分間 遠心 沈渣にヒトAB血清を加える 静かに混和後引きガラスで塗抹する 強制乾燥 最後まで引き切らずに一歩 前で止める JA愛知厚生連江南厚生病院 疾患と髄液細胞所見 ★ 中枢神経系感染症（髄膜炎・脳炎が代表） ・・・ウイルス性、細菌性、結核性、真菌性、寄生虫性、 アメーバ性など ★ 無菌性髄膜反応（病原微生物の存在なしで細胞増多） ・・・くも膜下出血 ★ 腫瘍性疾患・・・原発性腫瘍（19％） 転移性腫瘍（81％） ★ その他の病態・・ギラン・バレー症候群、多発性硬化症、 HTLV-Ⅰ-associated myelopathy(HAM) 脳ヘルニア ★ 医原的細胞（髄液採取時の混入） JA愛知厚生連江南厚生病院 ウイルス性髄膜炎 ★ すべての髄膜炎、脳炎の7割以上を占める。 ★ 通常は良好な経過である。 ★ 病因ウイルス エンテロウイルス（コクサッキー、エコー）８５％ ムンプス，麻疹，日本脳炎，単純ヘルペス，サイトメガロ ★ 典型例ではリンパ球優位の細胞増加。（中等度） ★ 病初期に異型リンパ球多く認める。（成熟リンパの 約1.5～2倍） JA愛知厚生連江南厚生病院 細菌性髄膜炎 ★ 急激に発症。 ★ 頭痛、悪寒、発熱とともに髄膜刺激徴候認める。 ★ 好中球優位（８割以上）の著しい細胞増多。 残りは単球＞リンパ球。 （髄液が白濁、細胞数1万個/μl以上も） ★ 抗生剤による治療によりリンパ球優位へ ・・・再燃すると好中球優位となる。 JA愛知厚生連江南厚生病院 主な原因菌 新生児 ・・・Ｂ群溶血性連鎖球菌、大腸菌、他の腸内細菌 小児 ・・・肺炎球菌、インフルエンザ菌 成人 ・・・肺炎球菌、リステリア菌、緑膿菌、黄色ブドウ球菌 クレブシエラ、プロテウス JA愛知厚生連江南厚生病院 真菌性髄膜炎 ★ 原因菌 クリプトコッカス、カンジダ、アスペルギルス ★ クリプトコッカス髄膜炎 ・・・免疫力低下の合併症として発症。 一般にリンパ球主体の細胞増多。 JA愛知厚生連江南厚生病院 クリプトコッカス髄膜炎 ★ 免疫丌全を伴う場合 菌体は著しい増生、大型で大小丌同。 細胞増多乏しい（細胞応答性↓のため） ・・・わずかにリンパ球、単球散在 ★ 免疫丌全を伴わない場合 菌体は小型で目立たない。（計算盤で認識困難） 中等度細胞増加 ・・・7割リンパ球、残りは単球が多い。 JA愛知厚生連江南厚生病院 墨汁法によるクリプトコッカス検出 3,000回転 5分間 遠心 沈渣１滴と墨汁1滴混合する そのつど硯で作製 カバーグラスをかけ鏡検する 莢膜を備えた大小丌同の酵母様菌体 白く抜けたリング状 JA愛知厚生連江南厚生病院 医原的細胞出現する場合 ★ 腰椎穿刺時の混入 ★ 脳室ドレナージ 異型細胞と誤認しない ためには形態を認識し ておく必要がある！ JA愛知厚生連江南厚生病院 腰椎穿刺時の混入 ★ 髄液に末梢血が混入し、多くの 赤血球を認めることがある。 頭蓋内出血と の鑑別必要！ 穿刺時出血では髄液腔内出血を反映 する所見（キサントクロミー、組織 球のへモジデリン貪食など）を認めない。 JA愛知厚生連江南厚生病院
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