乳がん・甲状腺がんの受診から診断、治療、経過観察への流れがわかります。 1 乳がんはじめに電離放射線曝露も、乳がんのリスク要因とされています。しかし、これらの乳がんは、乳腺に発生する悪性腫瘍リスク因子の多くは除くことが非常にで、日本人女性の最も患う可能性（罹難しいため、乳がんの発生を止めるこ患率）の高いがんです。20年ごとに２とはなかなか困難です。従って、乳が倍に増加し、現在１年間に７万人以上んによる死亡を少なくするためには自の女性が乳がんにかかり、1.5万人以己検診やマンモグラフィ検診などによ上が乳がんで亡くなっています。しかる早期発見、早期治療が大切です。も、罹患率、死亡率ともに増加の一途乳がんの治療は、手術、抗癌剤・ホをたどっています。日本人女性の乳がルモン剤・分子標的治療薬などによるんの罹患率は30歳代から増加し始め、薬物療法、そして放射線療法などをう 40歳代後半から60歳前半までが非常にまく組み合わせて行います（集学的治高く、その後は次第に減少します。一療といいます）。かつて、乳がんの手方、男性の乳がんは、女性の乳がんの術は乳房、胸の筋肉、わきの下や鎖骨 100分の１程度の比較的まれながんでの下のリンパ節を切除することが当然すが、男性がかかることもあります。と考えられていました。しかし、多く乳がんの発生・増殖には、性ホルモの臨床試験の結果をふまえ、乳がんのンであるエストロゲンが重要な働きを手術は次第に縮小化し、後で述べるよしています。初経年齢が早い、閉経年うな乳房温存手術やセンチネルリンパ齢が遅い、出産歴がない、初産年齢が節生検などが標準治療として行われる遅い、授乳歴がないことなどはエストようになってきました。一方、乳がんロゲンの体中のレベルが高くなるために対する薬物療法も大きく変わってきリスク要因とされています。また、高ました。乳がんに対して使える薬剤の身長、閉経後の肥満、飲酒により乳が種類、数が増加し、それに伴い、乳がんリスクが高くなること、また、運動んの治療成績もよくなっています。薬により乳がん予防効果があることが知物療法は再発、転移に対する治療や手られています。その他、一親等の乳が術後の再発、転移の予防のために用いん家族歴、増殖性の良性乳腺疾患の既られます。また、手術の前に使われる往、マンモグラフィ上の高密度所見、こともあります。術後薬物療法は再発 2 Breast Cancer のリスクの大きさや乳がんの性質にのリンパ節がはれてないかを診ます。よって選択され、再発を予防し、治癒再発乳がんに対しては延命と症状の緩２）レントゲン撮影（マンモグラフィ）和を目的に種々の治療が行われます。マンモグラフィは乳房を装置に挟んを目指して行われます。一方、転移、九州大学病院では、乳がんに対して、で圧迫しＸ線撮影する検査です。触診根拠に基づく医療（Evidence based では見つからないような小さながんが medicine（EBM））の実践に努めると見つかることがあります。ともに、患者さんやご家族とのコミュニケーションを大切にする優しい治療３）超音波（エコー）を心がけています。乳がんの診療は病皮膚にゼリーを塗ってプローブをあ気の性質だけでなく、患者さんの家族てて観察する検査で、腹部や婦人科の構成や社会的背景、治療による身体的、超音波と同様です。精神的、経済的影響など、それぞれのベッドサイドで手軽に検査でき、数患者さんにとって大切な事柄を考慮しミリの小さなしこりを見つけたり、して行う必要があります。そのためにさこりの性質が詳しくわかるのが最大のまざまな専門分野、さまざまな職種の特徴で、がんかどうかの診断に大きなスタッフ（医師や看護師、薬剤師、ソー一役を担っています。シャルワーカーなど）が協力し、最善の治療が行われるよう、チーム医療に努めています。４）乳腺のその他の画像検査しこりががんであるかどうかや、病変の広がりを診断するために、MRIや診断 CT検査なども有用です。１）視触診５）穿刺吸引細胞診と生検（針生まず乳房を観察し、左右差、くぼみ検、切除生検）や隆起、発赤などがないかを診ます。しこりなどの病変が見つかり、がん次に、乳房にしこり（腫瘤）がないか、の可能性が考えられる場合は、しこり乳頭からの分泌や出血がないか、わきに細い注射針を刺して細胞を吸いとっ 3 乳がんて調べる穿刺吸引細胞診により、 80〜90％の場合ではがんかどうかの診断が確定します。さらに多くの情報を外科的治療乳がんの手術治療（初期治療の手術）得るために太い針を刺してしこりの一は、乳房への乳房温存手術あるいは乳部の組織を採取したり（針生検）、しこ房切除術が選択されます。乳房温存手り全体を切除して組織学的に診断する術が不可能で乳房切除術が行われた場こともあります。合、乳房再建を追加する選択肢もあります。また、腋窩リンパ節（わきの下）６）遠隔転移の検査５）で乳がんの診断がついた場合は、乳がんが転移しやすい遠隔臓器であるに対しては、センチネル（見張り）リンパ節生検や腋窩リンパ節郭清を行います。肺、肝臓、骨、リンパ節などを、胸部・腹部のCTや骨のアイソトープ検査（骨シンチグラフィ）などで検査し、がんの進展具合（病期）を調べます。乳がんの臨床病期 ⑴ ０期（非浸潤がん）：乳がんが乳管内または小葉内にとどまり周囲に浸潤していないもので、顕微鏡レベルの早期がんです。１．乳房温存手術あるいは乳房切除術について現在の乳がん手術には、①局所のがんを取り除く治療、②病理結果からがんの性質を知る検査、という２つの意味があり、その標準的な術式は、乳房温存手術、あるいは乳房切除術です。 ⑵ Ⅰ期：腫瘍の大きさが２cm以下で、わきの下に硬いリンパ節をふれない早期がんです。乳房温存手術は、乳房を部分的に切除 Ⅱ期：腫瘍が２cm以上５cm未満で、わきの下のリンパ節に転移のあるものも含みます。取り除く方法で、乳房切除術は、大胸 ⑶ ⑷ Ⅲ期：腫瘍が５cm以上で、周辺組織への浸潤やリンパ節転移を伴うものもあります。 ⑸ Ⅳ期：がんが骨・肺・肝・脳などに転移している進行がんです。し（大胸筋と小胸筋も残して）がんを筋と小胸筋は残して、乳房全体を切除する方法です。乳房温存療法（術後に残存した乳房への放射線療法も併用した場合）が、乳房切除術と同等の治療成績が得られることが示されました。日本においても1990年代から乳房温存手術が行われ 4 Breast Cancer るようになり、2000年代に入ると50％治療法のことで、温存手術のみや放射以上の初期乳がん患者さんに乳房温存線治療のみの治療はお勧めできませ手術が行われるようになりました。しん。かし、乳房温存手術ではがんを取り残乳房温存手術に適したしこりの大きさないことが大前提であり、がんの広さは、日本のガイドラインでは３cm がりが大きい場合には、乳房温存手術以下と考えられています。しかしながは適さず、乳房切除術が選択されます。ら、がんを完全に取りきることができ九州大学病院では、病状（ステージ、て、見栄えも良好な手術が可能と判断しこりの大きさや広がりなど）を手術された場合は、３cmを超えるしこり前検査（エコー、CT、MRI、針生検、に対しても乳房温存手術を行う場合が細胞診）により充分に把握し、乳房温あります。存手術と乳房切除術の利点と欠点をご逆に、以下①から⑤のいずれかに該説明し、患者さんのご希望（preference）当する場合は、乳房温存手術の適応と等を相談しながら、ひとりひとりに最ならず、乳房切除術をお勧めします。適な術式を提案します。（①２つ以上のがんのしこりが、同じ側の乳房の離れた場所にある場合、② ２．乳房温存手術がすすめられ乳がんが広範囲にわたって広がっている病気の状態（適応）についてる場合、③温存乳房への放射線治療が乳房温存手術は、ステージⅡ期（し既往、膠原病の合併、等）、④しこりのこりの大きさは３cm以下）までの人大きさと乳房の大きさのバランスからにお勧めできる手術です。また、非浸美容的な仕上がりがよくないと考えら潤性乳管がんの人でも選択肢の一つにれる場合、⑤患者さんが乳房温存手術なります。を希望されない場合）行えない場合（妊娠中、放射線治療の乳房温存手術を受けた場合には、術要（原則として必須）です。乳房温存３．センチネル（見張り）リンパ節生検について療法とは、乳房温存手術と温存乳房へ画像診断や触診などで腋窩リンパ節の手術後の放射線治療を組み合わせたへの転移がなさそうだと判断された場後に適切な放射線療法を行うことが重 5 乳がん合は、センチネル（見張り）リンパ節ければ、それ以外のリンパ節にも転移生検を行います。そして、センチネルがないと判断できますので、腋窩リンリンパ節に顕微鏡検査で転移がなけれパ節郭清を省略できます。一方、センば、リンパ節の郭清を省略することがチネルリンパ節に転移がある場合は、可能です。腋窩リンパ節郭清を行う必要がありまセンチネルリンパ節生検とは、腋窩す（４参照）。リンパ節の中で最初にがん細胞がたどり着くと考えられるリンパ節（センチネルリンパ節）を摘出し、がん細胞が４．腋窩リンパ節郭清について手術前に腋窩リンパ節（わきの下）あるかどうか（転移の有無）を顕微鏡に転移があると診断された場合は、腋で調べる検査です。九州大学病院で窩リンパ節郭清を行います。一方、手は、センチネルリンパ節を、放射線同術前に腋窩リンパ節に転移がないかま位元素（わずかな放射線を発する物質、たは疑いと診断された場合は、まずセアイソトープ）および色素を併用してンチネルリンパ節生検（３参照）を行用いて同定（見つけだすこと）していい、センチネルリンパ節への転移の有ます。放射線同位元素のみや色素のみ無を調べます。転移があった場合は腋を用いてセンチネルリンパ節を同定す窩リンパ節郭清を行います。るよりも、両者を併用する方法がよりリンパ節郭清とは、リンパ節が含ま適していると、乳癌診療ガイドラインれる脂肪をひとかたまりに切除するこにも述べられています。とです。切除後に脂肪の中に埋まって具体的には、手術前日に乳輪に微量いるリンパ節を取り出して転移の有無の放射線同位元素を注射し、また手術を病理検査で調べます。腋窩リンパ節直前に色素を注射し、放射線が検出さを郭清する意味は２つあります。１つれたり、色に染まったりしたリンパ節は腋窩リンパ節への転移の有無、およ（センチネルリンパ節）を摘出して、転びリンパ節の転移の個数を調べるとい移の有無を手術中（約30分程度）に、う「診断」の目的です。もう１つは、病理の専門の医師が、顕微鏡で調べま再発を防ぐという「治療」の目的です。す。リンパ節郭清を行うことでリンパ節のセンチネルリンパ節にがん細胞がな 6 転移の個数がわかり、転移個数に応じ Breast Cancer て再発の危険性が高くなるため、術後塩水を徐々に入れて皮膚を伸ばし乳房の治療方針を決めるうえで腋窩リンパの形に膨らませます。その後、エキス節郭清は重要な方法です。パンダーを人工乳房（シリコンでできたもの）に入れ替えるという方法です。５．乳房再建について乳房切除術の時にできた傷で再建の手乳房再建とは、乳房温存手術が不可術を行いますので、新たに傷はできま能で乳房切除術が行われた場合、手術せん。人工乳房は非常に安全でその後によって失われた乳房を乳腺外科医との検診にも影響しません。しかし感染形成外科医が連携して再建する方法を起こした場合は、エキスパンダーやで、現在保険診療となりました。乳房人工乳房をいったん取り除いて感染を再建の方法については、①組織拡張器治療し、感染が完治しないと再建を再（エキスパンダー）を用いた人工乳房開できません。による再建、②自科組織による再建、 ②自科組織による再建があります。乳房を再建することによ患者さんの体の一部の組織を胸に移り、温泉に入れない、バランスが悪い、植する方法で、お腹の組織を移植する等の精神面や肉体面の問題が改善する方法（腹直筋皮弁法）と、背中の組織可能性があります。また乳房を再建すを移植する方法（広背筋皮弁法）があることで再発が増えたり、再発の診断ります。腹直筋皮弁法ではお腹の筋肉に影響したりすることはありません。を一部取るので、腹筋が弱くなり、腹また、乳がん手術の後からでも再建手壁瘢痕ヘルニアを起こす場合がありま術を行うことは可能ですし、乳がんのす。お腹の手術を受けた方や、将来妊進行の程度によっては、別の時期に再娠・出産を予定されている方には適し建手術を行うことが望ましい場合もあていません。広背筋皮弁法は将来妊ります。娠・出産を予定されている方にも可能 ①組織拡張器（エキスパンダー）を用いた人工乳房による再建乳がん手術と同時に、エキスパンダーという皮膚を伸ばす袋を胸の筋肉で、しばらく使われなくなった筋肉が時間とともに萎縮（廃用性萎縮）し、再建した乳房が小さくなることを加味して形成されます。の下に入れて、その袋の中に生理的食 7 乳がん参考書術前に行っても、手術後に行っても生１．日本乳癌学会／編：乳癌診療ガ命予後という点では差がありません。イドライン１治療編2011年版、金病状の進行状況に従い、適切な治療ス原出版株式会社、2011 ケジュールを計画することが大切で２．日本乳癌学会／編：患者さんのす。ための乳がん診療ガイドライン 2012 年版、金原出版株式会社、 2012 ３．標準的な乳房温存療法の実施要手術後の薬物治療（ホルモン治療、抗がん剤治療、ハーセプチン治療）項の研究班／編：患者さんのため ①再発予防の治療がなぜ必要か？の乳房温存療法ガイドライン、金手術によって取り除くことができる原出版株式会社、2005 ４．Jay R. Harris 他：Diseases of the Breast（14版）、2009 のは目に見えるしこりです。目に見えないがん細胞は体に残っていて（微小転移といいます）、それが時間とともに大きくなり再発という形で現れるこ内科的治療とがあります。乳房以外の臓器に転乳がんに対する治療手術前の抗がん剤治療治す）することは非常に難しくなりま腫瘤が大きい（３cm以上）ある場れる場合は、根治をめざして手術後に移・再発すると、病気を根治（完全にす。再発の危険性が低くないと考えら合や、リンパ節転移がある場合は、手薬物治療をお勧めします。術の前に抗がん剤治療を行う場合があ ②手術後のホルモン治療ります。手術前に抗がん剤治療を行うホルモン治療は腫瘍にホルモン感受利点は、しこりが小さくなれば、乳房性（女性ホルモンの影響を受けて育つ温存手術が可能となる点、また薬の効タイプ）がある場合に行います。ホルき目を乳房のしこりで確認できる点でモン治療は女性ホルモンやその働きをす。ただし５〜10％程度の方では抗がブロックすることによりがんの増殖をん剤に反応せずしこりが大きくなって抑えます。閉経前の方と閉経後の方でしまうことがあります。抗がん剤を手は薬が異なります。閉経前の方はがん 8 Breast Cancer 細胞に女性ホルモンが働かないようにタイプ」「がんが血管・リンパ管に入っする薬（抗エストロゲン剤）を５年間ている」「しこりが大きい」「がん細胞毎日内服します。また、卵巣の働きをの表面にHER2（ハーツー）という蛋休めて生理をとめる薬（LH-RHアゴ白がある」などが目安になります。抗ニスト）を４週間もしくは12週間に１がん剤はおもに３週に１回点滴しま回、お腹の皮下脂肪に注射します。閉す。どの抗がん剤を使うかは再発する経後の方は卵巣からは女性ホルモンは危険性、患者さんの体の状態や希望とほとんど出ませんが、副腎からでるア相談して決定します。抗がん剤の治療ンドロゲンというホルモンを脂肪組織は３ヶ月〜約半年かかります。からでるアロマターゼという酵素が女主な副作用は脱毛・吐き気・骨髄抑性ホルモンに変化させます。このアロ制（免疫力の低下）などがあります。マターゼを抑える薬（アロマターゼ阻脱毛は抗がん剤開始から約２週間ぐら害剤）、または抗エストロゲン剤を５いで始まり、体中の毛が抜けます。た年間内服します。最近は10年間内服しだし、すべての抗がん剤が脱毛するわた方が良いというデータも出てきておけではありません。そして、抗がん剤り、内服期間が変更となる可能性があの治療を終了すると、髪質が変化するります。ことはありますが、また生えてくるこ副作用は抗がん剤に比べると軽いのとがほとんどです。吐き気についてはですが、更年期症状に似た、ほてり・個人差があります。抗がん剤投与前に発汗・けだるさが出ることがあります。アレルギー防止や吐き気止めのお薬をまた特にアロマターゼ阻害剤を内服し点滴し、点滴終了後も数日間、吐き気た時は骨粗しょう症・関節が痛くなる止めを内服していただきます。抗がんことがあります。剤の種類によっては吐き気が出ないも ③手術後の抗がん剤治療のもあります。最近は効果の高い吐き再発の危険性が比較的高いと考えら気止めが開発されており、以前に比べれる場合、またはホルモン療法の適応かなり抑えることが可能になりましがない場合に行います。具体的にはた。骨髄抑制は点滴後１週間から２週「リンパ節転移がある」「がん細胞の顔間後に起こります。抗がん剤治療によつきが悪い」「ホルモン剤が効かないり細菌・ウイルスと戦うための白血球 9 乳がんが減り、感染に対する抵抗力が落ちまがこれ以上進行しないようにするこす。抗がん剤治療中は十分な栄養をとと、転移によって出る痛みなどの症状り、風邪を引かないような工夫が必要を和らげ、なるべく日常生活を支障なです。く送ることができるようにすることが ④手術後のハーセプチン治療治療の目標となります。治療にあたっがん細胞の表面にHER2（ハーツー）ては治療効果と副作用のバランス、そという蛋白が見られる方が対象です。して何よりも患者さん自身のご意見がハーセプチンはこのHER2からの増殖重要です。日ごろから担当医とよくコ信号を抑える、新しいタイプのお薬（分ミュニケーションをとり信頼関係を築子標的治療薬）です。３週間に１回のくことが非常に大切です。点滴を１年間続けます。副作用はホルモン剤・抗がん剤と比べ軽いですが、初めての治療のときに発熱・血圧低下放射線治療が見られる場合があるのと、心臓の働乳がん領域における放射線治療にきを抑えることがあり、投与前・投与は、大きく分けて下記の３つの目的が中に心臓の状態を定期的に調べる必要あります。があります。 ①乳房温存手術後の、温存した乳房への放射線治療再発に対するお薬の治療手術を行った後にしばらくしてから、体の中に残ったがん細胞が徐々に増え、再発という形で現れることがあ ②進行乳がんに対する乳房切除後の、放射線治療 ③転移、再発乳がんに対する放射線治療ります。がん細胞は全身に広がっていると考えますので、原則として全身治九州大学病院には、これらの治療に療すなわちお薬の治療を行います。薬対応できる施設基準を満たした放射線の治療は、がんの広がりや乳がんの性治療装置と、放射線治療専門医が在籍質に応じて選択されます。がんが乳房しており、外科での手術療法、化学療以外の臓器に転移している場合には病法と併せて、集学的な治療を受けるこ気を完全に治すことは困難です。がんとができます。最初に、上記の３つの 10 Breast Cancer 治療目的について説明し、最後に放射総線量50グレイ（グレイとは放射線量線治療に伴う副作用について説明しまの単位）を25回（平日５日間、合計５す。週間）にわけ、１回線量２グレイ照射します。１回の照射時間は１分程度で ①乳房温存手術後の放射線治療について通院の時間以外は通常の生活が可能です。毎日照射することでがん細胞が次現在では、腫瘍の大きさが３cm以第に少なくなっていき、途中に長期の下の乳癌においては、積極的に乳房温休みを入れると放射線治療の効果が薄存療法（乳房と乳頭を残して乳がんをれます。数日程度の休みは問題ありま切り取る手術）が試みられています。せん。また乳房温存手術においては手術後のさらに、病理診断結果の所見によっ放射線治療により乳房内の再発が約１ては、切除前に乳がん病巣があった場 /３に減少することが証明されていま所に追加照射（ブースト照射）を行うす。現在までに乳房温存手術後に放射場合があります。ブースト照射では、線治療を省略してもよい条件ははっき１回線量２グレイで追加線量は10グレりとわかっておらず、放射線を当てるイを照射します。側の腕が上げられない、妊娠中や膠原病にかかっている、既に同側の乳房に ②進行乳がんに対する乳房切除後の術後放射線治療放射線を当てたことがある、等の特殊近年になり、乳房切除術（乳房を全な事情がある場合を除き、原則としてて切除してしまう手術）の後でも、胸乳房温存手術を受けられた患者さん全壁やリンパ節などから再発の危険性が員に、温存した乳房への術後放射線治高い場合は、抗がん剤やホルモン療法療をお勧めしています。に加えて、術後に放射線治療を行った具体的な治療手順としては、手術終方がよいということがわかりました。了後、手術創が治癒し、摘出標本の病具体的には、再発の危険性が高いと理診断結果が判明した後（術後補助化される、わきのリンパ節の４個以上転学療法が必要な場合は化学療法終了移があった患者さんや、腫瘍が大き後）、放射線科を受診し、治療計画を立かった（５cm以上）の患者さんでは、てます。通常は温存した乳房全体に、抗がん剤やホルモン療法の他に放射線 11 乳がん治療を行うことで再発のリスクを下げることができます。治療は、手術終了後、手術創が治癒ます。骨転移に対しては、ホルモン療法、抗がん剤治療などの全身療法に加え、し、摘出標本の病理診断結果が判明し骨病変治療薬（ゾレドロン酸、抗た後（術後補助化学療法が必要な場合 RANKL抗体など）による治療を行いは化学療法終了後）、放射線科を受診ます。さらに大腿骨頚部、腰椎、胸椎、して頂き、治療計画を立てます。腫瘍骨盤などに体重が加わる部位に溶骨性があった側の胸壁と鎖骨上窩に総線量転移（骨が溶けて弱くなり骨折の危険 50グレイ（グレイとは放射線量の単位）性がある）がある場合や、痛みの伴うを25回（平日５日間、合計５週間）に骨転移の場合は、放射線治療が有効でわけ、１回線量２グレイ照射します。す。治療は病巣の状況に合わせて総線１回の照射時間は１分程度で通院の時量20〜37.5グレイを５〜15回に分割し間以外は通常の生活が可能です。て照射します。 ③転移、再発乳がんに対する放射線治療局所再発（胸壁、リンパ節）に対しては、全てを摘出可能であれば手術療乳がんの脳転移、骨転移、局所再発法も選択肢に上がりますが、不可能な（胸壁、リンパ節）に対して、放射線治場合はホルモン療法、抗がん剤治療な療を行う場合があります。どの全身療法に加え、再発した病巣部脳転移に対しては２つの放射線のか分に集学的治療の一環として放射線治け方があり、１つは全脳照射といって、療を行うこともあります。病巣の状況脳全体に放射線をあてる方法、もう一に合わせて総線量 40〜50 グレイをつは定位照射といって、病巣のみに放 20〜25回に分割して照射します。射線をあてる方法です。治療には通常の放射線治療装置に加え、ガンマナイフと呼ばれる装置を使います。最後に照射線治療に伴う副作用について述べます。全脳照射の場合、病巣の状況に合わ乳がん手術後の乳房や、胸壁に行うせて１回線量２〜３グレイを10〜15回照射線治療に伴う副作用としては、皮照射します。また定位照射（ガンマナ膚炎、倦怠感、放射性肺炎などがありイフ）の場合は通常１回の照射で済みます。皮膚炎はほとんどの患者さんで 12 Breast Cancer 照射した部位に限られて見られます of the Breast（14版）、2009 が、重篤なものではありません。その他、頭髪の脱毛や吐き気、めまい等はなく、白血球減少もほとんど起こりま臨床研究・治験せん。かつては心臓に放射線があたっ臨床研究（臨床試験）とは、新しいてしまうことにより心筋梗塞などの病薬剤もしくは治療法の開発のために、気が心配されましたが、現在では放射患者さんや健常な人に対して試験的に線治療の技術が高まりほとんど問題に治療を行う研究のことです。現在使用なりません。されている多くの薬剤や治療法、診断脳転移に対する全脳照射の場合は、や治療に用いる機器なども、国内およだるさ、むかつき、食欲不振、頭痛等び海外での臨床研究によって有効性がの副作用が生じる場合もあります。し認められて導入され、さらに改善されかし照射が終われば副作用もほとんど進歩してきました。現在の治療は、こ消失します。照射により頭髪は抜け、れまでに行われた臨床研究の上に築か生えそろうまでに数ヶ月かかります。れたといっても過言ではありません。臨床研究の目的は、新しい薬剤や治参考書療法の安全性や効果を評価することで５．日本乳癌学会／編：乳癌診療ガす。しかし、「臨床」研究の対象はヒトイドライン１治療編2011年版、金であるため、倫理性を確保することが原出版株式会社、2011 もっとも重要です。そのため、臨床研６．日本乳癌学会／編：患者さんの究には「科学的に妥当な方法」で質のための乳がん診療ガイドライン管理と保証を行うことが必要とされて 2012 年版、金原出版株式会社、います(1)。さらに、ヒトは個人の違い 2012 （個体差）が大きく、評価を困難にして７．標準的な乳房温存療法の実施要いることが少なくありませんが、こう項の研究班／編：患者さんのためした複雑な状況を克服するために、科の乳房温存療法ガイドライン、金学的な尺度を用いて評価する方法が原出版株式会社、2005 ８．Jay R. Harris 他：Diseases 「臨床研究」です。治療の対象となる患者さんとその治療法を選び、必要と 13 乳がんされるデータの選定とその記録・表現を閲覧することができます。の方法、集められたデータの解析を工また、2008年に厚生労働省が新たに夫し、多くの人にわかりやすく表現す設けた「先進医療」の「高度医療評価る必要があります。したがって、あら制度」により、一定の条件下で未承認かじめ入念に準備され吟味された研究薬や適応外薬を用いた医師（研究者）の「デザイン」がとても大切です。主導型臨床研究を保険診療下で実施で臨床研究には、医師（研究者）が中きるようになっています。これらの研心となって行う医師（研究者）主導型究内容や、参加している医療機関の一研究と、新薬の申請を目的として製薬覧を厚生労働省のwebサイトで閲覧会社が中心となって行う製薬会社主導することができます。型研究（治験）とがあります。それぞさまざまな施設やグループで議論され研究の段階に応じて大きく３つの段れたプロトコールが各施設の倫理審査階（相あるいはフェーズ）があり、第委員会での承認を受け、研究への参加１相、第２相、第３相と進みます。第が可能となります。研究の対象となる１相では、少数を対象として主に毒性患者さんに、医師や研究コーディネーの評価を行い、至適用量や投与スケターから参加することのメリットやデジュールを検討します。第２相では、メリットが十分に説明され、患者さんより対象人数を増やし安全性と有効性の自由意志に基づく選択が可能となりの評価を行います。第３相では、さらます。研究結果はデータマネージャーに対象人数を増やしそれまでの標準治が収集して管理し、専門の統計家が解療との比較が行われます。乳がん領域析を行います。このように、臨床研究における臨床研究グループには、全国では患者さんを多くの関係者で支えま規模のJCOG、CSPOR、JBCRG、す。そのため、多くの人材と資金を必 WCOG、九州を中心としたKBC-SG 要とします。現在、国は医療機関と連などがあり、さまざまな臨床研究が進携して臨床研究を推進すべく環境の整行・計画中です。現在国内で行われて備を進めていますが、臨床研究の実施いる臨床研究（医師主導型臨床研究とには医療資源の投入だけではなく患者治験の一部）に関して、がん情報サーさんの善意の協力が必要不可欠である (2) ビス「がんの臨床試験一覧」 14 で情報ことはいうまでもありません。前世代 Breast Cancer から受け継いだものを発展させて次世代への贈る、そんな「思い」が必要とされているのかもしれません。 ⑴ helsinki08_j.html ⑵ 国立がん研究センター報サービスがん情 http://ganjoho.jp ヘルシンキ宣言 http: //www.med.or.jp/wma/ 15 甲状腺がん悪くなると声がかれることもありまはじめにす。甲状腺は頸部の正中下方で、喉頭・ここに発生するがんは一般に４種類気管の前面を取り囲むように位置するのものに分けられ、それぞれに特徴が器官です。蝶のような形をしており、あります。なかでも、分化がんと呼ば全身の細胞の機能・代謝を調節する甲れる乳頭がんと濾胞がんが大部分を占状腺ホルモンを分泌します。めます。これらのがんは、一般に腫瘍甲状腺がんは初期の症状はほとんどの増大は穏やかで中高年の女性に多いありませんが、咽喉頭異常感症のため（男性の３〜４倍）とされています。10 精査を進めた時に偶然発見されること年生存率も90％以上との報告が多く、があります。しかし、実際には、発見全身に発生する他のがんと比較して予されたきっかけは甲状腺のしこりや、後の良いがんの一つと考えられます。転移リンパ節がしこりとして触れたもこのほかには、髄様がん、未分化がのが多いようです。また、甲状腺のすんがあります。髄様がんには遺伝性のぐ後ろには反回神経という声帯の運動ものとそうでないもの（弧発性）があに関わる神経が存在しているため、がります。未分化がんは全体の１％以下んがこの神経を巻き込み神経の働きがと数は少ないものの、急激な増大、転分化がん移をきたすことが多く、最も悪性度が髄様がん未分化がん 1.4% 1.6% 腫瘍の一定穏やか穏やか増大しない急速頚部リンパ節転移多い乳頭がん頻度＊治療その他ろほう濾胞がん 85.7% 11.3% 多い少ない多い外科的治療 16 このように、性質の違うがんが発生する可能性がありますので、どのタイプのがんであるかを診断することが重要です。その結果によって、治療方針が変わってきます。集学的治療血行性家族性分化がんの転移がに発生一部が未分するこ化転化する多いとがあことがあるる＊甲状腺外科学会の統計（2001年）による高く予後が悪いがんです。診断超音波検査エコー検査とも呼ばれています。超 Thyroid Cancer 音波を用いて、内臓の様子を観察するの場合は、良性と悪性の鑑別が難しい検査方法です。甲状腺癌においては、ことがあります。甲状腺内の腫瘍の有無や周辺のリンパ節への転移を観察します。体に害のな血液検査い検査なので、比較的頻繁に用いられ甲状腺ホルモンや脳下垂体から分泌ます。検査を担当する人の経験や技量される甲状腺刺激ホルモンなどが測定に左右されることがありますが、非常されることがありますが、甲状腺癌でに有用な検査であると考えられます。は一般に正常範囲です。また、サイログロブリンと呼ばれるたんぱく質も測 CTスキャン定します。この物質は、甲状腺ホルモレントゲンを用いて、人体の輪切りンの合成に関わる蛋白質ですが、甲状像を見る検査です。甲状腺癌において腺の腫瘍がサイログロブリンを産生すは、甲状腺の腫瘍の有無やリンパ節へる時、甲状腺刺激ホルモンで甲状腺がの転移を観察します。造影剤を用いな刺激された時、及び炎症や腫瘍によっい「単純CT」と造影剤を静脈注射しなて甲状腺組織が破壊された時などに血がら撮影する「造影CT」があります。中濃度が上昇します。したがって、サ通常、１回の検査で両方の撮影を行いイログロブリンが上昇していても甲状ます。造影剤を用いることにより、腫腺癌であるとは言えませんが、根治手瘍の存在がより明確になります。術後に数値が上昇してきた時は、再発の可能性があります。しかし、この他穿刺吸引細胞診の要因でも変動することがあります。甲状腺に細い針を刺し、細胞を採取します。腫瘍の細胞を直接検査できる核医学検査ため、この検査で癌細胞が検出されれ放射性同位元素を用いて、甲状腺のば、100％に近い確率で癌と診断され形態、機能を検査します。癌の診断にます。ただし、癌細胞が検出されないは、ヨウ素、タリウム、ガリウムなど場合に、癌を否定できるわけではありが用いられます。九州大学病院ではません。腫瘍の細胞が取れていない可 SPECT と CT の撮像を同時に行う能性があるからです。また、濾胞腫瘍 SPECT/CT装置を４台備えており、 17 甲状腺がん SPECT単独に比べてより正確な診断場合、外科切除以外の化学療法や放射を得ることができます。また、２台の線治療の効果があまり期待できないた PET/CT装置も完備しており、甲状腺め周囲臓器（頸部血管、気管、食道等）がんの再発や治療効果予測などに役立への浸潤を伴う進行症例に対しても浸てています。潤部位の合併切除を積極的に行い、完全切除となるように努めています。外科的治療治療手術による腫瘍摘出が治療の第一選択です。悪性腫瘍の場合には頸部内科的治療最近、甲状腺分化癌に対してソラ郭清術を同時に行うこともあります。フェニブ、甲状腺癌（分化癌・未分化症例の大半を占める乳頭癌や濾胞癌癌含む）に対してレンバチニブが開発は、第一に手術です。一方、未分化癌されました。いずれも腫瘍が増殖するは、手術を中心として放射線治療や化ために必要な血管新生に働く「血管内学療法を組み合わせた治療が計画され皮増殖因子受容体」を阻害する分子標ますが、進行が速いため現実には治療的薬となります。プラセボ（偽薬）とをすることさえ困難な場合もありま比べて、無増悪生存期間（癌が悪化しす。乳頭癌、濾胞癌患者さんで術前のない時間）を伸ばすことが証明されま精査でリンパ節腫脹のないものに対しした。ては甲状腺亜全摘術または甲状腺半切基本的には薬のみで根治させること除術と気管周囲リンパ節郭清術を行いは困難で、手術が不可能であったり、ます。術前の精査で側頸部リンパ節腫ヨード治療の効果がなかったりする症脹のある患者さんにおいては側頸部リ例への適応となります。ンパ節郭清術を行っています。髄様癌に対しては全例甲状腺全摘術と腫瘍側頸部リンパ節郭清術を施行しています。未分化癌、悪性リンパ腫について放射線治療（ヨウ素治療）［しくみ］は腫瘍の大きさや進行度を考慮して手正常甲状腺は海藻などの食物に含ま術適応を決定しています。甲状腺癌のれるヨウ素を原料として甲状腺ホルモ 18 Thyroid Cancer ンをつくっています。甲状腺から発生者さんではタイロゲン（リコンビナンする分化型甲状腺がん（乳頭がん、濾トTSH）を使用してヨウ素治療を行う胞がん）も正常甲状腺と同様にヨウ素場合があります。その際は甲状腺ホルを取り込む性質を持っています。そこモン剤の中止は不要ですので、放射線で、放射線を出すヨウ素（放射性ヨウ科担当医と良く相談してください。 131 Ⅰ）を飲んで胃や腸から吸収さ入院後131 Ⅰの入ったカプセルを複せ、がんに取り込ませると、がんの中数個飲んでいただきます。飲むのは１から放射線を照射して治療を行うこと回のみで、後は吸収されてがんに取りができます。これが甲状腺がんに対す込まれるのを待つだけです。ただし、素、る放射線治療のしくみです。 131 Ⅰか 131 Ⅰ はベータ線と同時にガンマ線もら放出される放射線のうち、治療に関放出します。ガンマ線は体の外まで届与するのはベータ線と呼ばれる種類のくので、周囲の人への放射線の影響をものです。ベータ線は体内では平均0. 避けるために特別につくられた個室に 6mmの距離しか届かず、その影響はいていただきます。放射能は時間ととがんの周囲しか及びません。したがっもに下がり、通常４日目以降は部屋のて、体の外から放射線を当てる外照射外に出ることが可能となります。九州と異なり、がんに対してより強い放射大学病院では北棟３階アイソトープ治線を、より集中的、選択的、持続的に療センターに６室のヨウ素治療用の部照射することができます。屋（トイレ付）を完備しています。 131 ［治療の実際］ Ⅰカプセル服用約５日後にシンチグラフィという検査を行い、がんに 131 Ⅰがヨウ素が集まっていることを確認しま甲状腺組織に集まりがん病巣に取り込す。超音波検査やCT検査などの各種まれにくくなるため、原則甲状腺を全検査も行い、入院期間は通常10日間前摘している患者さんが対象となりま後となります。治療はがんへのヨウ素 131 の取り込みが消えるまで、約１年間隔正常甲状腺が残っているとす。また、がんに Ⅰを効率よく取り込ませるため、入院前１か月間の甲状で行われます。腺ホルモン剤中止と２週間のヨウ素摂九州大学病院では、1984年度からヨ取制限を行います。ただし、一部の患ウ素治療を施行しています。のべ患者 19 甲状腺がんと次第に改善します。もうひとつは、数は近年増加傾向です（図）。比較的高いレベルの放射線を浴びるこ（患者数） 140 とによって起きるもので、嘔気などの 120 放射線宿酔、首のまわり（唾液腺）の 100 80 腫脹や痛み、味覚障害や唾液分泌障害 60 などです。ほとんどが一時的なもので 40 20 すが、ヨウ素治療を何度も繰り返した 12 年 11 年 20 10 年 20 09 年 20 08 年 20 07 年 20 06 年 20 05 年 20 04 年 20 20 20 03 年 0 患者さんでは味覚障害や唾液分泌障害が残る場合もあります。この治療によ［副作用そのほか］大きく２種類の副作用が知られていり脱毛が起きることはありません。胎児への影響から妊婦や妊娠の可能性のます。ひとつは甲状腺ホルモン剤を中ある女性にはこの治療を行えません。止することによって生じる甲状腺機能また、授乳中の女性は断乳していただ低下症状です。倦怠感、むくみ、体重かなければなりません。しかし、この増加、体温低下などの症状が出現しま治療が原因で不妊が生じることはありすが、治療後にホルモン剤を再開するません。 20 MEMO 九州大学病院がんセンター 21 MEMO 九州大学病院がんセンター 22 MEMO 九州大学病院がんセンター 23 24 2016年３月