無料低額診療事業について社会福祉法人・無料低額診療事業とは歴史的背景基準と運用課題生活困窮者支援事業「無料低額診療事業と MSW の役割り」済生会泉尾病院医療福祉課課長補佐町原誠治「無料低額診療事業」について、歴史的背景、基準と運用、課題、生活困窮者支援事業について説明する。社会福祉法第２条第３項に規定する生計困難無料低額診療事業施設とは？者のために無料又は低額な料金で診療を行う社会福祉法第２条第３項に規定する生計困難者のために無料又は低額な料金で診療を行う事業事業。生計困難者が経済的理由で必要な医療言い換えれば・・・・・を受ける機会を制限されることのないように生計困難者が経済的理由で必要な医療を受ける機会を制限されることのないように無料又は低額な料金で診療を行う事業＊対象者の「自立・助長」が目的無料又は低額な料金で診療を行う事業である。左記のような歴史的背景をもつ。無料低額診療事業の歴史的背景事業の指定機関となれば、固定資産税等が非 1945年（S20） 1946年（S21） 1947年（S22） 1950年（S25） 1951年（S26） 1957年（S32） 1974年（S49） 1989年（H1） 2000年（H12） 2001年（H13）終戦ＧＨＱ指令「公的扶助に関する覚書」 ⇒＊医療保護法、救護法廃止「日本国憲法」制定「生活保護法」制定「社会福祉事業法」制定 ⇒＊第1種、第2種（無料低額診療事業）社会福祉事業としての位置づけ無料低額診療事業基準制定無料低額診療事業の『新基準（10基準）』制定無料低額診療事業廃止論→見直し社会福祉基礎構造改革「社会福祉法」制定無料低額診療事業基準改正課税となる。「無料低額診療事業」の基準と運用無料低額診療には１０の基準と運用がある。【基準】「社会福祉法第2条第3項に規定する生計困難者のために無料または低額な料金で診療を行う事業について」また、年度ごとに運用の各々を紹介し課題を検証する行政監査がある。平成13年7月23日厚生労働省社会・援護局長通知 ○基準１～４ ⇒ 必須項目 ○基準５～１０ ⇒ 選択項目 ※病院は２項目以上診療所は７・８のいずれかに該当すること済生会のMSWの役割済生会のＭＳＷ（医療ソーシャルワーカー： Medical Social Worker）は、一般的なＭＳ社会福祉の立場から患者の抱える経済的、心理的、社会的問題の解決、調整を援助し、社会復帰の促進Ｗの業に加え、無低事業への業務の参画も担を図る（「医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ業務指針」）ことに加えて、『生計困難者の医療へのアクセス窓口』としての役割う。がある。 ※診療費を減免することが役割ではない。左記は基準１～基準３の説明。基準① 低所得者、要保護者、行旅病人、浮浪者等の生活困難者を対象とする診療費の減免方法を定めて、これを明示すること。基準２が診療費の減免についての規定である。基準② 生活保護法による保護を受けている者及び診療費の10％以上の減免を受けた者の延数が取扱い患者の総延数の10％以上であること。基準③ 医療上、生活上の相談に応ずるために医療ソーシャルワーカーを置き、且つ、そのために必要な設備を備えること。基準３は日本史上初めてＭＳＷの設置を義務付けた法表記である。左記は基準４～基準７の説明である。基準④ 生活保護による保護を受けている者その他の生計困難者を対象として定期的に無料の健康相談、保健教育等を行なうこと。基準⑤ 老人、心身障害者、その他の特別な介護を要する特殊疾患患者等を常時相当数収容する体制を整えること。基準⑥ 生活保護法による保護を受けている者、その他の生活困難者のうちで日常生活上特に介護を必要とする者のために常時相当数の介護者を確保する体制を備え、かつそのために必要な費用を負担すること。基準⑦ 当該診療施設を経営する法人が特別養護老人ﾎｰﾑ、身体障害者療護施設、肢体不自由者更生施設、重症心身障害児施設等の施設をあわせて経営していること、又は当該診療施設がこれらの施設と密接な連携を保持して運営されていること。各々の基準について、内翰（ないかん）という運用上の解釈が定められている。左記は基準８～基準１０の説明である。基準⑧ 夜間又は休日等通常の診療時間外においても一定期間、外来診療体制がとられていること。基準⑨ 済生会では基準９に「済生丸」という瀬戸内海離島の巡回船が代表例としてある。  地区の衛生当局等との密接な連携のもとに定期的に離島、へき地、無医地区等に診療班を派遣すること。基準⑩ 特別養護老人ﾎｰﾑ、身体障害者療護施設、肢体不自由者更生施設、重症心身障害児施設等の施設の職員を対象として定期的に保健医療に関する研修を実施すること。昭和６２年に事業の抑制論が生じた。昭和６２年無料低額診療事業の抑制 • 各種医療保障制度の整備等の社会情勢の変化に伴ない、その必要性が薄らぐ • 新規開設は認めない • 既存病院の規模の拡充は認めない • 無料低額診療事業の基準を厳格に遵守させ、場合によっては医療法人等への切り替えを強く指導する左記はその経緯の概略である。 1989年（平成元年） 6月福祉医療制度存続全国緊急大会開催福祉医療制度存続に関する要望書以後全国福祉医療セミナー(現全国大会)開催抑制論に対し、存続の必要性を訴える様々な働きが生まれた。左記はその経緯の概略である。 • 1990年(平成2年) 福祉八法改正無料低額診療施設は、存続基準等の変更はなし • １９９２年（平成４）全国福祉医療施設協議会設立左記は、上記の流れを受けて、無低事業の必無料低額診療事業施設に関する通知等要性と期待を併せた行政からの通知などであ 1995年（H7）「外国人に係る医療に関する懇談会報告書」 1998年（H10）「社会福祉基礎構造改革について（中間まとめ）」 2000年(H12) 「ホームレスの自立支援方策について」 ⇒無料低額診療施設の積極的活用を図る必要がある。 2000年（H12）「社会的援護を要する人々に対する社会福祉のあり方に関する検討会報告書」 2001年（H13）「済生会第三次基本問題委員会」 2004年（H17）「人身取引対策行動計画」 2005年（H18）「社会福祉法第2条第3項に規定する生活困難者のための無料又は低額な料金で診療を行う事業における人身取引被害者等の取扱について」る。社会の流れを踏まえ、無低事業は様々な系譜福祉医療・無料低額診療事業とは • 歴史を振り返ってみると、慈善的な取り組みとして始まり、その理念を継承しつつ今に至っている。・・・といえる。をたどる。少しずつではあるが、大阪において無低事業大阪の無料低額診療施設病院診療所計市内 13 4 17 市外 11 9 20 の指定をとる医療機関は増加している。計 24 13 37 平成23年11月1日現在その傾向は全国的にも増加している。全国の福祉医療施設数の変化左記にあるように、増加したのは平成２０年 2008(平成20)年10月7日政府答弁書 • 無低事業を「低所得者等に対する必要な医療を確保する上で重要」と、事業の重要性を認める答弁書を閣議決定した。答弁書では、事業の抑制を打ち出した2001年の通知について「届出の不受理を求めるものではない」と明記。基準を満たした医療機関から届け出があれば「いずれも受理されるべきもの」とした。の政府からの答弁が理由の一つと考えられる。最近の無低施設の推移増加している内容をみると、比較的診療所の増加が顕著である。無料低額診療事業の課題 ○平成13年（昭和49年）の基準での運用 ⇒・その間の医療制度の変化・診療報酬改訂により、制度と現場が乖離（「基準にない」「対象患者としてカウントできない」患者への対応の問題…質や評価の問題） ○全額施設負担による事業展開 ⇒・元々制度にとらわれない柔軟な対応が可能であった ○生活困窮者支援事業とは？ ⇒ゆとりのなさ対象者を幅広くとらえ直して、ホームレス、スラム街の居住者、刑務所からの出所者、DV被害者、在留外国人等の生活困窮者全般を対象とする。 ⇒病院・施設において対象者の来院・来所を待つだけでなく、関係職員によるチームを編成して、巡回診療、訪問看護、無料健康相談所の設置等、施設外に積極的に出て活動する。 ⇒対象者の把握、円滑な支援活動、対象者の状況に応じた適切なアフターケアなどの観点から、地域における関係機関やボランティア団体、マスコミ等との連携を強化左記は、無低事業の医療機関の課題の一部である。済生会では、社会貢献の一端として生活困窮者支援事業を全国的に展開している。無低医療機関の連携が重要である。無低の今後の方向性 • 無低の灯を紡ぎ続ける意志の共有 • 必要とし救われている人が一人でも存在する限り無低の意義はあり済生会の救療済生の精神をこれからも紡ぎ続ける必要がある。