各 位 公益財団法人 日本動物愛護協会 拝 啓 時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。 平素より動物愛護事業につきましては、深い関心と理解を賜り厚く御礼申し上げま す。 さて、この度は本協会が行っております長寿動物表彰にお申込みいただき、ありが とうございます。下記、表彰に必要な書類を３点ご用意いただけますようお願い申し 上げます。 なお、表彰にあたり、長寿に関するアンケートを別紙にて用意させていただきました ので、ご記入の上、必要書類３点と併せて、ご送付下さいますよう重ねてお願いいた します。 敬 具 記 1．長寿表彰申請書 （所定の申込用紙にご記入下さい） 2．ワンちゃん・ネコちゃんの年齢を証明できるもの （かかりつけ動物病院の獣医師の診断書、血統書のコピーなど） 3．写真1枚 （写真入りの賞状をお作りします。ピントのあった、お気に入りの写真を !!! 何歳のときの写真でもかまいません。写真は返却いたします。） 以上 ※ すべてがそろわないと受理できませんので、ご注意ください。 ※ お申込は郵送のみとさせていただきます。 ご不明な点等がございましたら、下記へお問合せください。 ＜お問合せ先＞ 事務局 長寿表彰係 〒107－0062 東京都港区南青山 1-15-15 乃木坂パークフロント 2F TEL：03-3478-1886 FAX：03-3478-1887 公益財団法人日本動物愛護協会長寿表彰申込用紙(HP) （フリガナ） 飼 主 氏 名 〒 住 - 所 電 話 番 号 長寿動物名 種 類 生 年 月 日 年 齢 性 別 西暦 年 月 日 才 オス ・ メス ☆エピソード/メッセージ☆ ※ 写真・エピソードのHP、広報誌などへの掲載 （ 可 ・ 不可 ） ※ 長寿表彰申込用紙記入方法について 公益財団法人日本動物愛護協会長寿表彰申込用紙 アイゴ タロウ 飼主さん自身の情報を 飼主氏名 愛護 太郎 ご記入下さい。 住 所 〒107-0062 東京都港区南青山1-15-15 電話番号 03-3478-1886 (フリガナ） 表彰をうける動物の名前を記入 して下さい。表彰状の名前にな 長寿動物名 カレン りますので、平仮名・カタカナ・漢 種 類 犬 （雑種） 生年月日 西暦 1996 年 1 月 19 日 年 齢 18 才 性 別 オス ・ メス 字などの表記にご注意下さい。 犬か猫かを記入してください。犬種・ 猫種は記入しなくても結構です。 ☆エピソード/メッセージ☆ 生年月日と年齢を記入して下さい。生れた日 付が分からない場合は西暦(年)や西暦と月だ けで結構です。必ず西暦でご記入願います。 性別に〇をつけて下さい。 ※ 写真・エピソードの HP、広報誌などへの掲載（ 可 ・ 不可 ） 17 年以上、家族の一員として暮らしてきた思い出や メッセージ等をご記入下さい。 書ききれない場合は、用紙の裏面をご使用下さい。 本協会の HP や広報誌で、写真やエピソードを紹介させていただくことがあり ます。ご協力いただける方は（可）に〇をお願いします。ご理解、ご協力の程 よろしくお願い致します。（個人が特定されるようなものは載りません。長寿 表彰を受けた動物のお名前、年齢、住んでいる地域、エピソードの一部、写 真などを使わせていただくことがあります。）回答のない方は掲載可とさせて いただきます。ご不明、ご心配な点がございましたら、お問合せください。 ご長寿さん、おめでとうございます。 表彰にあたりまして、ご長寿の秘訣について是非教えてください。 アンケートにご協力をお願いします!!! Q1 まずワンちゃん、ネコちゃんのプロフィールについておたずねします。 種類（犬 ・ 猫 、種類： ） 生年月日（ 年 月 日生） 性別（ オス ・ メス ） 不妊手術の有無（ 済 → 才の頃 ・ 未 ） かかりつけの獣医さんはありますか？（ ある ・ ない ） 年齢( 才） Q2 食事はどんなものをあげていますか？また、食事回数は何回ですか？ 若い頃(５才位)と現在の食事について、該当する箇所に〇をつけてください(複数回答可)。 若い頃(５才位) ﾄﾞﾗｲﾌｰﾄﾞ ・ 缶詰 ・ 療法食 ・ 手作り ・その他（ ）1 日 現 在 ﾄﾞﾗｲﾌｰﾄﾞ ・ 缶詰 ・ 療法食 ・ 手作り ・その他（ ）1 日 回 回 Q3 生活空間はどこですか？ 若い頃(５才位)と現在について、該当する箇所に〇をつけてください(複数回答可)。 若い頃(5 才位) 日中 ： 室内 ・ 屋外 ・ 室内と屋外両方 ・ その他（ 夜 ： 室内 ・ 屋外 ・ 室内と屋外両方 ・ その他( 現 在 日中 ： 室内 ・ 屋外 ・ 室内と屋外両方 ・ その他( 夜 ： 室内 ・ 屋外 ・ 室内と屋外両方 ・ その他( Q4 ワンちゃんの飼主さんにお散歩についてお伺いします。 若い頃(5 才位) 1 日の散歩の回数 回 ・ 合計時間 現 在 1 日の散歩の回数 回 ・ 合計時間 ） ） ） ） 分 分 Q5 病気の予防はされていますか？ 該当箇所に〇をつけてください。 ワクチン接種 している ・ していない ノ ミ 予 防 している ・ していない 駆 している ・ していない フィラリア予防 している ・ していない 虫 Q6 健康状態について。今までに大きな病気やケガはありましたか？ ない ・ ある→ ( ） 現在の健康状態はいかがですか？また、健康面でなにか不安なことや心配なことがありましたら ご記入ください。 Q7 ワンちゃん、ネコちゃんの好きなこと、好きなものは何かありますか？ Q8 日頃から心がけていることを教えてください。 Q9 今現在、ワンちゃん、ネコちゃんの飼育でお困りのことはありますか？（食べ物やおもちゃ etc） ※ 最後にお伺いします。ワンちゃん、ネコちゃんのお世話を主にされているのは、ご家族のどな たになりますか？ ～ご協力ありがとうございました～
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