ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ Νέο μέλος Τροποποίηση Αρ. μητρώου: ………..………………….…… *Επώνυμο: ………..………….……………………. *Όνομα: ……….………………..……. (συμπληρώνεται από την μηχανογράφηση) *Πατρώνυμο: ……………………… Επίσημο έγγραφο: ……………………..…………………… Αριθμός εγγράφου: ………….…... (όπως αστυνομική ταυτότητα / διαβατήριο ….) *Ημερ/νία γέννησης: ………………………….. Φύλο: Άνδρας Επαγγελ. Δραστηριότητα: …………………………………..…………….. Γυναίκα Επάγγελμα: …………….…………..…………………………… ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Οικογενειακή κατάσταση: Άγαμος Έγγαμος Διαζευγμένος Σε χηρεία Διεύθυνση κατοικίας Οδός & αριθμός: ………………………………………………………………….. *Εκλογική περιφέρεια: …..……………………………………… *Πόλη / Δήμος: …………………....……………. Περιοχή: ………………….......………………. Ταχ. Κώδικας : …......…………….…. Χώρα: ………………………......... Διεύθυνση εργασίας Οδός & αριθμός: ………………………………………………………….…… Εκλογική περιφέρεια: …………………………………………… Πόλη / Δήμος: …………………......……………. Περιοχή: ………………….......………………. Ταχ. Κώδικας : …......…………….…. Χώρα: ………………………......... Τόπος καταγωγής / γέννησης Εκλογική περιφέρεια: ……………………………..………………………..… Πόλη / Δήμος: ………………………………………….…. Περιοχή: …………………………………. Ταχ. Κώδικας : ……………….…. Χώρα: …………..……..……………. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Στοιχεία κλασσικής επικοινωνίας: Σταθερό 1: …………..……….…….……. Σταθερό 2: …………..………..…….……. Φαξ: …………...……….…….……. Κινητό 1: …………..……….……….……. Κινητό 2: ……………...……….…….……. Άλλο: …………..……….…….……. Θεμιτό είναι να συμπληρωθεί τουλάχιστον ένας αριθμός τηλεφώνου Στοιχεία ηλεκτρονικής επικοινωνίας: E-‐mail 1: ……………………………………….………….……. Ε-‐mail 2: …………………………….………….…………….……. Twitter: ……………………………………….………….……. Facebook: ……………………………………….………….……. Ιστοσελίδες: Blog : …………………………………..…..….…………….……. Προσωπική ιστοσελίδα : ……………………………..…………..….………….……. Όπου (*) υποχρεωτικά στοιχεία προς δήλωση η 1 σελίδα ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Γραμματικές γνώσεις: ………………………………………….……. Ξένες γλώσσες / Επίπεδο (1/10): ………………………… Τεχνολογία / Επίπεδο (1/10): …..……………………….. ………………………… …..……………………….. ………………………… …..……………………….. ΠΟΛΙΤΙΚΗ-‐ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΔΡΑΣΗ Τόπος άσκησης εκλογικού δικαιώματος: *Περιφέρεια: ………………….…………….… *Εκλογική περιφέρεια: …………..…………….……. *Πόλη/Δήμος: ………………………… Συμμετοχές σε ….: Παρελθοντική δράση: ….…………………………… Συμμετοχές σε (συλλόγους / λέσχες / σωματεία): …………………………. ……………………………………………………….. …………………………. ……………………………………………………….. …………………………. ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... ως εθελοντής: Επιθυμώ να συμμετέχω ως εθελοντής Δηλώνω υπεύθυνα ότι: − − − Αποδέχομαι πλήρως τις Αρχές της ιδρυτικής Διακήρυξης και τις πολιτικές θέσεις του Κινήματος ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ. Δεν είμαι μέλος άλλου Ελληνικού κόμματος. Δεν είμαι μέλος άλλης πολιτικής κίνησης που αντιστρατεύεται τους πολιτικούς στόχους του κινήματος. Αποδέχομαι την καταχώρηση των ανωτέρω στοιχείων μου στα αρχεία του κινήματος και την χρήση τους από τα όργανα του, σύμφωνα με τα οριζόμενα από το νόμο. Ο/Η Δηλ(ών/ούσα) Πόλη Ημερομηνία …………………………………… ……………………. …………………………… Ο παραλαβών Ονοματεπώνυμο …………………………………… ……………………………………….. Κομματική ιδιότητα (Υπογραφή) Προστασία Προσωπικών Δεδομένων Αποδίδουμε ιδιαίτερη σημασία στην προστασία των προσωπικών δεδομένων. Η επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων των μελών και φίλων περιορίζεται στο απολύτως αναγκαίο μέτρο και αποκλειστικά για την εκπλήρωση των σκοπών του κινήματος. Η επεξεργασία των δεδομένων, όπου είναι αναγκαίο, πραγματοποιείται με σεβασμό και τήρηση των αρχών και διαδικασιών που προβλέπει η σχετικά νομοθεσία (Ν. 2472/1997 και Ν. 3471/2006). Τα προσωπικά δεδομένα των μελών και φίλων του κινήματος δεν διαβιβάζονται ούτε κοινοποιούνται σε τρίτους. Το κίνημα ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ λαμβάνει όλα τα ενδεδειγμένα τεχνικά και οργανωτικά μέτρα για την ασφάλεια των δεδομένων και την τήρηση της εμπιστευτικότητας. Όπου (*) υποχρεωτικά στοιχεία προς δήλωση AE register form 130201 η 2 σελίδα