第36回長崎県糖尿病治療研究会症例検討会使用したスライドは近日中に研究会のHPへ掲載いたします http://www2.nim.co.jp/ndmm/ それでは症例１。症例１．41歳、男性。1型糖尿病またはMODY 現病歴：2014年2月、業務中に転倒し受傷、S病院に搬送され左大腿骨頸部骨折の診断を受けた。採血の結果、高血糖および尿ケトン体陽性を認め精査加療目的で内科へ紹介となった。これまでに糖尿病の治療歴はない。家族歴：母、兄、姉 1型糖尿病、姉 2型糖尿病、母の兄弟も糖尿病現症：身長 169.0 cm、体重 50.7 kg（BMI 17.8 kg/m2）、糖尿病神経障害（－）、糖尿病網膜症（－）検査所見：尿たんぱく（－）、尿糖（＋）、尿ケトン体（2＋）、Hb 12.2g/dl、 AST 21IU/l、ALT 20IU/l、γ-GTP 17IU/l、BUN 9.5mg/dl、Cr 0.32mg/dl、 LDL-C 88mg/dl、TG 173mg/dl、随時血糖 334mg/dl、HbA1c 13.5%、 GAD65抗体（－）、IA-2抗体 1.7U/ml、IRI 0.4µU/ml、CPR 0.3ng/ml、 HOMA-R 0.12、HOMA-β 2.67%、CPI 0.34 内服薬：ネシーナ 25mg 1x、アピドラ（4、2、4）、ランタス（0、0、0、６）【質問】緩徐進行1型糖尿病とMODYについて教えてください。症例1のまとめ  41歳、男性  糖尿病の家族歴濃厚  BMI 17.8と肥満（－）  GAD65抗体(－)、IA-2抗体(＋)、ケトーシス(＋)  HOMA-R 0.12、HOMA-β 2.67  ネシーナ 25mg 1x、アピドラ(4,2,4)、ランタス (0,0,0,６)で治療中【質問】緩徐進行1型糖尿病とMODYの鑑別について HOMA-RとHOMA-β １． HOMA-R 空腹時インスリン(µU/mL) × 空腹時血糖 (mg/dL) 405 1.6以下が正常、2.5以上はインスリン抵抗性の存在２． HOMA-β 空腹時インスリン(µU/mL) × 360 症例1のデータ： HOMA-R 0.12 HOMA-β 2.67% 空腹時血糖 (mg/dL)－63 40～60%が正常、30%未満はインスリン分泌能低下緩徐進行１型糖尿病の診断基準（2012年） ―1 型糖尿病調査研究委員会（緩徐進行1 型糖尿病分科会）― 【必須項目】 1. 経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）抗体もしくは膵島細胞抗体（ICA）が陽性であるa）。 2. 糖尿病の発症（もしくは診断）時，ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく，ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならないb）。判定:上記1、2を満たす場合、「緩徐進行1型糖尿病」と診断する。 a） Insulinoma-associated antigen-2（IA-2）抗体，インスリン自己抗体（ IAA）もしくは亜鉛輸送担体8（ZnT8）抗体に関するエビデンスは不十分であるため現段階では診断基準に含まない。 b）ソフトドリンクケトーシス（ケトアシドーシス）で発症した場合はこの限りではない。（田中昌一郎ほか．糖尿病 56（8）：590～597、2013）急性発症１型糖尿病診断基準（2012） 1. 口渇、多飲、多尿、体重減少などの糖尿病（高血糖）症状の出現後、おおむね3か月以内にケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る。 2. 糖尿病の診断早期より継続してインスリン治療を必要とする。 3. 膵島関連自己抗体が陽性である。 4. 膵島関連自己抗体が陰性であるが、内因性インスリン分泌が欠乏している*。判定：1～3を満たす場合、「急性発症1型糖尿病（自己免疫性）」と診断する。 1、2、4を満たす場合、「急性発症1型糖尿病」と診断してよい。内因性インスリン分泌の欠乏が証明されない場合、あるいは膵島関連自己抗体が不明の場合には、診断保留とし、期間をおいて再評価する。 *空腹時血清Cペプチド<0.6 ng/mlを、内因性インスリン分泌欠乏の基準とする。（川﨑英二ほか．糖尿病 56 (8): 584-589, 2013） MODY (Maturity- Onset Diabetes of the Young) １．25歳未満に発症し、２．少なくとも3世代にわたって垂直遺伝の家族歴があり、３．片親および同胞の約半数が2型糖尿病である MODYにおける異常遺伝子と臨床像 MODY 異常遺伝子インスリン依存状態 MODY 1 Hepatocyte Nuclear Factor (HNF) – 4α Yes MODY 2 Glucokinase No MODY 3 HNF-1α Yes MODY 4 Insulin Promotor Factor (IPF) - 1 No MODY 5 HNF-1β Yes MODY 6 NeuroD1 Yes 症例1の診断方針緩徐進行1型糖尿病の可能性 →GAD65抗体の再測定。発症時の保存血清があればインスリン抗体を測定。 MODYの可能性 →HNF-1α、HNF-1β、HNF-4α、NeuroD1遺伝子の解析。＜清野先生コメント＞遺伝子異常の可能性が高い次は症例2です。症例2．67歳、男性。2型糖尿病、陳旧性心筋梗塞、冠動脈ステント留置術後。現病歴：平成14年に急性心筋梗塞でステント治療を受け平成16年に紹介受診。初診時の血糖値235mg/dl、HbA1c 8.2%ありアマリール1mg開始。 HbA1cは6.9%まで改善するも、コンプライアンスの低下もあり平成19年7 月には15.6%まで上昇したため、内服薬を徐々に追加し平成25年12月にはアマリール4mg、メトグルコ750mg、グラクティブ100mgにてHbA1c 11.1%。アクトス7.5mgを追加しHbA1c 10.5%となるも15mgへの増量で浮腫をきたし中止となった。BOTは拒否している。現症：身長 160.4 cm、体重 59.1 kg（BMI 22.9 kg/m2）、糖尿病網膜症(-) 検査所見：尿たんぱく（－）、 AST 16IU/l、ALT 20IU/l、γ-GTP 34IU/l、 Cr 0.66mg/dl、随時血糖 304mg/dl、HbA1c 10.5%、IRI 31.2µU/ml（食後2時間）、GAD65抗体（－）【質問】今後の治療方針について教えてください。症例2のまとめ  67歳、男性  2型糖尿病、陳旧性心筋梗塞、冠動脈ステント術後  BMI 22.9と肥満（－）  内服コンプライアンス不良  アマリール4mg、メトグルコ750mg、グラクティブ 100mgにてHbA1c 10.5%  アクトス15mgで体重増加あり中止【質問】今後の治療はどうしたらよいかメトホルミン単独高容量投与による血糖改善効果 HbA1c 空腹時血糖食事・運動療法で血糖コントロールが不十分な2型糖尿病患者を対象に、メトグルコ 500mgより開始し、750mgまたは1500mgまで増量。14週間投与試験。承認申請資料症例2への対応策 1. 内服コンプライアンスの確認をおこなう（残薬のチェック）。 2. 食事療法の指導（食べる順番など）。 3. グラクティブを他のDPP-4阻害薬またはGLP-1受容体作動薬へ切り替える。 4. メトグルコを増量（2250mgまで可能） 5. SGLT2阻害薬の併用？＜清野先生コメント＞SGLT2阻害薬は使用すべきでない症例アマリール、オイグルコンは心筋梗塞後の症例には適さない最後は症例3です。症例3．67歳、男性。2型糖尿病、陳旧性心筋梗塞現病歴：平成21年9月当院転院時、ノボラピット(10、10、10)、ランタス(0、0、 10)使用していた。平成23年1月HbA1c 8.0→9.1%まで悪化したため4月よりグラクティブ50mg追加。しかし体重が初診より84→89.7kgと増加したためグラクティブ中止し、平成24年3月からメトグルコ1000mg 2×へ変更。その後血糖コントロール改善せずアルコール多飲が判明したためメトグルコ中止し、グラクティブ再開。また、ランタスも10→12→13と増量したが、平成 26年5月HbA1c 9.4%、体重97kgと治療抵抗状態となっている。元々わがままな性格でまた経済的理由で薬剤追加や専門医紹介を拒んでいる。現症：身長168.0 cm、体重 95.8kg（BMI 33.9 kg/m2 ）検査所見：尿たんぱく（－）、AST 38U/l、ALT 31U/l、BUN 13 mg/dl、Cr 0.69mg/dl、随時血糖値 208 mg/dl、HbA1c 9.4%、GAD65抗体（－）【質問】今後の治療方針について教えてください。症例3のまとめ  67歳、男性  2型糖尿病、陳旧性心筋梗塞  BMI 33.9と肥満（＋）  体重が徐々に増加している（13kg／5年）  ノボラピッド30単位、ランタス13単位、グラクティブ 50mgにてHbA1c 9.4%  アルコール多飲ありメトグルコを中止【質問】今後の治療はどうしたらよいか症例3の治療＜BMI 33.9kg/m2の肥満、5年で13kg体重増加＞食事療法による減量が重要！１．調理担当者を明らかにする →栄養指導時には同席を２．問題点を明確にする →食べる速度、咀嚼回数、食べる順番、飲酒・・・３．達成可能かつ明確な目標を設定する →体重1kg減量＝－7000kcal、3～5%減を目標に症例3への対応策 1. アルコール摂取量を含め食事療法の見直しを行う。アルコール摂取量＜25ｇ／日、食べる速度、炭水化摂取量、食べる順番などを指導。 2. インスリン注射のコンプライアンスを確認。 SMBGのデータも確認。 3. GLP-1受容体作動薬の併用。＜清野先生コメント＞超速効型インスリンをGLP-1受容体作動薬へ変更するのがよい最後は症例4です。症例4．73歳、男性。2型糖尿病、直腸癌術後、高血圧、陳旧性心筋梗塞、糖尿病網膜症現病歴：平成17年当院転院後、アマリール2mg、メルビン750mg、ベイスン 0.6mgでHbA1c 6.5%前後でコントロールされていた。その後、内服薬の変更あり平成25年12月にはアマリール2mg、メトグルコ750mg、セイブル 150mg、ネシーナ12.5mgでHbA1c 6.4%であったが、平成26年3月に心筋梗塞後アマリール1mg、ネシーナ25mgで退院。4月のHbA1c 8.0%にてセイブル150mg再開し6月には7.9%となっている。妻が入院中であり朝食：缶詰、パン、昼食：喫茶店で摂取、夕食：外食となっている。現症：身長 169.3cm、体重 66.7kg（BMI 23.4 kg/m2 ）検査所見：空腹時血糖値 159mg/dl、HbA1c 7.9%、GAD65抗体（－）、空腹時IRI 5.18µU/ml、HOMA-R 2.2、HOMA-β 19.4 【質問】今後の治療方針について教えてください。症例4のまとめ  73歳、男性  2型糖尿病、直腸癌術後、陳旧性心筋梗塞  BMI 23.4と肥満（－）  HOMA-R 2.2、HOMA-β 19.4  アマリール2mg、メトグルコ750mg、セイブル 150mg、ネシーナ12.5mgでHbA1c 6.4%  アマリール1mg、セイブル150mg、ネシーナ 25mgにてHbA1c 7.9% 【質問】今後の治療はどうしたらよいか症例4への対応策 1. 退院後の血糖コントロール悪化の要因として、食事療法のウエィトが大きいと考えられるため、なるべく和食（定食）を食べるよう指導。砂糖と油の摂り過ぎに注意。 2. セイブルをメトグルコ（500mg 2xより）ヘ変更。 3. アマリールを2mgへ増量。＜清野先生コメント＞目標をHbA1c＜7.5%として、1、2をおこなってみる今回、症例をお寄せいただいた先生方（50音順）馬場医院馬場是明先生深堀内科医院深堀茂樹先生本田内科本田孝也先生わたべクリニック渡部誠一郎先生ありがとうございました。