消化器関連疾患︵炎症性腸疾患︶平井郁仁ており、抗ＴＮＦα 抗体を必要とする多くのＣアダリムマブ自己注射治療のより患者評価︱ PEARL Survey はじめに２０１０年月にクローン病︵ＣＤ︶、２０１る薬剤である。消化器疾患に対して日本では、の導入や継続に極めて重要である。今回、われなることも多く、これらを確認することは治療症性腸疾患︵ＩＢＤ︶治療に広く使用されていＤやＵＣの症例に使用している。アダリムマブ︵ＡＤＡヒュミラ︶は、完全しかし、医療者側と患者側の治療に対するヒト型の抗ＴＮＦα 抗体製剤であり、世界で炎︵特に自己注射についての︶認識や受容性は異 ® 性大腸炎︵ＵＣ︶への適応が承認されている。３年５月に腸管ベーチェット病、同６月に潰瘍射治療患者を対象とした多施設共同アンケートわれは４つの大学病院において、ＡＤＡ自己注短い皮下注射製剤であり、自己注射も可能であるため、高い利便性が期待されている。筆者もその簡便性と利便性を日常診療において実感し福岡大学筑紫病院、九州大学、大阪市立大学、方法調査﹁ PEARL Survey ﹂を企画し実施した。 1) ＡＤＡは従来の点滴製剤と異なり、投与時間が 2) 10 (223) CLINICIAN Ê15 NO. 636 83 4) 3) 兵庫医科大学の４施設において事前にＵＭＩＮ登録および各施設倫理委員会の承認を受け、外来にてＡＤＡ自己注射治療を行っているＣＤ患者に対し、同意を取得しアンケート調査を実施左︶。不安を感じていた理由は﹁注射が怖い﹂が・０％と最も多く、﹁痛みが強そう﹂・ 32 （文献４より引用改変）約60％の患者は自己注射に不安を持っていた。した。結果１２４人から本アンケート調査への回答が得られ、その結果を以下に記載する。自己注射実施前の不安ＡＤＡ治療開始前の評価において、・０％の患者は自己注射を希望していなかった。自己注射に不安がないと回答したのは・８％のみ 38 であり、・２％は不安を感じていた︵図① 22 ５％、﹁投与を失敗しそう﹂・２％、﹁副作用 24 の対処が不安﹂・３％などが挙げられた︵図 ①右︶。 33 84 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (224) 60 0 n=123 24.2 30 20 49% 1) 40 40.0 23% 17% 11% 䛆୙Ᏻ䛾⌮⏤䛇䛆୙Ᏻ䛾⛬ᗘ䛇 32.5 33.3 40 10 ᝈ⪅䛾๭ྜ䠄䠂䠅 ①自己注射実施前の不安 50 ୙Ᏻ䛺䛧䛹䛱䜙䛸䜒ゝ䛘䛺䛔 ᑡ䛧୙Ᏻ 㠀ᖖ䛻୙Ᏻ 約75％の患者は自己注射に満足し、様々なメリットを実感していた。（文献４より引用改変）自己注射実施後の評価自己注射治療開始後の満足度については、・０％が自己注射を実施してよかった︵満足︶と回答した︵図②左︶。また自己注射治療を実施してよかったこととして、・０％が﹁通院回数が減った﹂、・０％が﹁治療にかかる時間が減った﹂、・４％が﹁仕事︵学校︶を休自己注射治療の満足度に影響を与える因子まなくなった﹂と回答した︵図②右︶。 24 治療前の自己注射希望の有無で分けて解析したところ、希望していた患者と希望していなかった患者間で、満足している割合に有意差は認められなかった︵図③左︶。また、点滴製剤の治療歴がある患者例では、・２％の患者が点滴時間に負担を感じており、負担に感じていなかった患者に比較し、有意にＡＤＡ自己注射 75 治療に満足している割合が高かった︵図③右︶。 (225) CLINICIAN Ê15 NO. 636 85 2) 3) 48.0 50 39 68 䛆⮬ᕫὀᑕ䛻䜘䜛䝯䝸䝑䝖䛇䛆⮬ᕫὀᑕ䛾‶㊊ᗘ䛇 48 66 20 75% 39.0 40 25% 10 n=120 24.4 30 ᝈ⪅䛾๭ྜ㻔䠂䠅 ②自己注射実施後の患者評価 ‶㊊䛧䛶䛔䜛䛹䛱䜙䛸䜒ゝ䛘䛺䛔䜎䛯䛿୙‶㊊ 0 左／治療前の自己注射希望の有無で治療後の満足度は変わらなかった。右／点滴治療を負担に感じている患者では有意に満足度が高かった。（文献４より引用改変）自己注射治療の疼痛・安全性・アドヒアランス投与時の疼痛については・０％が注射時に強い疼痛があると回答したが、治療の継続に影等の軽度の注射部位反応が・８％と高頻度にあった。有害事象としては、注射部位が腫れる響すると回答したのは２例︵１・７％︶のみで 25 アドヒアランスに関しては・６％が投与日を守り、しっかり投与をできていると回答したの報告の範疇であった。認められていたが重篤な有害事象はなく、従来 26 が、・６％は投与を忘れることや遅延するこ 84 とがあると回答し、症状が落ち着いているか自身の判断で投与を中止していた症例が２例認められた。多変量解析を行ったところ、良好なアドヒアランスに関連する因子として、﹁罹病期間︵月︶﹂がオッズ比０・９８６、﹁治療効果への満足﹂がオッズ比・４２４、﹁投与日のカ 86 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (226) 4) 14 レンダーやスケジュール帳への記入や携帯電話 13 70.5 Ⅼ⁲᫬㛫㈇ᢸ䛺䛧 (n=21) Ⅼ⁲᫬㛫㈇ᢸ (n=45) ᕼᮃ䛧䛺䛛䛳䛯 (n=44) ᕼᮃ䛧䛯 (n=74) 䠄Fisher’s exact test䠅 78.4 䛆Ⅼ⁲἞⒪䜈䛾㈇ᢸ䛾᭷↓ู䛇䛆἞⒪๓⮬ᕫὀᑕᕼᮃ䛾᭷↓ู䛇 P=0.012 86.7 䠄Fisher’s exact test䠅 57.1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P=0.380 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ⮬ᕫὀᑕ἞⒪‶㊊䛾๭ྜ 䠄䠂䠅 ③自己注射実施後の満足度の違い有意な関連因子として抽出された。のアラームの登録﹂がオッズ比７・９４５で、感している。したがってインフォームドコンセくの患者が簡便であることやそのメリットを実ントを行う際には医師・看護師などの医療従事の不安を訴える症例が認められた、②自己注射今回のアンケート調査から、ＡＤＡの自己注射に関して、①施行前には主に注射による痛みドヒアランスの課題に対しては、アラームメー踏み切ってもらえるかが重要である。また、ア者がいかに不安を和らげ、患者に最初の一歩を導入後の満足度は高かった、③点滴製剤の施行ルサービス︵ myHUMIRA アラームメール︶などを利用した工夫が有効であると考えられる。時間への不満が自己注射で解決するケースがあること、④注射のアドヒアランスを向上するたＩＢＤに限らず疾患への治療の決定権は従来、医師にあり、患者は受動的立場にあった。しか示唆された。これらの患者側の認識や自己注射の決定に関わることが増えてきている。在宅でしながら、今日では、患者が積極的に治療方針め、いくつかの方策が有効であること、などがに関わる情報をきちんと把握することが、医療の自己注射は、治療決定だけでなく、まさに患︵福岡大学筑紫病院消化器内科准教授︶なることを期待したい。方通行でなく、双方向の関係を構築する嚆矢とから、今回の検討が医療従事者から患者への一者本人による治療の実践である。そうした観点者側には求められよう。おわりに欧米では多くの患者が点滴製剤よりも皮下注射製剤を好むことが報告されているが、実際には自己注射に不安を感じる患者も少なくない。しかしながら、本邦の患者でも、実施後には多 (227) CLINICIAN Ê15 NO. 636 87 5) 文献 Watanabe M, et al : Adalimumab for the induction and maintenance of clinical remission in Japanese patients with Crohn’s disease. J Crohns Colitis, 6, 160-173 (2012) Tanida S, et al : Adalimumab for the Treatment of Japanese Patients with Intestinal Behçet’s Disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014 [Epub ahead of print] Suzuki Y, et al : Efficacy and safety of adalimumab in Japanese patients with moderately to severely active ulcerative colitis. J Gastroenterol, 49, 283-294 (2014) Hirai F, et al : Patients’ Assessment of Adalimumab Self-Injection for Crohn’s Disease : A Multicenter Questionnaire Survey (The PEARL Survey). Hepatogastroenterology, 61, 1654-1660 (2014) Vavricka SR, et al : Systematic assessment of factors influencing preferences of Crohn’s disease patients in selecting an anti-tumor necrosis factor agent (CHOOSE TNF TRIAL). Inflamm Bowel Dis, 18, 1523-1530 (2012) 88 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (228) 1) 2) 3) 4) 5)