．．（．）： ∼ 一般講演８心機能低下例の難治性心房細動・粗動に対するアミオダロンの長期効果水牧功一菅生昌高藤木明常田孝幸西田邦洋長沢秀彦阪部優夫井上博＊では，PQ間隔が延長し，Ⅰ度房室ブロックと左軸偏位はじめにを認めた．また，左脚ブロックで，上方軸の心室期外心機能低下例の心房細動・粗動は，心不全の原因と収縮の多発を認めた．１９９６年の入院時の心電図では，１―３），その治療には難渋するこ粗動周期が２２０ msec程度の通常型心房粗動を認めた．とが多い．われわれは今回，心機能低下例の心房細動・図２に心エコー図を示す．右室径は４８ mmと著明に粗動に対するアミオダロンの長期投与効果について検拡大し，中隔の奇異性運動を認め，右室の負荷所見は討した．著明であった．なり予後を悪化させるが入院経過中には四肢誘導は通常型を示しながら，胸症例呈示部誘導では入院時にみられた V１誘導で陽性の心房粗１．症例１動波に対して陰性の粗動波となり，さらにその後Ⅱ，１歳，男性．症例：６ Ⅲ，a V F で陽性波の非通常型心房粗動も認められた（図主訴：労作時呼吸困難．．３）家族歴：父；高血圧．３番目の心房粗動に対して Haloカテーテルでマッ４歳；境界型糖尿病，５７歳；高尿酸血症．既往歴：５ピングすると，三尖弁輪を時計方向に回転する非通常９８２年（４６歳），近医で高血圧に対して加療現病歴：１型心房粗動であった．アブレーションを施行しているを開始された．１９９０年（５４歳），胸部 X線写真で CTR拡方の電位は，右房造影を３０° で isthmusが３ cmと非常大と心電図上，右室起源の non sustained VTを認め，に拡大していた．焼灼を繰り返し，double potentialも右室の著明な拡大より不整脈原性右室心筋症（ARVC）広範囲に作製できたが，完全なブロックラインの作製が疑われ，第１回入院となった．このとき右室心筋生には至らず，粗動は burst pacingで停止させた．検で心サルコイドーシスと診断され，キニジン図４に経過を示す．３種類の心房粗動が出現し，そ３００ mg/dayとプレドニゾロン３０ mg/dayの投与で外れぞれアブレーションを３セッション行ったが，完全来通院となった（プレドニゾロンは１年間で減量，中に isthmusの線状焼灼を成功させるには至らなかった．止）．そこでプロプラノロール，さらにピルジカイニドをその後症状はなかったが，１９９６年８月に CTR拡大と併用したが無効であるため，最終的にアミオダロンの通常型心房粗動（AFL）を認め，労作時呼吸困難が徐々投与を開始したところ，これらの心房粗動は消失した．に悪化したため同年１０月１日，第２回入院となった．その後，５年間の経過中，一度も発作を認めていない．図１に心電図を示す．１９９４年の外来経過中の心電図 CTRは６０％前後で一定し，左室径および右室径に関しても改善してきている状態で，悪化は認めなかった．＊ K. Mizumaki, A. Fujiki, K. Nishida, M. Sakabe, M. Sugao, T. Tsuneda, H. Nagasawa, H. Inoue：富山医科薬科大学医学部第二内科０２８７―３６４８/０３/￥５００/論文 /JCLS ２．症例２５歳，女性．症例：５主訴：呼吸困難，動悸，失神． ― （ 1238）― 第７回アミオダロン研究会講演集 1994年1月21日 1996年10月1日 ø √1 ø √1 ¿ √2 ¿ √2 ¡ √3 ¡ √3 a √R √4 a √R √4 a √L √5 a √L √5 a √F √6 a √F √6 図１症例１の心電図（１９９４年１月∼１９９６年１０月） LVDd／Ds＝44／35 mm，RVD＝48 mm，LVEF＝0.42 図２症例１の２D−EchocardioÁraphy AFL−1（1996年10月1日） AFL−2（1996年11月18日） ø √1 ø ¿ √2 ¿ √1 AFL−3（1996年12月4日） ø √2 √2 ¿ √3 √3 ¡ √3 ¡ ¡ √4 a √R √4 a √1 √R a √4 √R √5 √5 a √L √5 a √L a √F √6 a √F √6 図３症例１の心電図（１９９６年１０月∼１２月） ― （ 1239）― a √L a √F √6 . 1996 8 9 10 AFL1 AFL 11 1997 1（月） 12 1998 2002（年） AFL2 AFL3 Ablation Quinidine 300 mÁ Propranolol Pilsicainide 20 mÁ 150 mÁ Amiodarone CTR（％） LVDd（mm） 2DE LVEF（％） RVD（mm） 62 44 35 48 200 mÁ 55 45 36 48 58 46 40 44 61 38 45 42 図４症例１の経過（心サルコイドーシス；６１歳，男性） 1997年1月1日 1997年1月29日 ø √1 ø ¿ √2 ¿ ¡ √3 ¡ a √R √4 a √R √4 a √L √5 a √L √5 a √F a √F √6 （VVI 70 bpm） √1 √2 √3 √6 図５症例２の心電図（１９９７年１月）（拡張型心筋症；５５歳，女性）（突然死），弟；突然死，叔母，家族歴：母；心疾患従姉妹（母方）；心疾患．方軸で，周期はアミオダロン投与下で１３０ bpm程度の比較的遅い VTであった．入院後に認められた非通常既往歴：特記すべきことなし．型心房粗動はⅡ，Ⅲ，a V F で陽性波で，FF間隔は２４０９８７年（４５歳），近医で DCM（拡張型心筋症），現病歴：１ msecであった． SSS（洞機能不全症候群）と診断され，VVIペースメー入院時の心エコー図では LVDd（左室径）が５９ mmとカー（PM）植込み術を施行された．１９９２年，CHF （心不著明に拡大し，LVEFは０２ . ２と著明な心機能低下を認９９５全）のため PMを VVIから DDD―Rに変更された．１めた．アミオダロンに加え，心房粗動に対してカルベ年より再び CHFが増悪し，同年７月 VT（心室頻拍）にジロールを併用したときの心エコーでも入院時とほぼよる失神発作で入院し，アミオダロン（１００ mg/day）の同様の所見であった．投与により VTは消失した．１９９６年７月，CHF悪化に図６に経過を示す．今回の入院では，非通常型心房伴い VTが再発し，心不全治療が強化された．同年１１月粗動が持続していた．薬剤抵抗性であり，DCで停止さより発作性心房細動が出現し，１２月下旬には軽労作でせることを繰り返したが，その後も再発を繰り返した．呼吸困難が出現するようになり，１９９７年１月１日にそこで，アミオダロンにカルベジロールを併用して VTが再発し入院となった．徐々に増量したが，７５ . mg/dayまで増量した時点で血図５に心電図を示す．入院時には左脚ブロックの下圧が低下し，中止せざるを得なかった． ― （ 1240）― 第７回アミオダロン研究会講演集 1996 11 1997 1 3 1998（年） 1 5 9 6 10（月） AFL Sust VT 心不全死 DC Amiodarone 200 100 Carvedilol 300 400 mÁ 2.5∼7.5 mÁ 25 μÁ Levothyroxine 2DE CTR（％） LVEF（％） 62 58 22 20 60 23 59 24 60 20 図６症例２の経過（拡張型心筋症；５５歳，女性） 1997年1月8日 1997年1月12日 ø √1 ø √1 ¿ √2 ¿ √2 ¡ √3 ¡ √3 a √R √4 a √R √4 a √L √5 a √L √5 a √F √6 a √F √6 図７症例３の心電図（１９９７年１月）（陳旧性心筋梗塞；６４歳，女性） 1998年9月18日 1998年9月19日 ø √1 ø √1 ¿ √2 ¿ √2 √3 ¡ √3 ¡ a √R √4 a √R √4 a √L √5 a √L √5 a √F √6 a √F √6 図８症例３の心電図（１９９８年９月）（陳旧性心筋梗塞；６４歳，女性）このため，アミオダロンを４００mg/dayまで増量したた．ところ，心房粗動も VTも消失して経過は良好であっ３．症例３たが，最終的には心不全死に至った．経過中は CTRが４歳，女性．症例：６６０％前後，LVEFも２０％前後でほとんど変化はなかっ主訴：眼前暗黒感，動悸． ― （ 1241）― . 1996 12 1997 1998 1999 1 9 8 2000 2 2001 1 9 2002（年） 3 （月） AFL ＋AF ＋AF Ablation ＋AF VT AV ablation ＋DDD−PM Pilsicainide 150 mÁ Cibenzoline（CBZ） 300 mÁ Aprindine iv CBZ iv Metoprolol 40 60 mÁ Amiodarone 200 mÁ 400 mÁ 図９症例３の経過（陳旧性心筋梗塞；６４歳，女性）表１まとめ基礎疾患 Drug 他の治療 LVEF AF，AFLへの効果 CTR（％）（投与期間）症例１ Sarcoidosis NSVT AMD ２００ mg ０３ . ６→０４ . ５ AFL消失 Ablation（不成功）５５→６１（６８カ月）症例２ DCM VT，SSS AMD ４００ mg DDD―PM 症例３ AMD ２００ mg AFL（自然停止）＋ Met ６０ mg OMI ０４ . ０→０４ .０１∼２ /年 VT（Ⅰ群薬） Ablation（不成功）６１→６０（４７カ月） AV ablation＋ PM ０２ . ２→０２ . ０ AF，AFL消失６２→６０（４０カ月）（AMD：amiodarone，Met：metoprolol）９９６年２月から陳旧性心筋梗塞（左室前壁）現病歴：１ション施行したが，完全に心房粗動を停止させることで通院していた．１９９７年１月に発作性心房細動，心房は不能であった．途中ピルジカイニド，シベンゾリン粗動（非通常型）を認め当科に入院し，カテーテル・アを投与したが心房粗動が繰り返し起こり，一時アプリブレーションを受けたが心房粗動は停止せず，直流通ンジン，シベンゾリンの静注を併用したところ，proar- 電により洞調律に復帰し，ピルジカイニド（１５０ mg/ rhythmiaによる VTが出現した． day）が開始された．同年１２月心房粗動が再発し，シベ最終的にはメトプロロールとアミオダロンを併用しンゾリン（３００ mg/day）に変更されたが，１９９８年９月にたが，やはり心房粗動が再発し，症状が非常に強いた眼前暗黒感を伴う心房粗動が出現し当科入院となった．め，房室結節のアブレーションと DDDペースメー図７に経過中にみられた非通常型心房粗動を示す．カーという pace ＆ ablate治療を選択したところ，その CL ２００ msecの周期で，Ⅱ，Ⅲ，aVF で陽性波の非通常後は全く症状が消失した．１年に１∼２回，非通常型型心房粗動を認めた．心房粗動発作はその後も出現するが，症状は全くなく，図８に今回入院時の心電図を示す．最初は心拍数いずれも自然停止している．１５０/分の頻拍で，F波は判別が困難であったが（左図），まとめベラパミルによる rate controlがついたときには，Ⅱ， Ⅲ，aVF でわずかに下向きの４２０∼４４０ msec周期の長い表１にまとめを示す．症例１は心サルコイドーシス，非通常型心房粗動を認めた（右図）．V１∼ V４までＱ波を non―sustained VTの症例で，通常型心房粗動に対する認め，右脚ブロック型となっている．アブレーションが不成功であったため，アミオダロン図９に経過を示す．アブレーションを合計４セッ２００mg/dayを投与したところ，その後６８カ月の経過で ― （ 1242）― 第７回アミオダロン研究会講演集心房粗動は全く消失している．症例２は DCM，VT，SSSの症例で，アミオダロン４００mg/dayの投与により心房細動，心房粗動は消失したが，心不全死した．症例３は OMI，VTに心房細動・粗動の合併がある症例で，アミオダロンとメトプロロールの併用でも発作があり，症状が強いことからアブレーションを施行したが不成功であった．房室結節のアブレーションとペースメーカーの併用により，自覚症状はほとんど消失した．自然停止する心房粗動を１年に１∼２回認め，現在４７カ月の経過観察中である．結論心機能低下例に伴う難治性心房細動・粗動に対するアミオダロンの長期投与の有効性が示唆された４―６）．文献１）Benjamin, E. J., Wolf, P. A., D Agostino, R. B. et al.：Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the ２， Framingham Heart Study. Circulation ９８：９４６―９５１９９８２）Middlekauff, H. R., Stevenson, W. G. and Stevenson, L. W.：Prognostic significance of atrial fibrillation in ad- vanced heart failure. A study of ３９０ patients. ９９１ Circulation ８４：４０―４８，１３）Dries, D. L., Exner, D. V., Gersh, B. J. et al.：Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction：a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunc３，１９９８ tion. J. Am. Coll. Cardiol. ３２：６９５―７０４）Singh, S. H., Fletcher, R. D., Fisher, S. G. et al.：Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Fail９９５ ure. N. Engl. J. Med. ３３３：７７―８２，１５）Deedwania, P. C., Singh, B. N., Ellenbogen, K. et al. for the Department of Veterans Affairs CHF―STAT Investigators：Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation：observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy（CHF―STAT）. ７９，１９９８ Circulation ９８：２５７４―２５６）Shiga, T., Wakaumi, M., Imai, T. et al.：Effect of low― dose amiodarone on atrial fibrillation or flutter in Japanese patients with heart failure. Circ. J. ６６：６００― ６０４，２００２ ― （ 1243）― . 質疑応答（岡山大学大学院医歯学総合研究科循環器内科教授）座長／大江透（富山医科薬科大学医学部第二内科）演者／水牧功一大江（座長）どうもありがとうございました．ただ象があります．いまの演題にご質問，またはご追加のある方はお願い大江先生のメインのテーマではないのですが，します． AVブロックを作製してペースメーカーを入れた症例先生の症例は VTと心房細動の合併例が多いですが，３の場合，心房粗細動は引き続き起こっていますか．アミオダロンを投与すると VTの方がよく抑制されて水牧いまでも起こしますが，症状は非常に改善しいる印象を受けました．心房粗細動の方がアミオダロています．心房粗動で心拍数は多くないのですが，起ンに抵抗性であったとの感じがしましたが．こりやすく症状が強いのです．少し心機能低下も起水牧（演者） VTはすぐ消失しますが，最終的に心こってきていて，OMIもあることから薬物による房室房粗動が残ってしまいます．アブレーションも繰り返の伝導抑制が十分には行いにくい症例でした．し３例施行しましたが，非常に難治だったということ大江アミオダロンは，その発作の頻度は抑制してです．いるのですね．大江先生の印象では心房粗細動よりも，VTが特水牧自然停止しなかった心房粗動が自然停止してにアミオダロンに対して抵抗性だったのでしょうか．います．水牧なかなか難しいですが，どちらが主体という大江どうもありがとうございました．それでは，よりは，両方ほとんど同程度に出現していたという印このセッションを終わらせていただきます． ― （ 1244）―