新規生サイマル・アカデミーフランス語コース申込書受付／復学生 20 日年月日 No. ※ 太線の枠内のみ、ご記入ください。（姓）（名）ローマ字性別男・女漢字生年月日 19 氏名〒年齢歳年月母語日写真添付のりしろ（全面）３×３.５ｃｍ－住所事務局使用欄 TEL FAX 携帯 E-mail 勤務先学校名 TEL：学歴年月大学学部（課程）在籍・卒・その他年月大学（院）学部（課程）在籍・卒・その他 ※業務上フランス語を使用されている(いた)場合はその内容もご記入ください。(例：通訳、翻訳、仏人社長秘書など) 職歴学習歴仏語圏滞在歴資格年幼少期／留学仏検／級業務, 年, DELF / DALF 年, その他 ( レベル ) 滞在地( サイマル・アカデミー受講歴以前にサイマル・アカデミーで受講された方はチェックしてください □レギュラーコース（4 月・10 月コース） □短期年 ) ) 期間( 月～年月コース・クラス名希望クラスをお書きください。（併行履修をご希望の場合は２段に分けてご記入ください。）記入例通訳本科第１希望第２希望第３希望翻訳基礎科 IFS242 SFT342 ＵＳＢメモリフランス語通訳者養成コース(本科･基礎科)および上級フランス語クラスでは、サイマル特別仕様の USB メモリ(Windows 2000 以降の OS に対応)を使用します。該当するものに✓印をおつけください。USB メモリ(税込￥3,500)のご購入はお一人につき 1 個とさせていただきます。 □購入します → PC 環境: □Windows 2000 □Windows XP □Windows Vista □Windows 7 □Windows 8 □すでに所持受付担当：試験日時 Term 月日 Class 筆記： Term 面接 Class ： Term Class 在籍記録ご記入いただいた個人情報は、サイマル・アカデミーの運営母体である株式会社サイマル・インターナショナルにおいて、語学学習に関するプログラム及びサービスのご案内や、サイマル・アカデミーのマーケティングの資料作成に利用することがあります。なお、マーケティングの資料作成については統計的データとして処理を行い、個人情報が開示されることはありません。