新規生 サイマル・アカデミー フランス語コース申込書 受 付 ／ 20 日 復学生 年 月 日 No. ※ 太線の枠内のみ、ご記入ください。 （姓） （名） ローマ字 性別 男・女 漢 字 生年 月日 19 氏 名 〒 年齢 歳 年 月 母語 日 写真添付 のりしろ（全面） ３×３.５ｃｍ － 住 所 事務局使用欄 TEL FAX 携帯 E-mail 勤務先 学校名 TEL： 学 歴 年 月 大学 学部（課程） 在籍・卒・その他 年 月 大学（院） 学部（課程） 在籍・卒・その他 ※業務上フランス語を使用されている(いた)場合はその内容もご記入ください。(例：通訳、翻訳、仏人社長秘書など) 職 歴 学習歴 仏語圏 滞在歴 資格 年 幼少期 ／ 留学 仏検 ／ 級 年, DELF / DALF 年, その他 ( レベル ) 業務, 滞在地( サイマル・アカデミー受講歴 以前にサイマル・アカデミーで受講された方はチェックしてください □レギュラーコース（4 月・10 月コース） □短期 ) ) 期間( 年 月 ～ 年 月 コース・クラス名 ・併行履修をご希望の場合は上下 2 段に分けてご記入ください。 希望クラスをご記入ください。 ・ご自分のレベルに合うクラスがご不明の場合は、希望される全クラスをレベルの高い順にご記入ください。 記入例 第１希望 第２希望 第３希望 通訳 本科 IFS242 翻訳 基礎科 Ｕ Ｓ Ｂ メ モ リ SFT342 フランス語通訳者養成コース(本科･基礎科)、および上級フランス語クラスを受講される方は、 サイマル特別仕様の USB メモリ(税込\3,500)の購入が必要です。以下のいずれかにチェックを おつけください。なお、USB メモリのご購入はお一人につき 1 個とさせていただきます。 受付 ※Windows 2000 以降の OS を搭載した PC が必要です。 （Windows RT、Macintosh ではご利用いただけません） □ 購入します □ すでに所持 担当： 試験日時 Term 月 日 Class 筆 記 ： Term 面 接 Class ： Term Class 在 籍 記 録 ご記入いただいた個人情報は、サイマル・アカデミーの運営母体である株式会社サイマル・インターナショナルにおいて、語学学習に関するプログラム及びサービ スのご案内や、サイマル・アカデミーのマーケティングの資料作成に利用することがあります。なお、マーケティングの資料作成については統計的データとして処 理を行い、個人情報が開示されることはありません。
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