平成25年度4学年後期法医学・医事法後期試験問題本試験問題文は持ち帰り可2014°1−24 注意：問題付図（カラー写真）は試験後回収 A：法医学難読（でもない）漢字ふりがなを記せ a）総頚 b）漂母皮化 C）蝉脱 d）嬰児 e）壊機試験（1×5） 5．50歳男性。妻と二人暮らし。1週間前から体調不良で咳をしていたという。昨夜もソファに横たわっており、翌朝死亡しているのが発見された。体表検査で外傷を示唆する所見はない。死後CT画像（図1）を示す。死因となった可能性のある病態（疾病）はどれか。 a）Acutemyocardialinぬrction b）Cardiactamponade c）Pneumonia B：多肢選択問題 1．法医学はどれか d）Ruptureofaorticaneurysm （2×45） e）Tbnsionpneumothorax a）Anthropology b）Autopsyimaging c）Criminology d）Lawmedicine e）Legalmedicine 6・．外窒息はどれか a）Acutemyocardialinぬrction b）Carbonmonoxidepoisoning c）Methamphetaminepoisoning d）Tbtrodotoxinpoisoning 2．2012年の統計。正しい死因順位はどれか a）1悪性新生物 2心疾患 3自殺 b）1悪性新生物 2心疾患 3脳血管疾患 C）1悪性新生物 2心疾患 3肺炎 d）l悪性新生物 2心疾患 3不慮の事故 e）1悪性新生物 2心疾患 3老衰 3．窒息死が考えにくい疾病はどれか e）Sepsis 7．窒息の古典的3徴の所見とされるのはどれか a）胃粘膜面の小出血点の集簾 b）鮮紅色死斑 C）腸腰筋肉内出血 d）粘膜・嬢膜の小出血点の散在 e）脳の軟化融解 a）Acutemyocardialinぬrction b）Amyotrophiclateralsclerosis c）MyastheniaGravis d）Ruptureofesophagealvarices e）Thyroidtumor 4．乳幼児突然死症候群で正しいのはどれか a）外因死した場合も含まれる b）死因となり得る病態がある C）診断に解剖検査は必須である d）乳幼児の突然死は全て含まれる e）本邦で出生70，000人に1人と推定される 8．定型的総頚で正しいのはどれか a）開放係蹄である b）索溝は水平 C）事故が多い d）全体重が頚部にかかる e）非定型総頚より多い 9．確認できる所見はどれか（図2） a）Blackeye b）Ligaturemark c）Livormortis d）Petechiae e）Rigormortis 10．頚部圧迫、正しいのはどれか a）総頚は自為 b）溢血点があるので窒息 C）掘頚の顔面うっ血は乏しい d）絞頚は他為 e）掘頚は他為 16．新生児で成熟所見（徴候）はどれか a）陰嚢内睾丸 b）大泉門閉鎖 11．溺水を示唆する所見はどれか 17．嬰児の解剖検査生産・死産の別の鑑別に有用ではない所見は a）巨人様観 b）手指に藁 C）手掌漂母皮化 d）屍蝋化 e）鼻口部白色細小泡沫 12．確認できる所見はどれか（図3） a）肝硬変 b）胸膜腔内液貯留 C）蝉脱 d）肺うっ血 e）膨隆肺 13．水中死体席組織から検出（図4）何か a）II型席胞上皮細胞 b）クリオネ C）珪藻 d）しゆう酸マグネシウム結晶 e）炭粉 14．喉頭（図5）。推定される死因はどれか a）アナフイラキシー b）誤燕による窒息 C）焼死 d）溺水 e）低体温症 C）瞳孔膜残存 d）動脈管開存 e）卵円孔開存どれか a）胃腸浮揚試験 b）胸囲と腹囲の計測 C）身長の計測 d）損傷の生活反応 e）肺浮揚試験 18．死亡して発見された嬰児の司法解剖検査の結果、満期成熟の生産であったが、生後まもなく窒息死したと鑑定された検案医として発行する書類はどれか a）死産証書 b）死胎検案書 C）死体検案書 d）死亡診断書 e）出生届 19．嬰児の外景所見（図7）正しいのはどれか a）満期産である b）胎内で死亡した C）死因は窒息である d）IRDSの可能性は低い e）顕著な腐敗所見を示す＊問題付図誤り訂正 ×図7（間B16，B17） ○図7（間B19） 15．荷造り紐で首を吊った状態で発見された死後CT画像（図6）。矢印は索溝を示す正しいのはどれか a）気管が閉塞している b）頚椎が離断している C）舌根が挙上している d）定型的総頚である e）前額断の画像である 20．児童虐待に含まれないのはどれか a）Economicalabuse b）Emotionalabuse c）Neglect d）Physicalabuse e）Sexualabuse 21．医の倫理に関する説明のうち正しいのはどれか a）ヘルシンキ宣言は、研究による社会的利益は被験者の個人的利益に優先するとされている 24．臓器移植法（平成21年改正）に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）海外渡航移植を禁止している b）6歳未満の小児からの臓器移植を禁止している b）ヒトを対象とする臨床研究において、プラセボを用いることは禁止されている C）多能性幹細胞を用いた臨床研究は、一定の要件の下で容認されている d）リスボン宣言では、自殺未遂患者の救命は差し控えるべきとされている e）医の倫理に関する国際規定は、医療における患者の権利を規定したものである 25．わが国の終末期医療に関する説明のうち正 22．インフォームドコンセントに関する説明のしいのはどれか。 a）リビングウイルは、法律上効力を有する b）患者にはアドバンスディレクティブ＜事前のうち正しいのはどれか。 a）法律上の根拠は医師法である b）暗示的な治療効果を期待する場合には、取得しなくてもよい場合がある C）未成年の患者に関しては、親権者のみから取得すればよい d）取得するか否かは、医師の専門的裁量の範疇内に属する e）取得に必要な説明は、医師のみがなしうる 23．日本の先端医学研究に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）ヒトゲノム・遺伝子解析研究では研究の財産的成果の一部を被験者に還元しなければならない b）ヒ上体性幹細胞を用いた臨床研究には、厚生労働大臣の許可が必要である C）再生医療に関する研究に関して、法的規制は現在のところ導入されていない d）GCP＜医薬品の臨床試験の実施の基準＞では、試験を手掛ける企業に過失のあった場合にのみ被験者への補償を義務付けている e）クローン技術を用いた研究規制では、ヒトの個体作成クローニングは法律上の罰則をもって禁止されている C）一定範囲の親族に対する臓器の優先提供が認められている d）ドナー本人の文面による提供意思が確認できない場合には臓器摘出ができない e）生体移植も規制の対象としている指示書＞を作成することが推奨されている C）緩和医療の対象は、現在のところがん患者に限られる d）在宅も、終末期医療に位置づけられる e）患者の精神的苦痛も、安楽死の対象となる 26．医師法上に規定されていないのはどれか。 a）応召＼ b）診療所開設の届出 C）処方箋交付、 d）診療録記載 − e）死体検案書の作成 27．医師資格に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）産業医は、都道府県知事が任命する b）臨床研修医には、臨床研修専念義務がある C）母体保護法指定医は、都道府県知事が任命する d）学校医は、市町村が任命する e）保険医は、厚生労働大臣の任命による 28．チーム医療に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）緩和ケアチームは、現在のところがん患者のみを対象とする b）栄養サポートチームは、糖尿病外来患者に栄養指導を行う C）呼吸ケアチームは、複数であれば医師のみでも診療報酬の加算を算定しうる d）事務職員に、電子カルテの入力業務を代行させることはできない e）チーム医療を推進するにあたっては、国家資格でない専門職との協力も重要である 29．医療計画に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）厚生労働大臣が作成する b）2年毎に見直す C）1次．2次、3次のそれぞれについて作成す 32．法律上の障害とされていないのはどれか。 a）身体障害 b）知的障害 C）精神障害 d）高次脳機能障害 e）発達障害 33．介護保険に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）被保険者は65歳以上である b）利用するには、主治医の診断書が必要である C）要支援と認定された場合、介護老人福祉施設への入所はできない d）介護プランの作成は、介護支援専門員＜ケアマネージャー＞の業務独占である e）第2号被保険者は、事故・災害により介護が必要となった場合にのみ介護保険を利用できるる d）基準病床数を設定する e）在宅医療も作成の対象である 34．障害者支援に関する説明のうち正しいのはどれか。 30．地域連携クリニカルパスに関する説明のうち適切でないのはどれか。 a）作成には、診療に関わるあらゆる職種が参加する b）インフォームドコンセントを取得する上で有益である C）バリアントは、当然起こりうる d）医療の質の標準化に役立つ e）地域連携の対象となるあらゆる疾患について a）成年後見制度は、財産管理に関する制度であり、障害者支援には関係しない b）障害者福祉制度を利用した場合の障害者本人は、利用額の1割定率の自己負担を負う C）認知症対応のグループホームは、介護保険の適用対象である d）身体障害者が補装具を購入した場合、その費用は公費補助の対象外である e）障害者総合支援法では、難病は公的補助の対象とされない作成することとされている 31．国際障害分類＜ICF＞に関する説明のうち正しいのはどれか。 a）障害を、器官・機能レベルの障害、日常生活レベルの障害、社会的不利の3種類に大別している b）障害の類型は、かなりの程度医学的に決まると考えている C）障害の程度は、環境因子と個人因子の両方によって影響されると考えている d）主として心身機能、身体構造等のマイナス面を評価する e）国際疾病分類＜ICD“10＞とは別表であり、保健・医療関係者と福祉関係者との情報共有は基本的に目標としていない 35．78歳の女性。夫とは死別し、子供はいない。脳梗塞で5か月間入院している。左片麻痺は改善し日常生活は自立しているが、物忘れがあり夜間の彿徳が出現している。本人は退院を希望している。適切なのはどれか。 a）入院の継続 b）ショートステイの利用 C）特定機能病院への転院 d）療養病床への転院 e）特別養護老人ホームへの入所 36．30代の母親が7歳女児を連れて整形外科の外来を受診した。母親による主訴は女児の肩の関節痛であるが、上半身に複数の打撲傷を認めた。女児は表情に乏しい。診察した医師の対応として適切なのはどれか。 a）関節痛と打撲傷の治療を施し、帰宅させる b）身体所見を院長に報告する C）来院状況から推察される事態を児童相談所に通告する d）来院状況から推察される事態を教育委員会に通報する e）女児が通学している小学校の学校医と連絡をとる 37．家族から虐待を受けた居宅高齢者を診察した医師の通報先として最も適切なのはどれか。 a）保健所 b）家庭裁判所 C）精神保健福祉センター d）地域包括支援センター e）療養病床を擁する医療施設 38．19歳の男性。「ご飯に毒が入っている」といい、食事をしない状態が続いているため、両親に伴われて来院した。3か月前から自室に閉じこもりがちになった。両親ともあまり接触しようとせず、時に独り言が聞かれ、興奮して大声を出すこともあった。入院治療の必要性を説明したが、患者はかたくなに入院を拒否している。この患者に適用さあれる入院形態に関して適切なのはどれか。 a）保護者の同意が必要である b）知事の判断が必要である C）治療費は全額公費負担となる d）入院期間は72時間を超えることはできな ↓ヽ e）2名以上の精神保健指定医の診察が必要である 39．統合失調症の治療のため精神科外来を通院している無職の29歳の男性。孤立しがちなため、患者同士の交流会などへの参加を希望している。相談先として最も適切なのはどれか。 a）精神科指定病院 b）地域包括支援センター C）精神保健福祉センター d）精神障害者社会復帰センター e）グループホーム 40．わが国における自殺対策の説明として適切なのはどれか。 a）精神科医が中心的な役割を担う b）かかりつけ医がゲートキーパーとしての役割を担う C）国民一人ひとりの役割は明確には位置づけられていない d）精神保健福祉センターが第一次的な役割を担う e）保健所は第一線を担わない以下41−45は正解1つとは限らない；・完全解 41．現在、法律上監察医制度を有する都道府県はどれか。 a）北海道 b）東京都 C）大阪府 d）兵庫県 e）福岡県 42．異状死体として必ず届け出るべき死体はどれか。 a）末期癌で闘病中に自宅にて総頚状態で発見された高齢女性 b）交通事故で入院中、安静状態が解除された当日突然死した高齢男性 C）繁華街を歩行中に突然倒れ搬送先の病院で大動脈解離による心膜血腫と診断された男性 d）路上に死亡しており、頭部CTで頭蓋骨骨折とくも膜下出血が見られた男性 e）ビルの15階から飛び降りて死亡した若年女性 43．あなたがA病院に勤める医師と仮定します。以下のうち、死亡診断書を発行できるのはど D 以下の死体の説明より、死因の種類はどれにれか。 a）主治医として経過観察中の在宅末期癌患者が答案用紙の死因の種類欄に記入すること癌で死亡した場合 b）総頚状態で意識不明でA病院に搬送され、12 時間後に低酸素脳症で死亡した場合 C）A病院で手術中に誤って大動脈を切断し、失血死させた場合 d）A病院に受診歴のない患者が救急車で搬送されたがすでに死亡していて、死因がわからない場合 e）遺族が死体検案書ではなく死亡診断書の発行を希望した場合 44．死亡診断書（死体検案書）を記載する際の豊旦はどれか。 a）脳死判定された場合、死亡日時は1回目の脳死判定を行った日時となる b）外国人の場合、生年月日は西暦で記載する C）「手術」の欄には、生前に受けたすべての手術を記載する d）家族の要望で死因を変えてもよい e）空欄に引く斜線上に押印は不要である。 45．大規模災害時における死体検案で重要でなせものはどれか。 a）歯科所見 b）死因 C）死亡推定日時 d）所持金の有無 e）手術痕 C 次を簡単に説明せよ。（5×3） 1；絞頚における検案所見（体表観察所見） 2：雪崩に巻き込まれた場合の死因と機序 3：異状死体なるかを判断せよ（2×10） 1）死刑を執行された男性死刑囚 2）地震の際に発生した火災によって焼死した女性， 3）総頚状態で自慰行為を行っていた最中に総頚で死亡した男性 4）交通事故により意識不明状態で入院中に就下性肺炎を併発して死亡した若年女性 5）けんかで相手に頭部を殴られ急性硬膜下血腫で死亡した男性 6）交際中の女性（看護師）に就寝中に空気を静脈注射され脳塞栓で死亡した男性 7）、交際男性に肛門に異物を挿入されたことによって直腸が破裂して急性汎発性腹膜炎で死亡した女性 8）多量の薬物を摂取して急性薬物中毒で死亡した若年女性 9）’高血圧性脳出血が原因で死亡した男性 10）浴槽内で没湯し死亡している状態で発見された男性 E 事例演習問題（15×2）以下、2事例につき札幌医科大学法医学講座に勤務する解剖執刀医として死亡診断書（死体検案書）を作成せよ註：時間が限られた試験であることから鉛筆の使用を特に許可する。＊「印」不要＊消し痕不問事例1 大雪熊五郎（昭和42年2月2日生まれ 47歳男性）。住所不定、無職。平成26年1月21日午前7時30分頃、北海道札幌市中央区南1条西 17丁目札幌医科大学敷地内で巡回中の警備員が、うつぶせでたおれている死者を発見し、直ちに北海道札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学附属病院に搬入されるもすでに死亡していた。なお、病院搬入直後の深部体温は27度であった。異状死体の届け出がなされ、死因判断の為、同日午後1時より司法解剖となった。主要解剖所見：外表所見：身長178cm、体重52kg 顎関節、頚関節には死後硬直が認められるも上肢関節および下肢関節には発現しない。死斑は鮮紅色を呈し背面に発現し、指圧で容易に退色した。解剖時の直腸温は24度。左右肘関節伸側、左右膝関節伸側に皮膚紅斑が見られたが、その他に明らかな損傷は見られなかった。また、陰嚢は収縮し、精巣が挙上していた。内部所見：脳：1450g 腫脹し脳表の血管は怒張するも、割面に明らかな異常は見られない。心臓：250g 右心房より流出する血液は暗赤色で左肩、房より流出する血液は鮮紅色を呈する。肺：左180g 右210g 左右ともに虚脱して、表面、割面ともに鮮紅色を呈し、胸膜面は乾燥す事例2 向井球男（昭和25年6月9日生まれ、63歳男性）。会社社長。平成26年1月22日午後6時半頃、北海道札幌市中央区すすきの三丁目6番9 号「ホテルおひるねラッコ」にチェックインした。同日午後10時頃、女性からフロントに「505号室の男性が突然苦しみだして意識を失っている」という連絡があり、従業員が505号室に行くと全裸の男性がベッド上で仰向けで倒れているのを発見し、すぐに119番通報。10分後に救急隊が到着したが心肺停止状態であり、心肺蘇生術を実施しながら北海道札幌市中央区南1 条西16丁目札幌医科大学附属病院に搬送されるも一度も心拍が再開することなく平成26年1月 22日午後11時30分、死亡確認された。死亡の状況が不自然であり、翌日午前9時より司法解剖が実施された。主要解剖所見：外表検査：身長168cm、体重95kg。死後硬直は全関節で強い。死斑は背面に強く発現し、指圧で退色する。直腸温は29度。体表には、心肺蘇生など医療行為に伴う治療痕以外に明らかな損傷はない。内部所見：主要所見のみ記載する心臓550g 暗赤色流動性心臓血。求心性左室肥大の像を呈し（図9）、冠状動脈は主要3枝いずれもアテローム変性は高度で、左冠状動脈前下行枝起始部99％狭窄（図10）し、右冠状動脈も起始部で75％程度の狭窄が認められる。席：左450g 右500g 鬱血水腫状であるが、割面では明らかな肺炎像を含む病変は見られない。腎臓：左80g 右70g やや萎縮する。膵臓：45g 萎縮し硬化する。胃：粘膜面に多数の点状出血を認める（図8）。大動脈：胸部および腹部はアテローム変性高度で腹部では石灰化が顕著である。その他の検査：膀胱：250mlの淡黄色尿が貯留する。血液：HbAIc8．4％（NGSP；糖尿病型＞6．5％）左右腸腰筋を長軸方向に切開すると筋肉内に出血が認められた。その他の検査：血中エタノール濃度：検出せず尿薬毒物スクリーニング検査：陰性尿試験紙検査：尿糖（＋）尿ケトン体（−）る。血液：HbAIc4．5％（NGSP；糖尿病型＞6．5％）血中エタノール濃度：0．2mg／ml 160点満点尿薬毒物スクリーニング検査：陰性尿試験紙検査：尿糖（＋）尿ケトン体（＋）シラバス記載通りに総合評価のうえ、結果は 1月31日（金）までに掲示予定再試験該当ある場合は2月6日（木）南4にて（再試験の出題は通年全範囲となります）