TO
LOJÜ
TO
LOJÜ
D
E
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
D
E
R
www.perinataldergi.com
www.perinataljournal.com
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
Editör
Dan›flma Kurulu
Cihat fien
‹stanbul, Türkiye
Abdallah Adra, Beyrut, Lübnan
Arif Akflit, Eskiflehir, Türkiye
Aris Antsaklis, Atina, Yunanistan
Saadet Arsan, Ankara, Türkiye
Abdel-Latif Ashmaig, Hartum, Sudan
Alev At›fl-Ayd›n, ‹stanbul, Türkiye
Ahmet Baschat, Baltimore, MD, ABD
Ahmet Baflaran, Konya, Türkiye
Yeflim Baytur, Manisa, Türkiye
Lous Cabero-Roura, Barselona, ‹spanya
Manuel Carrapato, Porto, Portekiz
Jose M. Carrera, Barselona, ‹spanya
Julene Carvalho, Londra, ‹ngiltere
Rabih Chaoui, Berlin, Almaya
Frank Chervenak, New York, NY, ABD
Bülent Çakmak, Tokat, Türkiye
Filiz Çayan, Mersin, Türkiye
Ebru Çelik, Malatya, Türkiye
Vincenzo D’Addario, Bari, ‹talya
Nur Daniflmend, ‹stanbul, Türkiye
Cansun Demir, Adana, Türkiye
Jan Deprest, Leuven, Belçika
Ebru Dikensoy, Gaziantep, Türkiye
Gian Carlo DiRenzo, Perugia, ‹talya
Tony Duan, Shanghai, Çin
Joachim Dudenhausen, Berlin, Almanya
Alaa Ebrashy, Kahire, M›s›r
Elif Gül Yapar Eyi, Ankara, Türkiye
Ali Gedikbafl›, ‹stanbul, Türkiye
Ulrich Gembruch, Bonn, Almanya
Anne Greenough, Londra, ‹ngiltere
Gökhan Göynümer, ‹stanbul, Türkiye
Arif Güngören, Hatay, Türkiye
Melih A.Güven, ‹stanbul, Türkiye
Joseph Haddad, Paris, Fransa
Davor Jurkovic, Londra, ‹ngiltere
Oliver Kagan, Tübingen, Almanya
Ömer Kandemir, Ankara, Türkiye
Burçin Kavak, Elaz›¤, Türkiye
‹schiro Kawabata, Osaka, Japonya
Selahattin Kumru, Düzce, Türkiye
Yard›mc› Editörler
Murat Yayla
‹stanbul, Türkiye
Olufl Api
‹stanbul, Türkiye
As›m Kurjak, Zagrep, H›rvatistan
Nilgün Kültürsay, ‹zmir, Türkiye
Malcome Levene, Leeds, ‹ngiltere
Narendra Malhotra, Agra, UP, Hindistan
Giampaolo Mandruzzato, Trieste, ‹talya
Alexandra Matias, Porto, Portekiz
Ratko Matijevic, Zagrep, H›rvatistan
Israel Meizner, Tel Aviv, ‹srail
Mohammed Momtaz, Kahire, M›s›r
Giovanni Monni, Cagliari, ‹talya
Ercüment Müngen, ‹stanbul, Türkiye
Kypros Nicolaides, Londra, ‹ngiltere
Lütfü Öndero¤lu, Ankara, Türkiye
Soner Recai Öner, ‹zmir, Türkiye
Okan Özkaya, Isparta, Türkiye
Alexander Papitashvilli, Tiflis, Gürcistan
‹brahim Polat, ‹stanbul, Türkiye
Ritsuko Pooh, Osaka, Japonya
Ruben Quintero, Tampa, FL, ABD
Nebojsa Radunovic, Belgrad, S›rbistan
Guiseppe Rizzo, Roma, ‹talya
Roberto Romero, Detroit, MI, ABD
Levent Salt›k, ‹stanbul, Türkiye
Haluk Sayman, ‹stanbul, Türkiye
Mekin Sezik, Isparta, Türkiye
Yunus Söylet, ‹stanbul, Türkiye
Milan Stanojevic, Zagrep, H›rvatistan
Florin Stomatian, Cluj, Romanya
Jiri Sonek, Dayton, OH, ABD
Turgay fiener, Eskiflehir, Türkiye
Stephen Robson, Newcastle, ‹ngiltere
Alper Tanr›verdi, Ayd›n, Türkiye
Ebru Tar›m, Adana, Türkiye
Neslihan Tekin, Eskiflehir, Türkiye
Ilan Timor-Tritsch, New York, NY, ABD
Seyfettin Uluda¤, ‹stanbul, Türkiye
Liliana Voto, Buenos Aires, Arjantin
Miroslaw Wielgos, Varflova, Polonya
Simcha Yagel, Tel Aviv, ‹srail
Ahmet Yal›nkaya, Diyarbak›r, Türkiye
Ivica Zalud, Honolulu, HI, ABD
‹simler soyad› s›ras›na göre yaz›lm›flt›r.
Perinatal T›p Vakf›, Türk Perinatoloji Derne¤i,
Obstetrik ve Jinekolojik Ultrasonografi Derne¤i yay›n organ›d›r
Yaz›flma Adresi: Perinatoloji Dergisi, Perinatal T›p Vakf›,
Cumhuriyet Cad. 30/5 Elmada¤, Taksim 34367 ‹stanbul
Tel: (0212) 225 52 15 • Faks: (0212) 225 23 22 e-posta: [email protected]
Perinatoloji Dergisi elektronik sürümü (e-ISSN: 1305-3132) www.perinataldergi.com
TO
LOJÜ
TO
LOJÜ
D
E
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
D
E
R
Kapsam
Perinatoloji Dergisi’ne gönderilecek yaz›lar hakem de¤erlendirmesine al›nan
afla¤›daki dergi bölümlerinden birine yönelik haz›rlanmal›d›r:
• Klinik Araflt›rma
• Deneysel Çal›flma
• Olgu Sunumu
• Teknik Not
• Editöre Mektup
Bunlar›n d›fl›nda dergide, hakem de¤erlendirmesi sürecine girmeyen ve Editör Kurulu taraf›ndan düzenlenen ya da ça¤r›l› yaz›lar›n yer ald›¤› bölümler bulunur:
• Editörden
• Görüfl
• Derleme
• Bildiri Özetleri
• Duyurular
• Düzeltme
Yaz› De¤erlendirme Süreci
Dergide yay›mlanmak üzere gönderilen yaz›lar, daha önce baflka bir yay›n
organ›nda yay›mlanmam›fl ya da yay›mlanmak üzere gönderilmemifl olmal›d›r.
Buna iliflkin yaz›l› beyan, iletiflimden sorumlu yazar arac›l›¤› ile elektronik olarak
al›nmaktad›r (onay metni, IP adresi, tarih ve saat elektronik olarak kaydedilmektedir). Di¤er yazarlar ile ilgili sorumluluk, iletiflimden sorumlu yazara aittir. Herhangi bir bilimsel toplant›da daha önce sunulmufl çal›flmalarda toplant› ad›, tarihi ve yeri belirtilmelidir.
Ön incelemeden geçirildikten sonra de¤erlendirme için kabul edilen yaz›lar
en az iki hakem taraf›ndan incelenir. Dergi Editörleri hakemlerin önerilerini de
dikkate alarak makalenin kabul veya reddi konusunda son karar› verir. Yay›n kurallar›na uymayan yaz›lar› yay›mlamamak, düzeltmek üzere yazara geri göndermek, biçimce düzenlemek, iletiflimden sorumlu yazar›n izni ile düzeltmek ya da
k›saltmak yetkisine sahiptirler. Dergi Editörlerinin bir makaleyi, yazar taraf›ndan
yerine getirilen düzeltmelerin sonras›nda da reddetme hakk› vard›r. Bunun yan›
s›ra yazarlardan gönderdikleri makale ile ilgili ek veri, bilgi ve belge istenebilir; yazar(lar) gere¤inde bu editöryal talepleri karfl›lamak zorundad›r.
Etik ile ‹lgili Konular
Yazar(lar), insanlar üzerinde yap›lan çal›flmalarda kat›l›mc› bireylerden Bilgilendirilmifl Onam Formu al›nd›¤›n› yaz›lar›nda belirtmeli ve çal›flman›n yap›ld›¤›
kurumun Etik Kurulu veya eflde¤eri bir kuruldan al›nan onay belgesini yaz›yla birlikte göndermelidir(ler). Olgu sunumlar›nda, her olgunun kendisine ait bilgilerin
yay›n amac›yla kullan›laca¤›na dair bilgilendirildi¤ini gösterir bir belgenin sunulmas› gerekir. Tüm çal›flmalar Helsinki Deklarasyonu'nun son de¤ifliklikleri ifllenmifl flekline uygun yap›lm›fl olmal›d›r. Hasta bilgileri 01.08.1998 tarih ve 23420
say›l› Resmi Gazete'de yay›mlanan Hasta Haklar› Yönetmeli¤i'ne uygun olarak
al›nm›fl olmal›d›r. Hayvanlar üzerindeki sonuçlar› bildiren deneysel çal›flmalar›n,
Hayvan Haklar› Evrensel Bildirgesi, Deneysel ve Di¤er Bilimsel Amaçlarla Kullan›lacak Omurgal› Hayvanlar›n Korunmas› Hakk›ndaki Avrupa Konvansiyonu (European Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimental and Other Scientific Purpose), T.C. Tar›m ve Köy ‹flleri Bakanl›¤›'n›n Deneysel
ve Di¤er Bilimsel Amaçlar ‹çin Kullan›lan Deney Hayvanlar›n›n Üretim Yerleri ile
Deney Yapacak Olan Laboratuvar›n Kurulufl Çal›flma Denetleme Usul ve Esaslar›na Dair Yönetmelik, Laboratuvar Hayvanlar› Biliminin Temel ‹lkeleri (Principles
of Laboratory Animal Science), laboratuvar hayvanlar›n›n bak›m ve kullan›lmas›yla ilgili el kitaplar›nda yer alan kural ve ilkelere uygun olarak ve çal›flman›n yap›ld›¤› kurumda mevcut ise, Deney Hayvanlar› Etik Kurulu'ndan alacaklar› onay
sonras›nda yap›lm›fl olmas› gerekir. Etik Kurul onay› yaz› ile birlikte sunulmal›d›r.
Yaz›larda, insan ve hayvanlarda yap›lan çal›flmalarda kullan›lan ameliyat sonras›
a¤r› giderici tedavi yöntemleri hakk›nda da bilgi verilmelidir.
Yazarlar ayr›ca, çal›flma ile ilgili bilinmesi gereken herhangi bir mali iliflkiyi ya
da ç›kar çak›flmas› (conflict of interest) veya rekabet (competing interest) alanlar›n› aç›klamakla yükümlüdürler. Çal›flmaya yap›lan tüm mali katk›lar ya da sponsorluklar, çal›flmayla ilgili olabilecek mali iliflkiler ya da kiflisel örtüflme konular› yay›n›n gönderildi¤i s›rada baflvuru mektubunda belirtilmelidir. Derginin Ç›kar Çak›flmas› Politikas› ile ilgili ayr›nt›l› bilgiyi de içeren ve olas› ç›kar çak›flmas› durumunda
kullan›labilecek Ç›kar Çak›flmas› Beyan Formu için bkz. www.perinataldergi.com.
ii
Perinatoloji Dergisi
Perinatoloji Dergisi, bilimsel yay›n eti¤inin kötüye kullan›m› ya da ihlali ile ilgili olas› durumlarda Committee on Publication Ethics (COPE) ak›fl flemalar›n› temel almaktad›r. Bu konudaki ayr›nt›l› bilgi için bkz. www.publicationethics.org.
Yaz›lar›n Haz›rlanmas›
Perinatoloji Dergisi’ne gönderilecek Türkçe yaz› metinlerinin Türk Dil Kurumu'nun yaz›m k›lavuzuna uygun olmas› ve dilimize yerleflmifl yabanc› terimlerin
kendi yaz›m kurallar›m›za göre kullan›lmas› gerekir. De¤erlendirmeye gönderilecek yaz›lar›n haz›rlanmas›nda afla¤›da belirtilen kurallar d›fl›nda, biyomedikal
alanda yayg›n kullan›lan, Uluslararas› T›p Dergileri Editörleri Komitesi’nin (ICMJE)
önerdi¤i ortak kurallar (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) temel al›nmal›d›r (www.icmje.org).
Yazarlar›n makalelerini haz›rlarken çal›flma tasar›mlar›n›n olabildi¤ince, randomize kontrollü çal›flmalar için CONSORT, gözlemsel çal›flmalar için STROBE,
tan›sal do¤rulama çal›flmalar› için STARD ve sistematik derleme ya da meta analizler için PRISMA k›lavuzlar›na uygun bir flekilde sunulmufl olmas› arzu edilmektedir.
Yazarl›k ve Yaz›lar›n Uzunlu¤u
Yazar(lar) “çal›flmay› tasarlama”, “verileri toplama”, “verileri inceleme”,
“yaz›y› yazma” ve “verilerin ve analizlerin do¤rulu¤unu onaylama” aflamalar›ndan en az 3 tanesine kat›lmal› ve bu durumu "Yazarl›k Beyan› ve Telif Haklar›
Devir Mektubu"nda beyan etmelidirler. Bu ön koflulu yerine getiremeyenler yazar olarak çal›flmada yer almamal›d›rlar.
Araflt›rma yaz›lar› klinik ve deneysel çal›flmalara dayanan yaz›lard›r. En
fazla 6 yazar ismi olmas›na gayret edilmeli ve 4000 sözcü¤ü (16 sayfa) geçmeyecek flekilde yaz›lmal›d›r.
Olgu sunumlar› ilginç olgular›n ve tedavi flekillerinin sunumlar›d›r. En fazla 5 yazar ismi olmas›na gayret edilmeli ve 2000 sözcü¤ü (8 sayfa) geçmeyecek
flekilde yaz›lmal›d›r.
Derleme yaz›lar ancak dergi taraf›ndan davet edilen yazarlar taraf›ndan
yap›l›r; 4000 ile 5000 sözcük (20 sayfa) içeren, belirli bir konuyu son geliflmeler
›fl›¤›nda ele alan ve literatür sonuçlar›n› sunan yaz›lard›r.
Yorum yaz›lar› davetli yazarlar taraf›ndan yap›l›r. Tart›fl›lan bir konu üzerinde en fazla 10 kaynak içeren ve 2000 sözcü¤ü (8 sayfa) geçmeyen ve yazar›n
o konudaki yorumuna a¤›rl›k veren yaz›lard›r.
Teknik Not s›n›f› yaz›lar yeni gelifltirilen bir tan› ya da tedavi yöntemini k›saca tan›tmay› amaçlayan, en fazla 10 kaynak içeren ve 2000 sözcü¤ü (8 sayfa)
geçmeyen yaz›lard›r.
Editöre Mektup: Dergide ç›kan yaz›lara yönelik yaz›lard›r; 500 sözcü¤ü (2
sayfa) ve 10 kayna¤› aflmamal›d›r.
Yaz›lar›n Bölümleri
Yaz›larda bulunmas› gereken bölümler s›ras› ile flunlard›r ve her biri ayr› sayfada bafllayacak flekilde sunulmal›d›r:
Sayfa 1 - Bafll›k sayfas›
Sayfa 2 - Özet ve Anahtar Sözcükler
Sayfa 4 ve sonras› - Temel Metin
Sonraki Sayfa - Kaynaklar
Sonraki Sayfa - Tablo Yaz›s› ve Tablo (her tablo ayr› sayfada belirtilmelidir)
Sonraki Sayfa - fiekil/Resim Alt› Yaz›s› ve fiekil/Resimler (her flekil/resim ayr› sayfada belirtilmelidir)
Son Sayfa - Ekler (hasta ya da anket formlar› vb.)
Bafll›k Sayfas›
Bafll›k sayfas›nda makalenin bafll›¤› bulunmal›d›r. Bafll›k dikkatle seçilmeli ve
makale içeri¤ini en iyi flekilde yans›tmal›d›r. Standart d›fl› k›saltma kullanmaktan
olabildi¤ince kaç›nmal›d›r. Bafll›k sayfas›nda ayr›ca yaz›n›n, dergide yay›nland›¤›nda devam sayfalar›n›n üst taraf›nda görünmesi arzu edilen ve 40 karakteri geçmeyen k›salt›lm›fl bafll›¤› belirtilmelidir.
Özet Sayfas›
Özetler k›saltma ve kaynak içermemeli, afla¤›da belirtilen kurgu ve s›rada
haz›rlanmal›d›r.
Yazarlara Bilgi
www.perinataldergi.com
— Araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 250 sözcükten oluflmal› ve her biri bir
paragraf olacak flekilde standart 4 bafll›k alt›nda sunulmal›d›r: Amaç, Yöntem,
Bulgular, Sonuç. Özeti takiben her bir özet sayfas›na, aralar›nda virgül olacak
flekilde dizilmifl ve her biri küçük harfle yaz›lm›fl en fazla 5 anahtar sözcük eklenmelidir.
— Olgu sunumlar›nda en fazla 125 sözcükten oluflmal› ve her biri bir paragraf olacak flekilde standart 3 bafll›k alt›nda sunulmal›d›r: Amaç, Olgu, Sonuç.
Özeti takiben her bir özet sayfas›na, aralar›nda virgül olacak flekilde dizilmifl ve
her biri küçük harfle yaz›lm›fl en fazla 3 anahtar sözcük eklenmelidir.
— Derleme yaz›lar›nda en fazla 300 sözcükten oluflmal› ve yap›land›r›lmam›fl bir paragraf flekilde sunulmal›d›r. Özeti takiben her bir özet sayfas›na,
aralar›nda virgül olacak flekilde dizilmifl ve her biri küçük harfle yaz›lm›fl en fazla
5 anahtar sözcük eklenmelidir.
— Teknik not yaz›lar›nda en fazla 125 sözcükten oluflmal› ve her biri bir
paragraf olacak flekilde standart 3 bafll›k alt›nda sunulmal›d›r: Amaç, Teknik, Sonuç. Özeti takiben her bir özet sayfas›na, aralar›nda virgül olacak flekilde dizilmifl
ve her biri küçük harfle yaz›lm›fl en fazla 3 anahtar sözcük eklenmelidir.
Temel Metin
Temel metnin bölümlenmesi yaz› tipine göre de¤iflmektedir.
— Araflt›rma yaz›lar› Girifl, Yöntem, Bulgular, Tart›flma ve Sonuç bölümlerinden oluflmal›d›r. Gere¤inde her bir bafll›¤›n alt›na alt bafll›klar aç›labilir. Bu tip
alt bafll›klar›n, yaz›n›n her bölümünde homojen ve kategorisinin anlafl›labilir biçimde olmas›na özen gösterilmelidir.
Girifl bölümü araflt›rmaya esas teflkil eden konu ana hatlar› ile ele al›nmal›
ve araflt›rman›n amac› belirtilmelidir.
Yöntem bölümü araflt›rmada kullan›lan gereçler, çal›flma tasar›m›, klinik ve
laboratuar testler, istatistik yöntemler tan›mlanmal›, etik kurallara uygunluk belirtilmelidir.
Bulgular bölümü araflt›rmada saptanan belirgin bulgular yaz›da ele al›nmal›, di¤er bulgular ise ilgili tablo ve grafiklerde gösterilmelidir.
Tart›flma bölümü araflt›rmada elde edilen sonuçlar güncel literatür bilgileri
›fl›¤› alt›nda ayr›nt›l› olarak ele al›nmal›, gereksiz ve gelece¤e dönük yorumlardan
ve tekrarlardan kaç›n›lmal›d›r.
Sonuç bölümü araflt›rmada elde edilen sonuç k›sa, aç›k ve çal›flman›n amac› ile uyumlu bir flekilde belirtilmeli ve bunun klinik uygulamadaki yeri vurgulanmal›d›r.
— Olgu sunumlar› Girifl, Olgu(lar) ve Tart›flma bölümlerinden oluflur. Sunulan olgunun öyküsü detayl› verilmeli, laboratuar testlerinin sonuçlar› olabildi¤ince tablo olarak sunulmal›d›r.
— Derleme yaz›lar› Girifl bafll›¤›n› takiben, konunun özelli¤ine ba¤l› olarak yazar(lar) taraf›ndan bölümlendirilir. Alt bafll›k kategorileri anlafl›l›r olmal›d›r.
Derlemelerin genifl literatür de¤erlendirmesine dayanmas› ve olabildi¤ince yazar(lar)›n kendi deneyimlerinin sundu¤u bir bak›fl aç›s›na sahip olmas› beklenir.
— Teknik not tipi yaz›lar Girifl, Teknik, Tart›flma bölümlerinden oluflur.
Sunulan teknik ilgili bafll›k alt›nda ayr›nt›l› verilmeli, olabildi¤ince çizim ya da flekillerle desteklenmelidir.
— Editöre mektuplar bafll›kland›r›lmaks›z›n haz›rlanm›fl düz metin fleklinde olmal›d›r. Metin içinde at›f yap›labilir.
Kaynaklar
Yaln›zca konu ile do¤rudan ilgili, olabildi¤ince güncel ve yeterli say›da kayna¤›n kullan›lmas›na özen gösterilmelidir. Kaynaklar, tablo ve flekiller de dahil olmak üzere metin içerisinde geçifl s›ras›na göre s›ralanmal› ve s›ra say›lar› metinde uygun yerlerde köfleli parantez içinde belirtilmelidir. Tüm kaynaklara metin
içinde s›ra say›s›na uygun gönderme (at›f) yap›lm›fl oldu¤u dikkatle kontrol edilmelidir.
Yay›mlanm›fl veya yay›n için kabul edilmifl yaz›lar kaynak olarak kabul edilebilir. Yay›mlanmam›fl toplant› sunumlar›n›n kaynak gösterilmemesi gerekir. Sadece elektronik ortamda yay›mlanan dergilerdeki yaz›lar ile henüz bas›l› say› ve
sayfa numaras› almaks›z›n çevrimiçi erken bask› olarak yay›mlanm›fl yaz›lar›n kaynak künyelerinde dergi ad›n› takiben DOI (digital object identifier) kodlar› mutlaka belirtilmelidir.
Dergimiz ilke olarak, makalelerde Türkçe yay›nlar›n da kaynak gösterilmesini önermektedir. Kaynak künyelerinde dergi adlar› Index Medicus'ta kullan›ld›¤›
flekilde k›salt›lmal›; burada dizinlenmeyen dergilerin adlar› aç›k olarak yaz›lmal›d›r. Yazar say›s› alt› veya daha az oldu¤unda tüm yazarlar verilmeli, tersi durumda ilk alt› yazardan sonra "et al." eklenmelidir.
Kaynaklar›n do¤ru yaz›m›n›n kontrolü amac›yla, Editör Kurulu taraf›ndan
yaz› de¤erlendirilmesinin her bir aflamas›nda yazar(lar)dan belirli kaynaklar›n ilk
ve son sayfa fotokopileri istenebilir. Bu istek yazar(lar)ca karfl›lanana kadar yaz›n›n yay›mlanmas› bekletilir.
Kaynak künyeleri afla¤›da örneklendi¤i gibi yaz›lmal›d›r:
— Süreli yay›n örne¤i: Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M. Managing
the patent ductus arteriosus in the premature neonate: a new look at what we
thought we knew. Semin Perinatol 2012;36:130-8.
— Elektronik dergide yay›mlanan süreli yay›n örne¤i: Lee J, Romero R,
Xu Y, Kim JS, Topping V, Yoo W, et al. A signature of maternal anti-fetal rejection in spontaneous preterm birth: chronic chorioamnionitis, anti-human leukocyte antigen antibodies, and C4d. PLoS ONE 2011;6:e16806. doi:10.1371/journal.pone.0011846
— Tek yazarl› kitap örne¤i: Jones KL. Practical perinatology. New York:
Springer; 1990. p. 112-9.
— Kitap bölümü örne¤i: Sibai BM, Frangieh AY. Eclampsia. In: Gleicher
N, editors. Principles and practice of medical therapy in pregnancy. 3rd ed. New
York: Appleton&Lange; 1998. p. 1022-7.
fiekil ve Tablolar
Yaz› içinde kullan›lan tüm foto¤raf, grafik veya çizimler metin içinde "fiekil" olarak adland›r›l›r. Kullan›lan tüm flekiller metin içinde gösterilmelidir. fiekillerin alt yaz›lar› ayr› bir bölüm halinde metne eklenmelidir. fiekiller 'jpeg' s›k›flt›rma tekni¤i ile ve her bir flekil ayr› bir dosyaya kaydedilerek haz›rlanmal›d›r. fiekiller en az 300 dpi çözünürlükte olmal›d›r. Resim ve çizimlerin orijinal olmalar› gerekir. Baflka bir yay›n içinde kullan›lm›fl bulunan flekil ve grafiklerin dergimizde
yay›mlanabilmesi için, gerekli izinler yazarlar taraf›ndan ve makale baflvurusu yap›lmadan önce al›nmal›d›r. ‹znin al›nd›¤›n› gösterir belgenin kopyas› yaz›yla birlikte dergiye gönderilmelidir. Hastan›n kimli¤inin anlafl›labilece¤i resimlerde, hastan›n ya da kanuni temsilcisinin imzal› onay› gönderilen yaz›ya eklenmeli, aksi
halde söz konusu kifli ya da kiflilerin isimleri ya da gözleri bantla kapat›lmal›d›r.
Histolojik resimlerde büyütme oran› ve kullan›lan boyama tekni¤i belirtilmelidir.
Tablolar her biri ayr› sayfa olarak, üstünde bafll›¤› olacak flekilde yaz›n›n sonuna eklenebilir veya bütünleyici dosya olarak gönderilebilir. Bütünleyici dosya
olarak gönderilen tablolar›n üst yaz›lar› metne ayr› bir sayfa fleklinde eklenmelidir. Metne eklenmifl olarak gönderilen tablolar›n bafll›klar› anlafl›l›r flekilde ve tablonun üzerine yaz›lmal›d›r.
Yaz› Gönderimi
De¤erlendirme sürecinin h›zl› yürütülmesi amac›yla Perinatoloji Dergisi, yazarlar›n çevrimiçi (online) yaz› gönderdikleri web tabanl› bir makale gönderim ve
izleme sistemi kullanmaktad›r. Çevrimiçi yaz› gönderim sisteminin iflleyifli için
www.perinataldergi.com adresini ziyaret ediniz.
Yaz› Kontrol Listesi
Haz›rlanan yaz›lar›n dergiye gönderilmeden önce afla¤›daki kontrol listesine
göre gözden geçirilmesi önerilir:
1. Yaz›n›n uzunlu¤u (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 4000 sözcük)
2. Yazar say›s› (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 6 yazar)
3. Bafll›k sayfas› (standart d›fl› k›saltma)
4. Özetler (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 250 sözcük)
5. Anahtar sözcükler (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 5 adet)
6. Temel metin (bafll›klar)
7. Kaynaklar (ICMJE kurallar›na uygunluk)
8. fiekil, tablo ve resimler (numaraland›rma; alt yaz›lar; özgünlük/izin yaz›s›)
9. Baflvuru mektubu
10. Telif Hakk› Devir Formu (tüm yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl)
11. Ç›kar Çak›flmas› Beyan Formu (gere¤inde)
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
iii
TO
LOJÜ
D
E
‹çindekiler
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Cilt 22, Say› 3, Aral›k 2014
www.perinataldergi.com
Klinik Araflt›rma
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) olgular›nda maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi
Analysis of maternal and perinatal outcomes in cases with twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
Serdar Baflarano¤lu, Senem Yaman Tunç, Abdulkadir Turgut, Elif A¤açayak, Nurullah Peker, Mehmet Sait ‹çen, Ahmet Yal›nkaya
123
Erken ve geç preeklampside birinci trimester inflamasyon belirteçlerinin yeri
The role of the first trimester inflammation markers at early and late preeclampsia
Cenk Gezer, Atalay Ekin, Mehmet Özeren, Cüneyt Eftal Taner, Muhittin Eftal Avc›, Aflk›n Do¤an
128
Erken membran rüptürü tan›s›nda vajinal y›kama s›v›s›nda beta-insan koryonik gonadotropin,
kreatinin ve ürenin yeri
The roles of beta-human chorionic gonadotropin, creatinine and urea in vaginal washing
fluid in the diagnosis of premature rupture of membranes
Alihan T›¤l›, Sefa Kurt, Aycan Kopuz
133
Amniyosentez ve kordosentez yap›lan 1429 olgunun retrospektif analizi
Retrospective analysis of 1429 cases who underwent amniocentesis and cordocentesis
fiener Tafldemir, Mehmet Y›lmaz, ‹brahim fiahin, Haktan Ba¤›fl Erdem, Rag›p Atakan Al, Metin ‹ngeç, Abdulgani Tatar
138
‹lk trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile kötü gebelik sonuçlar› aras›ndaki iliflki
The association between low PAPP-A levels at first trimester and poor pregnancy outcomes
Atalay Ekin, Cenk Gezer, Cüneyt Eftal Taner, Mehmet Özeren
142
Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin erken gebelik komplikasyonlar› ve
perinatal sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
The comparison of early gestational complications and perinatal outcomes of the pregnant
women who used metoclopramide and dimenhydrinate
fiafak Özdemirci, Melek Bilge, Funda Özdemirci, Deniz Esinler, Ertu¤rul Karahano¤lu, ‹nci Kahyao¤lu
147
‹kiz gebeliklerde ilk trimester maternal serum PAPP-A ve serbest β-hCG ile SGA iliflkisi
Prediction of small for gestational age neonates in twin pregnancies by first trimester maternal
serum PAPP-A and free β-hCG
Dilek Beker fianl›, Kaz›m Kartkaya, Fezan fiahin Mutlu
152
Tekil gebeliklerde ense kal›nl›¤› de¤erlerinin da¤›l›m› ve ortalamalar›n›n saptanmas›
Analysis of the distribution and the mean values of nuchal translucency in singleton pregnancies
Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala, Y›ld›z Uyar, Yeflim Bülbül Baytur, Faik Mümtaz Koyuncu
156
‹kiz gebeliklerde koryon ve amniyon tiplerinin da¤›l›m›
The distribution of chorion and amnion types in twin pregnancies
Rahime Nida Ergin, Murat Yayla
161
Derleme
Erken term do¤umlar: 37-39. haftalarda yaklafl›m prensipleri
Early term labors: approach principles at 37-39 weeks of gestation
Mekin Sezik
167
Olgu Sunumu
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i:
Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi
The results and reliability of ERCP due to choledocholithiasis at pregnancy: a case report and literature review
Betül Yorgunlar, Suna Özdemir, Derya Uyan, Lebriz Hale Aktün Tamer
174
Editöre Mektup
Gebelikte saç boyas› kullan›m› güvenli midir? Durum güncellemesi
Is it safe to use hair dyes during pregnancy? An update
Olufl Api, Cihat fien
178
Gebe hastada abdominal kurflun yaralanmas›: Olgu sunumuna farkl› bir bak›fl
Abdominal gunshot wound in a pregnant woman: a different view to a case report
K. Emre Karaflahin
182
Dizin
iv
184
Perinatoloji Dergisi
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):123-127
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):123-127
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) olgular›nda
maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi
Serdar Baflarano¤lu1, Senem Yaman Tunç2, Abdulkadir Turgut2, Elif A¤açayak2, Nurullah Peker2,
Mehmet Sait ‹çen2, Ahmet Yal›nkaya2
1
‹dil Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, fi›rnak
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Diyarbak›r
2
Özet
Abstract: Analysis of maternal and perinatal outcomes
in cases with twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
Amaç: Monokoryonik diamniyotik gebelerde geliflen ve karmafl›k
bir fizyopatolojiye sahip ikizden ikize transfüzyon sendromlu
(TTTS) gebelerin maternal ve perinatal sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi amaçland›.
Yöntem: Bu çal›flmada Dicle Üniversitesi Kad›n Hastal›klar› ve
Do¤um Klini¤inde Temmuz 2008 ile Aral›k 2013 tarihleri aras›nda do¤umu gerçekleflen 330 ço¤ul gebelik geriye yönelik olarak incelendi. Olgulara ait demografik veriler, obstetrik öykü, ultrasonografik ile gestasyonel haftalar, koryonisite ve amniyonisite durumlar›, tedavi ve do¤um flekilleri ile yenido¤an bilgileri hastane
arfliv kay›tlar›ndan ve elektronik veri taban›ndan elde edildi. Quintero ve ark. (1999) taraf›ndan bildirilen kriterlere göre TTTS evrelemesi yap›ld›.
Bulgular: Belirtilen sürede klini¤imizde 13.368 do¤um gerçekleflti¤i ve bunlar›n 307’sinin ikiz gebelik oldu¤u saptand›. ‹kiz gebeliklerin 196’s›n› (%63.8) dikoryonik diamniyotik, 99’unu (%32.2)
monokoryonik diamniyotik ve 12’sini (%3.9) ise monokorynik
monoamniyotik oluflturmakta idi. Spontan gebelik 256 kad›nda
(%83.4) ve yard›mc› üreme teknikleri sonras› gebelik 51 kad›nda
(%16.6) kaydedildi. Monokoryonik diamniyotik gebelerin 31’i
(%31.3) TTTS ile komplike idi. Yenido¤anlarda s›n›flama yap›l›rken al›c› (polihidroamnioslu fetüsler) Fetüs-A, donör (oligohidroamnioslu fetüs veya stuck-twin görünümlü olan) ise Fetüs-B olarak
grupland›r›ld›. Postpartum yenido¤anlar›n a¤›rl›¤› Fetüs-A grubunda 2089±639 gram, Fetüs-B grubunda ise 1262±489 gram idi
(p<0.001).
Sonuç: Monokoryonik ikiz gebelerin koryonisite ve amniyonisite
tayini erken haftalarda yap›lmal› ve hastalar antenatal takiplere daha s›k ça¤r›lmal›d›r. Antenatal takiplerde fetal geliflim farkl›l›klar›,
amniyon s›v› uyumsuzlu¤u veya Doppler profillerinde flüphe durumunda geliflebilecek komplikasyonlar› yönetebilecek tecrübeye sahip merkezlere yönlendirilmesi önerilmelidir. ‹kizden ikize transfüzyon sendromu geliflen hastalarda evrelemenin önemi bilinmeli
ve erken evre (evre I-II) TTTS’li yenido¤anlarda tedavi sonras›
yüz güldürücü sonuçlar›n elde edildi¤i unutulmamal›d›r.
Objective: Our aim was to analyze maternal and perinatal outcomes
of the pregnant women with twin-to-twin transfusion syndrome
(TTTS) having a complex physiopathology and developed in monochorionic diamniotic pregnant.
Methods: In this study, 330 multiple pregnancies who gave birth at
our university clinic between July 2008 and December 2013 were
reviewed retrospectively. The demographic data, obstetric history,
gestational weeks by ultrasonography, chorionicity and amnionicity
conditions, treatment and delivery methods and newborn information were obtained from archive records and electronic database of
the hospital. TTTS syndrome staging was carried out according to
the criteria reported by Quintero et al. (1999).
Results: It was found that 13,368 deliveries were carried out in our
clinic and 307 of them were twin pregnancies during the period stated. While 196 (63.8%) of the twin pregnancies were dichorionic
diamniotic, 99 (32.2%) of them were monochorionic diamniotic and
12 (3.9%) of them were monochorionic monoamniotic. Spontaneous
pregnancy was observed in 256 (83.4%) women and pregnancy after
assisted reproduction techniques was observed in 51 (16.6%) women.
Thirty-one (31.3%) of monochorionic diamniotic pregnancies were
complicated with TTTS. When classifying the newborns, receiver
fetuses (fetuses with polyhydramnios) were grouped as Fetus-A and
donor ones (fetuses with oligohydramnios or those in stuck-twin
appearance) were grouped as Fetus-B. The weight of postpartum
newborns was 2089±639 g in Fetus-A group, and 1262±489 g in
Fetus-B group (p<0.001).
Conclusion: Chorionicity and amnionicity determination of
monochorionic twin pregnancies should be done at early weeks and
patients should be called for their antenatal follow-ups more frequently. During their antenatal follow-ups, they should be recommended to refer to the centers having the experience to manage
complications which may develop in case of fetal development differences, amniotic fluid inconsistencies or doubt in their Doppler
profiles. The importance of staging in patients developing twin-totwin transfusion syndrome should be acknowledged and it should be
remembered that pleasing results are achieved after the treatment in
newborns with early stage (stage I-II) TTTS.
Anahtar sözcükler: Ço¤ul gebelik, ikiz gebelik, transfüzyon,
maternal ve fetal sonuçlar.
Keywords: Multiple pregnancy, twin pregnancy, transfusion,
maternal and fetal outcomes.
Yaz›flma adresi: Dr. Serdar Baflarano¤lu. ‹dil Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar›
ve Do¤um Klini¤i, fi›rnak.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Mart 7, 2014; Kabul tarihi: Nisan 17, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223002
doi:10.2399/prn.14.0223002
Karekod (Quick Response) Code:
Baflarano¤lu S ve ark.
Girifl
Ço¤ul gebelik, gebe uterusunun iki veya daha fazla
fetüs içermesidir. Tüm do¤umlar›n %1-2’sini oluflturmaktad›r. Spontan oluflan ikiz gebelik insidans› 1/90;
üçüz gebelik insidans› 1/8000; dördüz gebelik insidans›
ise 1/700.000 olarak bildirilmektedir.[1] Günümüzde bu
oranlar yard›mc› üreme tekniklerinin kullan›m› ile artm›flt›r. Monozigotik ikiz gebelikler, fertilize ovumun
preimplantasyon aflamas›nda farkl› zamanlarda bölünmesi ve farkl›laflmas›yla ortaya ç›karlar.[2] Bölünme zaman›ndaki farkl›l›klara ba¤l› olarak monozigotik ikiz gebeliklerin, %29’unu dikoryonik diamniyotik (DKDA),
%70’ini monokoryonik diamniyotik (MKDA) ve %1’ini
ise monokoryonik monoamniyotikler (MKMA) oluflturmaktad›r.[3]
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS);
MKDA ikiz gebeliklerin % 9’unda görülen ve gebeli¤i
etkileyen ciddi bir komplikasyondur.[4] TTTS s›kl›kla
ikinci trimesterde görülmesine ra¤men, gebeli¤in herhangi bir döneminde de görülebilir.[5] Ultrasonografik
(USG) de¤erlendirme sonucu MKDA gebelik varl›¤›
ve gebelik keselerinden birinde oligohidroamnios (tek
cepte maksimum vertikal ölçüm 2 cm’den az ise) ve di¤er kesede polihidroamnios (tek cepte maksimum vertikal ölçüm 8 cm’den fazla ise) izlenmesi tan› konulmas›nda önemlidir.[6]
Hastal›¤›n patofizyolojisi tam olarak anlafl›lmamakla birlikte, plasental yataktaki vasküler anastomozlar›n
rol ald›¤› düflünülmektedir. Monokoryonik plasentalarda üç tip vasküler anastomoz bulunmaktad›r. Bunlar
içerisinde en s›k gözlenen arteriovenöz (AV) anastomozlard›r ve bunlar aras›ndaki iletiflim, derin plasental
k›lcal seviyelerinde ikizlerden birinin arteriyel beslenmesi, di¤erinin venöz drenaj› fleklindedir. Arteriovenöz
anastomozlar›n aksine, arterioarteriyel (AA) ve venovenöz (VV) anastomozlar yüzeyel plasenta seviyesindedir
ve fetüsler aras›nda kan ak›m hacmi ve yönü sirkülasyonlar aras›ndaki bas›nç farklar›na ba¤l›d›r. ‹kizden ikize transfüzyon sendromunda anastomoz paterni karmafl›kt›r ve AV anastomozlardaki predominansa ba¤l›
al›c› fetüste donörden net kan ak›m›n›n üstünlü¤ü ile
sonuçlan›r.[7] ‹kizden ikize transfüzyon sendromu ile
komplike olmufl monokoryonik ikiz gebeliklerde erken
do¤um, intrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› (IUGR), fetal
ölüm, nörolojik defisit gibi ciddi komplikasyonlar›n olmas› prenatal tan›, takip ve tedavinin önemini artt›rmaktad›r.[8]
124
Perinatoloji Dergisi
Bu çal›flmada perinatal dönemde klini¤imizde TTTS
tan›s› konulup, takip ve tedavilerinden sonra do¤umu
gerçeklefltirilen hasta ve yenido¤anlara ait sonuçlar›n
güncel literatür bilgisiyle tart›fl›lmas› amaçland›.
Yöntem
Dicle Üniversitesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um
Klini¤inde Temmuz 2008-Aral›k 2013 tarihleri aras›nda do¤umu gerçekleflen 330 ço¤ul gebelik retrospektif
olarak incelendi. Çal›flma öncesi Dicle Üniversitesi yerel Etik Kurulu onay› al›nd›. Hastalar›n yafl, gravida,
parite, obstetrik öyküleri, gestasyonel haftalar, koryonisite ve amniyonisite durumlar›, baflvuru esnas›nda
uygulanan tedavi flekilleri, do¤um flekilleri, yenido¤anlara ait veriler hastane arfliv dosyalar›ndan elde edildi.
Monokoryonik diamniyotik gebelik tan›s› antenatal takiplerde 12. gebelik haftas›ndan önce USG’de tek plasenta ile iki amniyon kesesi ve yolk kesesinin gözlenmesiyle, 12. gebelik haftas›ndan sonra ise USG’de tek
plasentan›n varl›¤›, T-sign ay›r›c› membran›n görülmesi ve ayn› fetal cinsiyetin tespiti ile konuldu. ‹kizden
ikize transfüzyon sendromunun ay›r›c› tan›s›nda monokoryonik gebelik teflhis edildikten sonra fetüsler aras›nda %20 a¤›rl›k fark› olmas›, al›c› fetüste polihidroamnios, donör fetüste oligohidroamnios izlenmesi
ve/veya amniyon zar›n›n büzüflmesine ba¤l› ‘stuck twin’
varl›¤› kriter kabul edildi. Perinatal sonuçlarda yenido¤an a¤›rl›k, boy ve 1.-5. dakika Apgar skorlar› ile intrauterin ölüm ve erken neonatal ölüm ele al›nd›. Yenido¤anlarda s›n›flama yap›l›rken al›c› (polihidroamnioslu
fetüsler) Fetüs-A, donör (oligohidroamnioslu fetüs veya stuck-twin görünümlü olan) ise Fetüs-B olarak grupland›r›ld›. Fetal evreleme Quintero ve ark. taraf›ndan
bildirilen kriterlere göre yap›ld›.[9]
‹statistik analiz için veriler Statistical Package for
Social Sciences for Windows 15.0 (SPSS Inc., Chicago,
IL, ABD) ve Excel programlar›nda de¤erlendirildi.
Nümerik verilerin Kolmogorov-Smirnov testi ile normal da¤›l›p da¤›lmad›¤›na bak›ld› ve yüzde, ortalama
art›/eksi ve standart sapma olarak sunuldu. Elde edilen
sonuçlar %95 güven aral›¤›nda ve p<0.05 olmas› durumunda istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Belirtilen sürede klini¤imizde 13.368 do¤um gerçekleflti¤i ve bunlar›n 307’sinin ikiz gebelik oldu¤u belirlendi. ‹kiz gebeliklerin 196’s›n› (%63.8) DKDA’ler, 99’unu
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) olgular›nda maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi
(%32.2) MKDA’ler ve 12’sini (%3.9) ise MKMA’ler
oluflturmakta idi. Gebeliklerin 256’s›n›n (%83.4) spontan ve 51’inin (%16.6) ise yard›mc› üreme teknikleri
sonras› olufltu¤u tespit edildi. Monokoryonik diamniyotik gebelerden 31’inin (%31.3) TTTS ile komplike oldu¤u gözlendi. Otuz hastaya amniodrenaj ve bunlar›n
sekizine de efl zamanl› septostomi uyguland›¤› belirlendi. Bir hastam›z onsekizinci gestasyonel haftada lazer ile
fotokoagülasyon tedavisi uygulanmak üzere d›fl merkeze
sevk edildi. Takiplerde tekrar klini¤imize refere edilen
hastan›n fotokoagülasyondan iki hafta sonra bak›lan
USG’sinde ikizlerden birinin ölü oldu¤u saptand›.
Hastalara ait yafl, gravida, parite ve do¤um esnas›ndaki ikizlere ait gestasyonel haftalar Tablo 1’de verilmifltir.
Hastalar›n 7’si (%22.6) normal vaginal yol ile, 24’ü (%
77.4) ise sezaryen ile do¤um yapm›flt›. Postpartum dönemde yenido¤an a¤›rl›¤›, boy, 1.-5. dakika Apgar skorlar› gibi veriler Tablo 2’de özetlenmifltir. Do¤umda birinci grup yenido¤anlar›n a¤›rl›¤› 2089±639 gram, ikinci grup yenido¤anlar›n a¤›rl›¤› 1262±489 gram idi ve bu
istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.001). Perinatal
mortalite oran›, Fetüs-A grubunda %9.7 (n=3) ve FetüsB grubunda %25.8 (n=8) idi.
Tart›flma
Monozigotik ço¤ul gebelikler, tüm ikiz gebeliklerin
1/3’ünü olufltururlar ve tek bir ovumun tek bir sperm
taraf›ndan döllenmesi sonucu meydana gelirler. ‹kiz gebelikler popülasyondaki tüm gebeliklerin %1-2’sini
oluflturmas›na ra¤men perinatal mortalitenin
%12.6’s›ndan sorumludur.[10] Son y›llarda ileri yafl gebeliklerdeki art›fl ve yard›mc› üreme tekniklerinin yayg›nlaflmas› sonucu ço¤ul gebelik insidans›nda belirgin yükselme olmufltur. Özellikle in vitro fertilizasyon (IVF)
sikluslar›nda monozigotik ikiz gebelik insidans›n›n 2-12
kat artt›¤› bildirilmifltir.[11,12] Çal›flmam›zda yer alan ikiz
gebeliklerin 230’unun (%83.3) spontan, 46’s›n›n
(%16.7) ise yard›mc› üreme teknikleri sonras› olufltu¤u
tespit edildi. Monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde artm›fl fetal morbiditeye ek olarak hastalar›n
%9’unda görülen ve gebeli¤i ciddi flekilde komplike
eden bir di¤er neden ise TTTS’dir. Çal›flmam›zda
MKDA ikiz gebelerin %31.3’ünde TTTS geliflti¤i ve
bu oran›n literatürde bildirilen oranlardan yüksek oldu¤u saptand›.[4] Bunda hastanemizin üçüncü basamak hizmet veren bir sa¤l›k kuruluflu olmas›, seçilmifl olgular›n
klini¤imize yönlendirilmesi, bu konuda sahada çal›flan
Tablo 1. Hastalara ait klinik karakteristikler.
N
Ortalama±SS
Min.-Maks.
Yafl
31
28.6±6.9
14-47
Gravida
31
3.8±0.6
1-12
Parite
31
2.3±0.5
0-10
31
31
32.7±3.4
27.2±2.8
21-36
18-32
‹kizlerin gestasyonel
haftalar›
Fetüs-A
Fetüs-B
SS: Standart sapma
Tablo 2. Yenido¤anlara ait a¤›rl›k, boy, 1. ve 5. dakika APGAR skorlar›.
A¤›rl›k
Fetüs-A
(Ortalama±SS)
Fetüs-B
(Ortalama±SS)
2089.5±639.5
1261.6±488.7
Boy
44.8±5.3
38.1±5.6
1. dk Apgar
4.8±2.3
3.4±2.3
5. dk Apgar
6.6±2.6
4.8±3.3
SS: Standart sapma
deneyimli hekim say›s›n›n az olmas› önemli rol almaktad›r. ‹kizden ikize transfüzyon sendromu s›kl›kla ikinci
trimesterde görülmesine ra¤men gebeli¤in herhangi bir
döneminde de geliflebilir. Çal›flmam›zda yer alan 23
(%74.2) hastada gebeli¤in ikinci trimesterinde TTTS
geliflti¤i ve bu oran›n literatürle uyumlu oldu¤u görüldü. Geçmifl y›llarda, TTTS tan›s› fetüslerin do¤um kilolar› aras›nda %15-20 veya neonatal hemoglobin konsantrasyonlar› aras›nda 5 g/dl fark bulunmas› ile konurdu.[13,14] Günümüzde ise tan› USG de¤erlendirme sonucu MKDA gebelik varl›¤› (ideali ilk trimesterde T-sign
varl›¤›n›n görüntülenmesi) ve ikiz efllerinde poli-oligohidroamnios veya 'stuck-twin' varl›¤› ile konmaktad›r.
Çal›flmam›zda yer alan hastalar›n tan›lar› detayl› obstetrik anamnezleri al›nd›ktan sonra yap›lan USG de¤erlendirmeleri ve ek kriter olarak yenido¤an a¤›rl›klar›na
bak›ld›ktan sonra konuldu.
Günümüzde TTTS’li hastalar›n evrelendirilmesinde
henüz tam bir fikir birli¤i olmamas›na ra¤men, 1999 y›l›nda Quintero ve ark. taraf›ndan gelifltirilen sistem yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.[9] Fetal terapi uygulayan
merkezlerde yap›lan çal›flmalarda TTTS’li hastalar›n
%11-15’i evre I, %20-40’› evre II, %38-60’› evre III,
%6-7’si evre IV ve %2’si evre V olarak saptanm›flt›r.[15,16]
Bu çal›flmalarda baz› merkezler gözard› edilebilecek düzeydeki evre I, TTTS’li hastalar› de¤erlendirmeye almam›fllard›r. Çal›flmam›zda yer alan hastalar›n 22’sini
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
125
Baflarano¤lu S ve ark.
(%71) evre I, 3’ünü (%9.7) evre II, 3’ünü (%9.7) evre
III, 1’ini (%3.2) evre IV, ve 2’sini (%6.5) evre V gruplar› oluflturmakta idi. Oranlar aras›nda farkl›l›klar›n, çal›flmalara dahil edilen merkezlerdeki verilerin aktar›m›na
ba¤l› problemlerden kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz.
‹kizden ikize transfüzyon sendromu geliflen hastalarda tedavi seçenekleri konservatif gözlemsel yaklafl›mdan,
amnioredüksiyon, membranlara yap›lan septostomi, plasental anastomozlara fetoskopik lazer fotokoagülasyon ve
selektif fetoredüksiyon gibi invazif yaklafl›mlara kadar çeflitlilik göstermektedir.[5] ‹leri evre hastalarda (evre≥III)
lazer fotokoagülasyon uygun bir tedavi olarak kabul edilmesine ra¤men erken evrelerin yönetimi tart›flmal›d›r.
Çok merkezli evre I hastalar›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada lazer tedavisi olanlar ile amnioredüksiyon uygulananlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda neonatal yaflam süreleri aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r.[17] Literatürde; evre I hastalarda Stirnemann ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›flmada
lazer fotokoagülasyon uygulamas›n›n amnioredüksiyona
göre neonatal yaflam süresi üzerinde daha fazla art›fl gösterdi¤i bildirmesine ra¤men (%93.1’e karfl›l›k %85.7),
Wagner ve Huber taraf›ndan yap›lan çal›flmalarda ise tedavi seçeneklerinin neonatal yaflam süresi üzerine herhangi bir etki oluflturmad›¤› belirtilmifltir.[18-20] Lazer fotokoagülasyon, s›kl›kla 16.-26. gebelik haftalar› aras›nda
baflvuran erken bafllang›çl› fliddetli TTTS’li hastalarda
tercih edilmektedir. Eurofetus çal›flma grubu 3 y›ll›k sürede 6 farkl› ülkeden 15-26. gebelik haftalar› aras›nda fliddetli TTTS geliflimi nedeniyle baflvuran, lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilen (72 kad›n) ve amnioredüksiyon uygulanan (70 kad›n) 142 kad›n› randomize etmifltir.
En az bir fetüsün hayatta kalma oran› lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilen grupta amnioredüksiyon grubundan
anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (%76’ya karfl›l›k
%56, p=0.009). Ayn› zamanda do¤um esnas›ndaki ortalama gebelik haftalar› lazer fotokoagülasyon ile tedavi edilen grupta daha yüksek bulunmufltur (33 hafta-29 hafta,
p=0.004).[21] Hastanemizde lazer fotokoagülasyon merkezi bulunmad›¤› için erken evre tan› konulan veya semptomatik hastalara amnioredüksiyon ve/veya septostomi uygulanmaktad›r. Sadece bir hastam›z erken gebelik haftas›
nedeniyle d›fl merkezde lazer fotokoagülasyon yapt›rm›fl
olup 36. gebelik haftas›nda do¤umunu yapm›flt›r.
‹kizden ikize transfüzyon sendromu gelifliminin ikiz
gebelerdeki toplam perinatal ölümlerin %17’sini ve
MKDA ikizlerdeki perinatal ölümlerin ise yaklafl›k yar›s›n› oluflturdu¤u tahmin edilmektedir.[22,23] Neonatal sa¤
kal›m ise hastal›¤›n evresi ile do¤rudan iliflkilidir. ‹kiz-
126
Perinatoloji Dergisi
den ikize transfüzyon sendromu ço¤u zaman tahmin
edilebilir bir flekilde ilerlememektedir ve özellikle evre I
hastalar›n dörtte üçü herhangi bir tedavi uygulanmadan
gerileyebilmektedir.[23-25] Ancak 26. gebelik haftas›ndan
önce geliflmifl ileri evre (evre≥III) TTTS’li hastalarda
perinatal kay›p oranlar› %70-100 aras›ndad›r.[26,27] Çal›flmam›zda yer alan evre I iki yeni do¤anda (2/22) postpartum ölüm gözlendi ve neonatal sa¤ kal›m oran› %91
olarak tespit edildi. Bu da, amnioredüksiyon uygulanan
hastalardaki neonatal sa¤kal›m oran› ile benzerdi. ‹leri
evre (evre≥III) TTTS geliflen 6 hastam›z›n 12 yenido¤an›n 8’inin (%66.7) post-partum ölü oldu¤u, 4 yenido¤an›n ise yo¤un bak›m takibi gerekti¤i saptand›.
Sonuç
Sonuç olarak; monokoryonik ikizlerin erken gebelik
haftalar›nda koryonisite ve amniyonisite tayini yap›lmal›
ve hastalar rutin antenatal takiplerine daha s›k ça¤r›lmal›d›r. Bu hastalar›n de¤erlendirilmesi detayl› USG ve
Doppler tecrübesine sahip, geliflebilecek komplikasyonlar› yönetebilecek uzmanlar taraf›ndan yap›lmal›d›r. Antenatal takiplerde anormal veya uyumsuz amniyon s›v›s›,
intrauterin geliflme farkl›l›¤› veya Doppler profillerinde
flüphe durumunda tan› ve tedavinin yap›laca¤› merkezlere erken sevk edilmesi önerilmelidir. Özellikle TTTS
geliflen kad›nlarda evrelemenin önemi iyi kavranmal› ve
erken evre (evre I-II) TTTS geliflen fetüslerde tedavi
sonras› yüz güldürücü sonuçlar al›nabilece¤i unutulmamal›d›r. Bu konuda uygulanan tedavi metotlar› hala suboptimal olup, ülkemizde çok merkezli çal›flmalar yap›larak optimal tedavi seçene¤i hakk›nda fikir birli¤i oluflabilece¤i ve hastane bazl› çal›flmalar yerine toplum kökenli çal›flmalar yap›larak gerçek insidans›n belirlenebilece¤i kanaatindeyiz. Ayr›ca TTTS’li yenido¤anlar›n
ileri dönemlerde de¤erlendirilerek hastal›¤›n prognoz
üzerine olan etkisi daha iyi anlafl›lacakt›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Kazand› M, Turan V. Ço¤ul gebelikler ve komplikasyonlar›.
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi 2011;8:21-4.
2. Pijnenborg JM, Oei SG. The monoamniotic twin: a riskful
event. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86:51-3.
3. Y›ld›r›m G, Güngördük K, Aslan H, Gül A, Ceylan Y.
Monoamniyotik ikiz gebelik: 16 olgunun retrospektif analizi.
Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2008;18:10-6.
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) olgular›nda maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi
4. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T,
Doné E, et al. Clinical outcome and placental characteristics
of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and lateonset discordant growth. Am J Obstet Gynecol 2008;199:
511.e1-7.
5. Mosquera C, Miller RS, Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Semin Perinatol 2012;36:182-9.
17.
18.
6. Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. In: Copel
JA, ed. Obstetric imaging. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.
173-83.
7. WAPM Consensus Group on Twin-to-Twin Transfusion;
Baschat A, Chmait RH, Deprest J, Gratacós E, Hecher K,
Kontopoulos E, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome
(TTTS). J Perinat Med 2011;39:107-12.
19.
8. Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, D’Alton ME. Twin chorionicity and the risk of stillbirth. Obstet Gynecol 2008;111:
301-8.
20.
9. Quintero R, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson
PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome.
J Perinatol 1999;19; (8 Pt 1):550-5.
21.
10. Powers WF, Kielly JL. The risk confronting twins: a national prespective. Am J Obstet Gynecol 1994;170:456-61.
11. Blickstein I. Estimation of iatrogenic monozygotic twinning
rate following assisted reproduction: pitfalls and caveats. Am
J Obstet Gynecol 2005;192:365-86.
12. Aston KI, Peterson CM, Carrell DT. Monozygotic twinning
associated with assisted reproductive technologies: a review.
Reproduction 2008;172:377-86.
13. Rausen AR, Seki M, Strauss L. Twin transfusion syndrome.
A review of 19 cases studied at one institution. J Pediatr
1965;66:613-28.
14. Wenstrom KD, Tessen JA, Zlatnik FJ, Sipes SL. Frequency,
distribution, and theoretical mechanisms of hematologic and
weight discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol
1992;80:257-61.
15. Gandhi M, Papanna R, Teach M, Johnson A, Moise KJ Jr.
Suspected twin-twin transfusion syndrome: how often is the
diagnosis correct and referral timely? J Ultrasound Med
2012;31:941-5.
16. Rossi AC, D’Addario V. The efficacy of Quintero staging
system to assess severity of twin-twin transfusion syndrome
22.
23.
24.
25.
26.
27.
treated with laser therapy: a systematic review with metaanalysis. Am J Perinatol 2009;26:537-44.
Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, Bornick PW,
Bermúdez C, Cincotta R, et al. Stage-based treatment of twintwin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003;188:
1333-40.
Stirnemann JJ, Mougeot M, Proulx F, Nasr B, Essaoui M,
Fouron JC, et al. Profiling fetal cardiac function in twin-twin
transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:
19-27.
Wagner MM, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D,
Vandenbussche FP, Middeldorp JM. Short and long-term
outcome in stage 1 twin-to-twin transfusion syndrome treated with laser surgery compared with conservative management. Am J Obstet Gynecol 2009;201:286, e1-6.
Huber A, Diehl W, Bregenzer T, Hackelöer BJ, Hecher K.
Stage-related outcome in twintwin transfusion syndrome
treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol 2006;
108:333-7.
Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y.
Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for
severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med
2004;351:136-44.
Lewi L, Jani J, Blickstein I, Huber A, Gucciardo L, Van
Mieghem T, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a
prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;199:
514.e1-8.
Steinberg LH, Hurley VA, Desmedt E, Beischer NA. Acute
polyhydramnios in twin pregnancies. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 1990;30:196-200.
Bebbington MW, Tiblad E, Huesler-Charles M, Wilson
RD, Mann SE, Johnson MP. Outcomes in a cohort of
patients with stage I twinto- twin transfusion syndrome.
Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:48-51.
Rossi C, D’Addario V. Survival outcomes of twin-twin transfusion syndrome in stage I: a systematic review of the literature. Am J Perinatol 2013;30:5-10.
Berghella V, Kaufmann M. Natural history of twin-twin
transfusion syndrome. J Reprod Med 2001;46:480-4.
Gul A, Aslan H, Polat I, Cebeci A, Bulut H, Sahin O, et al.
Natural history of 11 cases of twin-twin transfusion syndrome without intervention. Twin Res 2003;6:263-6.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
127
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):128-132
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):128-132
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Erken ve geç preeklampside birinci trimester
inflamasyon belirteçlerinin yeri
Cenk Gezer, Atalay Ekin, Mehmet Özeren, Cüneyt Eftal Taner, Muhittin Eftal Avc›, Aflk›n Do¤an
‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i, ‹zmir
Özet
Abstract: The role of the first trimester inflammation
markers at early and late preeclampsia
Amaç: Çal›flmam›zda gebeli¤inde erken bafllang›çl› veya geç bafllang›çl› preeklampsi geliflen hastalar›n birinci trimester nötrofil/lenfosit oran› (NLR), trombosit/lenfosit oran› (PLR), eritrosit
da¤›l›m geniflli¤i (RDW) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) düzeyleri aras›ndaki fark›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Objective: Our aim was to compare the difference between the levels of first trimester neutrophil/lymphocyte rate (NLR),
platelet/lymphocyte rate (PLR), red blood distribution width
(RDW), mean platelet volume (MPV) in patients developing earlyonset or late-onset preeclampsia during their pregnancies.
Yöntem: Klini¤imizde preeklampsi tan›s› alm›fl 118 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi. Hastalar erken bafllang›çl› ve geç bafllang›çl› preeklampsi olarak iki gruba ayr›ld›. Birinci trimester laboratuvar verileri topland› ve iki grup inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan incelendi.
Methods: In our clinic, 118 patients diagnosed as preeclampsia were
evaluated retrospectively. The patients were separated into two
groups as early-onset and late-onset preeclampsia. First trimester
laboratory data were collected and the two groups were evaluated in
terms of inflammation markers.
Bulgular: Her iki grup aras›nda inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan
anlaml› fark saptanmad›. Erken preeklampsi grubunda do¤um haftas›, ortalama do¤um kilosu ve ortalama yenido¤an persantil de¤erleri (s›ras›yla 33.12±3.05 hafta, 1703±640 gram ve 11.15±15.54
persantil) geç preeklampsi grubuna göre anlaml› derecede düflük
saptand› (s›ras›yla 37.42±1.50 hafta, 2760±580 gram ve 29.16±
30.36 persantil; p<0.001, p<0.001, p=0.002). Erken preeklampsi
grubunda sezaryen ile do¤um oran› ve geliflme gerili¤i olan bebek
s›kl›¤› ise (s›ras›yla %100 ve %64) geç preeklampsi grubuna göre
anlaml› derecede fazla bulundu (s›ras›yla %86 ve %37; p=0.024,
p=0.018).
Results: No significant difference was found among two groups in
terms of inflammation markers. Birth week, mean birth weight and
mean newborn percentile values (33.12±3.05 weeks, 1703±640 g and
11.15±15.54 percentile, respectively) of early preeclampsia group
were found to be significantly lower than the late preeclampsia group
(37.42±1.50 weeks, 2760±580 g and 29.16±30.36 percentile, respectively; p<0.001, p<0.001, p=0.002). The rate for delivery by cesarean
section and the incidence for baby with growth retardation in the
early preeclampsia group (100% and 64%, respectively) was significantly higher than the late preeclampsia group (86% and 37%,
respectively; p=0.024, p=0.018).
Sonuç: Erken preeklampside geliflme gerili¤i s›kl›¤›n›n daha fazla
olmas› plasental bir patolojinin bu grupta daha ön planda oldu¤unu düflündürmektedir. Biz bu patolojinin sistemik yans›mas›n› erken gebelik haftalar›ndaki inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan de¤erlendirdi¤imizde herhangi bir fark saptayamad›k.
Conclusion: High rate of growth retardation in early preeclampsia
brings to mind that a placental pathology has a significant role in
this group. We found no difference when we evaluate the systemic
reflection of this pathology in terms of the inflammation markers in
early weeks of gestation.
Anahtar sözcükler: ‹nflamasyon, preeklampsi, trombosit, nötrofil/lenfosit oran›, trombosit/lenfosit oran›.
Keywords: Inflammation, preeclampsia, platelet, neutrophil/lymphocyte rate, platelet/lymphocyte rate.
Girifl
Preeklampsi (PE), daha önce normotansif oldu¤u bilinen bir gebede 20. gebelik haftas›ndan sonra ortaya ç›-
kan hipertansiyon (HT) ve efllik eden proteinüri ile karakterize bir hastal›kt›r.[1] Gebeliklerin %3-5’inde görülen bu
hastal›k, dünya çap›nda görülen maternal mortalitenin
Yaz›flma adresi: Dr. Cenk Gezer. ‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Perinatoloji Klini¤i, ‹zmir.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Ocak 24, 2014; Kabul tarihi: April 30, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223003
doi:10.2399/prn.14.0223003
Karekod (Quick Response) Code:
Erken ve geç preeklampside birinci trimester inflamasyon belirteçlerinin yeri
%12’sinden sorumlu tutulmaktad›r.[1,2] Hastal›k bulgular›n›n 34. gebelik haftas›ndan önce ortaya ç›kmas› erken
bafllang›çl› PE olarak adland›r›l›rken, 34. haftadan sonra
tespit edilmesi geç bafllang›çl› PE olarak tan›mlan›r.[3]
Preeklampsiyi aç›klamak için birçok patolojik mekanizma öne sürülmüfltür. Literatürde birinci trimesterdeki
defektif trofoblastik invazyonun PE’ye yol açt›¤› bildirilmifltir.[4] Öne sürülen bir di¤er mekanizma ise, gebenin
ba¤›fl›kl›k sistemindeki de¤iflikliklerin artm›fl inflamatuar
yan›ta neden olarak hatal› plasentasyona yol açmas› ve
bunun sonucunda kapiller permeabilitede art›fl, mikrovasküler tromboz ve artm›fl vasküler tonusun meydana
gelmesidir.[4,5] Fareler üzerinde yap›lan bir çal›flmada gebeli¤in 14. gününde düflük tek doz endotoksin verilen farelerden sadece gebe olanlarda HT ve proteinüri meydana gelmifltir.[6] Bu durum bize implantasyon ve plasentasyon s›ras›nda meydana gelen bir inflamatuar reaksiyonun
ileriki dönemde PE ile sonuçlanabilece¤ini göstermesi
aç›s›ndan önemlidir.
‹nflamasyon, gebe olmayan hastalarda görülen HT
patogenezinde, kardiyovasküler sistem hastal›klar›n›n
(KVH) bafllang›c› ve progresyonunda da rol oynar.[7-9]
Gestasyonel proteinürik HT olarak da tan›mlanan
PE’nin gebe olmayan hastalarda ortaya ç›kan KVH ile
benzer yanlar›n›n olmas› bize her iki hastal›¤›n artm›fl
sistemik inflamasyona dayal› ortak bir patolojik sürece
sahip olabilece¤ini düflündürmektedir.[10] Pratikte bu
hastal›klardaki sistemik inflamasyonun düzeyi, baz› kan
parametreleri ya da formüller kullan›larak kolay bir flekilde de¤erlendirilebilir.
Son zamanlarda periferik kandaki nötrofil/lenfosit
oran› (NLR), trombosit/lenfosit oran› (PLR) ve eritrosit
da¤›l›m geniflli¤i (RDW) gibi sistemik inflamasyonu gösteren ve basit bir tam kan say›m› (hemogram) tetkiki ile
kolayca elde edilen belirteçler ile yap›lan çal›flmalar ilgi
çekmektedir. Bu çal›flmalarda yüksek NLR’nin artm›fl
kardiyovasküler risk ve baz› malignensilerde de artm›fl
mortalite ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.[7,11] Artm›fl trombosit aktivasyonunun göstergesi olan ortalama trombosit
hacmi (MPV) ve PLR de aterosklerozun bafllang›c› ve
progresyonu ile iliflkili bulunmufltur.[7,11] RDW ise gebe
olmayan hastalardaki HT fliddeti ve varl›¤› ile ve ayr›ca
da non-dipper HT ile iliflkili bulunmufltur.[12,13] Literatürde, sistemik inflamasyonun göstergesi kabul edilen ve
klinik olarak kullan›m› yayg›nlaflmaya bafllayan NLR,
PLR ve RDW’nin, PE hastalar›ndaki birinci trimester
düzeyini araflt›ran çok az say›da çal›flma bulunmaktad›r.
Çal›flmam›zda erken ve geç PE tan›s› alan gebelerin 1.
trimester NLR, PLR, MPV ve RDW düzeyleri aras›ndaki fark›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntem
Çal›flmam›za Ocak 2010 ile Ocak 2013 tarihleri aras›nda Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Perinatoloji Klini¤i’nde PE tan›s› konulan 118 hasta dahil edildi.
Preeklampsi tan›s› ‘American College of Obstetrics and
Gynecology’ kriterlerine göre konuldu.[14] Tan› konulan
tüm PE hastalar› 22-40 hafta aras›nda olup, 34 hafta öncesinde tan› alan hastalar erken PE, 34 hafta ve sonras›nda tan› alan hastalar ise geç PE olarak grupland›r›ld›.
Tüm hastalar›n birinci trimester (7-14 hafta) hemogram
de¤erleri tarand› ve birden fazla hemogram sonucu olmas› durumunda 7. haftaya en yak›n olan de¤erler kabul
edildi. Doksan iki hastan›n do¤um verilerine ulafl›l›rken,
26 hastan›n do¤um verilerine çeflitli nedenlerle d›fl merkezde do¤um yapmalar› sebebiyle ulafl›lamad›.
Herhangi bir sistemik rahats›zl›¤›, akut ya da kronik
inflamatuar hastal›¤› olan, daha önceden herhangi bir
hematopoetik sistem hastal›k öyküsü, malignensi öyküsü ya da kan tablosunu etkileyebilecek ilaç kullan›m›
olan hastalar çal›flmadan ç›kar›ld›.
Hastalar›n demografik bilgileri, birinci trimester
hemogram de¤erleri, tan› ald›¤› hafta, do¤um flekli,
cinsiyet, do¤um kilosu ve yenido¤an persantil bilgileri
hasta kay›tlar› geriye yönelik incelenerek elde edildi.
Tam kan say›m› merkezimiz laboratuar›nda Coulter LH 750 cihaz› (Beckman Coulter, Brea, CA, ABD)
ile çal›fl›ld›. Nötrofil/lenfosit oran›, mutlak nötrofil say›s› mutlak lenfosit say›s›na bölünerek, PLR ise mutlak
trombosit say›s› mutlak lenfosit say›s›na bölünerek hesapland›. Fetal persantil de¤erleri Hadlock formülü
kullanarak hesapland›, 5 persantil alt›ndaki de¤erler gebelik haftas› için küçük (SGA) olarak kabul edildi.[15]
Çal›flma grubu erken ve geç PE gruplar› aras›ndaki
birinci trimester inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan de¤erlendirildi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS versiyon
20.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, ABD) program› kullan›larak yap›ld›. Sürekli de¤iflkenler ortalama±standart sapma (SD) olarak verildi. ‹ki grup karfl›laflt›r›lmas›nda
Mann-Whitney U ve χ2 testleri kullan›ld›. Bütün testler
için p<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmam›za dahil edilen 118 PE hastas›ndan 43 hasta erken PE, 75 hasta ise geç PE olarak tan› ald›. Her iki
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
129
Gezer C ve ark.
Tablo 1. Çal›flma grubunun genel özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Erken PE grubu
(n=43)
Geç PE grubu
(n=75)
p de¤eri
Maternal yafl (y)*
28.7±6.37
28.6±5.76
0.868
Gebelik say›s› *
2.34±1.41
2.51±1.49
0.595
Tan› ald›¤› hafta (h)*
29.57±2.62
36.69±1.55
<0.001
Tan› ile do¤um aras› süre (g)
14.05±20.07
3.43±6.98
<0.001
Do¤um haftas› (h)*
33.12±3.05
37.42±1.50
<0.001
Do¤um kilosu (gram)
1703±640
2760±580
<0.001
Persantil*
11.15±15.54
29.16±30.36
0.002
SGA s›kl›¤›
22/34 (0.64)
22/58 (0.37)
0.018
100
86
0.024
16/18 (0.88)
22/36 (0.61)
0.511
Sezaryen oran› (%)
K›z erkek oran›
*De¤erler ortalama±standart sapma olarak verilmifltir. y: Y›l; h: Hafta; g: Gün.
grubun genel özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de
gösterilmektedir. Erken PE grubunun ortalama yafl de¤eri 28.7 (da¤›l›m: 18-41) saptan›rken geç PE grubunda
28.6 (da¤›l›m: 17-43) olarak saptand›. Her iki grup aras›nda yafl, gebelik say›s› ve bebek cinsiyeti aç›s›ndan fark
saptanmad› (s›ras›yla p=0.868, p=0.595 ve p=0.511). Erken ve geç PE grubunun tan› ald›klar› haftalar s›ras›yla
29.57±2.62 ve 36.69±1.55 olarak saptand›. Erken PE
grubunda do¤um haftas›, ortalama do¤um kilosu ve ortalama yenido¤an persantil de¤erleri (s›ras›yla 33.12±
3.05 hafta, 1703±640 gram ve 11.15±15.54 persantil) geç
PE grubuna göre anlaml› derecede düflük saptand› (s›ras›yla 37.42±1.50 hafta, 2760±580 gram ve 29.16±30.36
persantil; p<0.001, p<0.001, p=0.002). Erken PE grubunda sezaryen ile do¤um oran› ve SGA bebek s›kl›¤› ise
(s›ras›yla %100 ve %64) geç PE grubuna göre anlaml›
derecede daha fazlayd› (s›ras›yla %86 ve %37; p=0.024,
p=0.018). Tan› konulmas› ile do¤umun gerçekleflmesi
aras›ndaki süre aç›s›ndan de¤erlendirme yap›ld›¤›nda erken PE grubunda hastalar›n daha uzun sure takip edildi-
¤i, geç PE grubunda ise bu sürenin anlaml› derecede k›sa oldu¤u izlendi (s›ras›yla 14.05±20.07 gün ve 3.43±6.98
gün; p<0.001).
Hastalar birinci trimester inflamasyon belirteçleri
aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde ortalama beyaz küre say›s› (WBC), MPV, nötrofil, lenfosit, trombosit de¤erleri
erken PE grubunda daha yüksek olmakla birlikte geç PE
grubuna göre anlaml› derecede fark saptanmad› (s›ras›yla p=0.792, p=0.678, p=0.954, p=0.689, p=0.896). Di¤er
inflamasyon belirteçlerinden NLR, PLR ve RDW ise
erken PE grubunda daha düflük olmakla birlikte geç PE
grubuna göre yine anlaml› bir fark bulunamad› (s›ras›yla
p=0.608, p=0.637, p=0.498). Her iki grubun inflamasyon
belirteçlerinin karfl›laflt›r›lmas› Tablo 2’de gösterilmektedir.
Tart›flma
Erken ve geç bafllang›çl› PE’nin klinik sonuçlar› bak›m›ndan birbiri ile baz› noktalarda farkl›l›klar gösterdi¤i
Tablo 2. Erken ve geç bafllang›çl› preeklampsi gruplar›nda inflamasyon belirteçlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Belirteç*
Erken PE grubu
(n=43)
p de¤eri
WBC (103/ mm-3)
10.07±2.62
9.94±2.27
0.792
Nötrofil (103/ mm-3)
7.01±2.40
6.99±1.81
0.954
Lenfosit (103/ mm-3)
2.22±0.58
2.17±0.67
0.689
258.28±62.34
256.77±58.34
0.896
RDW (%)
14.11±1.86
14.47±3.15
0.498
MPV (fL)
8.44±0.97
8.35±1.20
0.678
NLR
3.31±1.22
3.42±1.04
0.608
PLR
123.19±39.38
126.91±41.91
0.637
Trombosit (103/ mm-3)
*De¤erler ortalama±standart sapma olarak verilmifltir.
130
Geç PE grubu
(n=75)
Perinatoloji Dergisi
Erken ve geç preeklampside birinci trimester inflamasyon belirteçlerinin yeri
görülmektedir. Erken PE’de yenido¤anlar›n daha k›sa ve
zay›f oldu¤u, geç PE’de ise yenido¤anlar›n zay›f olabilece¤i gibi, fazla kilolu da olabilece¤i bildirilmifltir.[16] Ayn›
hastal›¤›n fetal geliflim aç›s›ndan iki farkl› tablo çizmesi,
erken PE’nin görünürde plasental yetmezli¤e daha fazla
neden olmas›, implantasyon ve plasentasyon sürecinde
bir tak›m farkl›l›klar›n olabilece¤ini düflündürmektedir.
yol açmas›na ba¤l›d›r.[29] Preeklampside ise NLR ve PLR
ile ilgili az say›daki çal›flma olup sonuçlar› çeliflkilidir.
Kurt ve ark. NLR’yi PE ve kontrol grubunda, ayr›ca hafif ve a¤›r PE gruplar›nda karfl›laflt›rm›fl ancak anlaml› fark
bulmam›fllard›r, ancak bu konuda Oylumlu ve ark.’n›n
yapt›¤› son çal›flmada, PE grubunda NLR, kontrol grubuna göre anlaml› derecede yüksek bulunmufltur.[25,30]
Gebelerde plasentasyon ve implantasyon aflamas›nda
meydana gelen baz› patolojilerin maternal periferik kan
de¤erlerinde de¤iflikli¤e neden oldu¤u gösterilmifltir.
Tzur ve ark. yapt›klar› çal›flmada PE hastalarda yüksek birinci trimester trombosit düzeyleri saptam›fllard›r.[17] Bu
durum plasental hipoksinin, eritropoetin salg›s›n› artt›rarak kemik ili¤ini stimule etmesi, megakaryosit ve trombositlerde art›fla neden olmas›na ba¤l› olabilir.[18] Ayr›ca PE
olan ve olmayan hastalar erken gebelik döneminde trombosit aktivasyonu aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda da iki grup
aras›nda fark oldu¤u görülmüfltür.[19] Klinik olarak PE
tablosu bafllamadan önce trombositlerin aktif halde olduklar› gösterilmifl ve trombosit aktivasyonu PE için erken bir belirteç olarak tan›mlanm›flt›r.[19-21] Trombosit aktivasyonunun bir göstergesi de tam kan say›m›ndaki
MPV de¤eridir.[22] Ortalama trombosit hacmi ayn› zamanda inflamasyonu da yans›tmakta olup kronik inflamatuar hastal›klarda artt›¤› gösterilmifltir.[22] Ayr›ca yüksek
MPV de¤erleri HT ve miyokard infarktüsü için ba¤›ms›z
bir risk faktörü, KVH için ise kötü prognoz belirtecidir.[23,24] Ortalama trombosit hacminin PE’yi öngörmedeki de¤erini araflt›ran çal›flmalar aras›nda çeliflkili sonuçlar
mevcuttur.[22] Alt›nbafl ve ark. yapt›klar› çal›flmada
MPV’nin PE geliflimini ve fliddetini öngörmede yetersiz
oldu¤unu ifade etmifllerdir, yine benzer bir çal›flmada ise
PE grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek MPV
de¤erleri saptanm›flt›r.[22,25]
Klinikte kullan›lan bir di¤er belirteç olan RDW ise
hemogram tetkiklerinde eritrosit hacminin da¤›l›m›n›
gösteren bir parametredir. Defektif eritropoez, artm›fl
inflamasyon ya da hemoliz sonucunda RDW de¤erleri
artar.[30,31] Eritrosit da¤›l›m geniflli¤inin anemi d›fl›nda klinikte iliflkili oldu¤u birçok durum vard›r. Artm›fl RDW
de¤erleri HT varl›¤› ve fliddeti, non-dipper HT ile iliflkilidir.[12,13] Ayr›ca kalp hastal›klar›nda, kalp yetmezli¤i ve
myokard infarktüsünde kötü prognoz ile de iliflkisi vard›r
ve bu iliflkinin kronik inflamasyon ve artm›fl inflamatuar
aktivite ile alakal› oldu¤u düflünülmektedir.[30,32] Gebelerde ise RDW 16-34 haftalar› aras›nda çok fazla de¤iflmez
ve sabit kal›r.[32] Preeklampside RDW düzeyinin incelendi¤i nadir yay›nlardan biri olan Kurt ve ark.’n›n yapt›klar› çal›flmada, yazarlar RDW’yi preeklamptik gebelerde
ve özellikle a¤›r preeklamptik gebelerde daha yüksek olarak saptam›fllar ve bu durumun artm›fl inflamasyona ba¤l› olabilece¤ini ifade etmifllerdir.[30]
Sistemik inflamasyonu yans›tt›¤› düflünülen NLR ve
PLR de¤erleri ise birçok hastal›kta çal›fl›lm›flt›r. Yüksek
NLP ve PLR de¤erlerinin artm›fl inflamasyonu gösterdi¤i, diyabetik hastalarda kötüleflen renal fonksiyonlarla,
malignensi hastalar›nda artm›fl mortaliteyle ve KVH hastalar›nda kötü prognoz ile iliflkili olduklar› bildirilmifltir.[7,11,26,27] Yüksek NLR de¤erindeki artm›fl nötrofil say›s›
artm›fl inflamasyona, düflük lenfosit say›s› ise genel sa¤l›k
durumundaki bozuklu¤a, fizyolojik stres nedeniyle artan
kortizol seviyelerine ve artm›fl apopitoza ba¤l›d›r.[17,28] End
organ hasar› ve kardiyovasküler mortalite ile birlikte görülen non-dipper hipertansiyonda da yüksek NLR ve
PLR de¤erleri saptanm›flt›r.[29] Non-dipper HT’deki organ hasar›, PE’de oldu¤u gibi HT’nin endotelyal hasara
Hastalardan elde etti¤imiz verileri karfl›laflt›rd›¤›m›zda, SGA yenido¤an s›kl›¤›n›n erken PE grubunda daha
fazla oldu¤unu saptad›k. Literatürle de uyumlu bu durum
bize erken PE grubundaki patolojinin plasental hasara daha fazla neden oldu¤unu düflündürmektedir. Erken ve geç
PE’yi birinci trimester NLR, PLR, RDW ve MPV aç›s›ndan de¤erlendirdi¤imizde ise iki grup aras›nda anlaml›
fark elde etmedik. Bu durum literatürle çelifliyor gibi görünmekle birlikte di¤er çal›flmalarda hastalar›n birinci trimester de¤erlerinden çok PE tan›s›n›n al›nd›¤› haftadaki
de¤erlerin incelenmifl olmas› bu fark› aç›klayabilir. Sonuçlar›m›z iki grup aras›nda birinci trimesterde sistemik inflamasyon aç›s›ndan fark olmad›¤›n› göstermekteyse de ayn› zamanda bir limitasyonumuz da olan normotansif kontrol grubunun çal›flmaya al›nmam›fl olmas›, genel olarak
PE’de birinci trimesterde inflamasyon art›fl›n›n olmad›¤›n› göstermemektedir. Bu konuyu ayd›nlatmak için daha
çok randomize prospektif çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Sonuç
Erken PE’de SGA s›kl›¤›n›n fazla olmas› plasental
bir patolojinin bu grupta daha ön planda oldu¤unu
göstermektedir. Söz konusu patolojinin sistemik yans›Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
131
Gezer C ve ark.
mas›n› erken gebelik haftalar›ndaki inflamasyon belirteçlerinde görmememiz ise kan de¤erlerine yans›mayan bir tak›m baflka faktörlerin de rol oynad›¤›n› düflündürmektedir.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of preeclampsia. Lancet 2001;357:53-6.
2. World Health Organization Collaboration. The world
health report: make every mother and child count. 2005.
Department of Reproductive Health and Research, WHO.
www.who.int/whr/2005/en/index.html (accessed Aug 2006).
3. von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification
of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2003;22:143-8.
4. Pijnenborg R, Bland JM, Robertson WB, Brosens I.
Uteroplacental arterial changes related to interstitial trophoblast migration in early human pregnancy. Placenta
1983;4:397-413.
5. Saito S, Shiozaki A, Nakashima A, Sakai M, Sasaki Y. The
role of the immune system in preeclampsia. Mol Aspects
Med 2007;28:192-209.
6. Faas MM, Schuiling GA, Baller JF, Visscher CA, Bakker
WW. A new animal model for human preeclampsia: ultralow-dose endotoxin infusion in pregnant rats. Am J Obstet
Gynecol 1994;171:158-64.
7. Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, Rogers EK, Eagle
KA, Gurm HS. Association between admission neutrophil to
lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2008;102:653-7.
8. Turak O, Ozcan F, Tok D, Iflleyen A, Sökmen E, Taflo¤lu I,
et al. Serum uric acid, inflammation, and nondipping circadian pattern in essential hypertension. J Clin Hypertens
2013;15:7-13.
9. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J
Med 1999;340:115-26.
10. Belo L, Santos-Silva A, Quintanilha A, Rebelo I. Similarities
between pre-eclampsia and atherosclerosis: a protective
effect of physical exercise? Curr Med Chem 2008;15:2223-9.
11. Tsiara S, Elisaf M, Jagroop IA, Mikhailidis DP. Platelets as
predictor of vascular risk: is there a practical index of platelet
activity? Clin Appl Thromb Hemost 2003;9:177-90.
12. Tanindi A, Topal FE, Topal F, Celik B. Red cell distribution
width in patients with prehypertension and hypertension.
Blood Press 2012;21:177-81.
13. Gunebakmaz O, Kaya MG, Duran M, Akpek M, Elcik D,
Eryol NK. Red blood cell distribution width in ‘non-dippers’
versus ‘dippers’. Cardiology 2012;123:154-9.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists.
ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of
preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002.
Obstet Gynecol 2002;99:159-67.
15. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology
1991;181:129-33.
16. Rasmussen S, Irgens LM. Fetal growth and body proportion
in preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;101:575-83.
132
Perinatoloji Dergisi
17. Tzur T, Sheiner E. Is there an association between platelet
count during the first trimester and preeclampsia or other
obstetric complications later in pregnancy? Hypertens
Pregnancy 2013;32:74-82.
18. Troeger C, Holzgreve W, Ladewig A, Zhong XY, Hahn S.
Examination of maternal plasma erythropoietin and activin
A concentrations with regard to circulatory erythroblast levels in normal and preeclamptic pregnancies. Fetal Diagn
Ther 2006;21:156-60.
19. Pijnenborg R, Dixon G, Robertson WB, Brosens I.
Throphoblast invasion of human decidua from 8-18 weeks of
pregnancy. Placenta 1980;1:3-19.
20. Zemel MB, Zemel PC, Berry S, Norman G, Kowalczyk C,
Sokol RJ, et al. Altered platelet calcium metabolism as an
early predictor of increased peripheral vascular resistance
and preeclampsia in urban black women. N Engl J Med
1990;323:434-8.
21. Felfernig-Boehm D, Salat A, Vogl S, Murabito M, Felfernig
M, Schmidt D, et al. Early detection of preeclampsia by
determination of platelet aggregability. Thromb Res
2000;98:139-46.
22. Alt›nbas S, To¤rul C, Orhan A, Yücel M, Dan›sman N.
Increased MPV is not a significant predictor for preeclampsia during pregnancy. J Clin Lab Anal 2012;26:403-6.
23. Bath P, Algert C, Chapman N, Neal B. Association of mean
platelet volume with risk of stroke among 3134 individuals
with history of CVD. Stroke 2004;35:622-6.
24. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factors:
prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571-6.
25. Oylumlu M, Ozler A, Yildiz A, Oylumlu M, Acet H, Polat
N, et al. New inflammatory markers in pre-eclampsia:
echocardiographic epicardial fat thickness and neutrophil to
lymphocyte ratio. Clin Exp Hypertens 2014 Jan 16. [Epub
ahead of print]
26. Azab B, Daoud J, Naeem FB, Nasr R, Ross J, Ghimire P, et
al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a predictor of worsening renal function in diabetic patients (3-year follow-up
study). Ren Fail 2012;34:571-6.
27. Azab B, Shah N, Akerman M, McGinn JT Jr. Value of
platelet/lymphocyte ratio as a predictor of all-cause mortality after non-STelevation myocardial infarction. J Thromb
Thrombolysis 2012;34:326-34.
28. Gibson PH, Cuthbertson BH, Croal BL, Rae D, El-Shafei
H, Gibson G, et al. Usefulness of neutrophil/lymphocyte
ratio as predictor of new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2010;105:186-91.
29. Sunbul M, Gerin F, Durmus E, Kivrak T, Sari I, Tigen K, et
al. Neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte
ratio in patients with dipper versus non-dipper hypertension.
Clin Exp Hypertens 2014;36:217-21.
30. Keskin Kurt R, Aras Z, Silfeler DB, Kunt C, Islimye M,
Kosar O, et al. Relationship of red cell distribution width
with the presence and severity of preeclampsia. Clin Appl
Thromb Hemost 2013 May 31. [Epub ahead of print]
31. Means RT Jr. Free and easy? Red cell distribution width
(RDW) and prognosis in cardiac disease. J Card Fail
2011;17:299-300
32. Ozcan F, Turak O, Durak A, Iflleyen A, Uçar F, Ginifl Z, et
al. Red cell distribution width and inflammation in patients
with non-dipper hypertension. Blood Press 2013;22:80-5.
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):133-137
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):133-137
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Erken membran rüptürü tan›s›nda
vajinal y›kama s›v›s›nda beta-insan
koryonik gonadotropin, kreatinin ve ürenin yeri
Alihan T›¤l›1, Sefa Kurt2, Aycan Kopuz2
1
Rize Devlet Hastanesi Kad›n Do¤um Klini¤i, Rize
Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Do¤um Klini¤i, ‹zmir
2
Özet
Abstract: The roles of beta-human chorionic gonadotropin, creatine and urea in vaginal washing fluid in
the diagnosis of premature rupture of membranes
Amaç: Bu çal›flmada, amniyon oluflumunda fetüs idrar›n›n önemli
bir yeri bulunmas›, fetüs idrar›nda da üre ve kreatinin konsantrasyonunun yüksek olmas› ve amniyon s›v›s›nda beta-insan koryonik
gonadotropin (beta-HCG) konsantrasyonlar›n›n yüksekli¤ini göz
önüne alarak, bu parametrelerin erken membran rüptürü (EMR)
tan›s›ndaki yeri ve güvenilirli¤ini test etmeyi amaçlad›k.
Yöntem: Bu çal›flma kad›n hastal›klar› ve do¤um klini¤ine baflvuran 150 gebe üzerinden yap›ld›. Membran rüptürü tan›s› kesinlefltirilen, amniyotik s›v›n›n belirgin olarak geldi¤i, 27-42. haftalar
aras›nda 75 gebe çal›flma grubunu oluflturdu. Su gelmesi ve vajinal
ak›nt› flikâyeti olmayan, membran rüptürü ekarte edilmifl, 27-42.
haftalar aras›ndaki 75 gebe ise kontrol grubumuzu oluflturdu. Posterior fornikse steril enjektör ile 10 cc %0.9 NaCl verilmesini takiben toplam 6 cc y›kama s›v›s› topland›. Toplanan s›v›lardan ayn›
gün üre, kreatinin, insan koryonik gonadotropin çal›fl›lm›fl olup
her iki grubun istatistiksel karfl›laflt›rmas› yap›ld›.
Bulgular: Erken membran rüptürlü olgular›n vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG, üre ve kreatinin de¤erleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek idi (p<0.05). Vajinal
y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG cut-off de¤erini 50 mIU/dL olarak
belirledi¤imizde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif
de¤erleri s›ras›yla, %85.33, %93.33, %92.75, % 86.41 olarak bulduk.
Sonuç: Çal›flmam›zda EMR tan›s›nda en de¤erli verileri vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG de¤erleri ile tespit ettik. Günümüzde
kullan›lan di¤er EMR tan› testleri olan vajinal s›v›da insülin benzeri büyüme faktörü ba¤lay›c› protein-1 (IGFBP-1), plesental alfa
mikroglobulin-1, prolaktin ile de benzer sonuçlar elde edilmifltir.
Bu testlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, vajinal s›v›da beta-HCG ölçümünün daha ucuz ve kolay uygulanabilir olmas›, bu testin kullan›labilirli¤ini artt›rmaktad›r.
Objective: In this study, we aimed to test the roles and safety of urea,
creatinine and beta-human chorionic gonadotropin for the diagnosis
of premature rupture of membranes (PROM) by considering that
fetus urine is significant for amnion formation, urea and creatinine
concentrations being high in fetus urine and beta-human chorionic
gonadotropin (beta-HCG) concentrations are high in amniotic fluid.
Methods: This study was conducted on 150 pregnant women who
referred to the obstetrics and gynecology clinic. The study group consisted of 75 pregnant women between 27 and 42 weeks of gestation
whose diagnosis of membrane rupture was confirmed and amniotic
fluid came apparently. The control group consisted of 75 pregnant
women between 27 and 42 weeks of gestation who did not have complaints of water break and vaginal discharge, and whose membrane
rupture was ruled out. After administering 10 cc 0.9% NaCl to posterior fornix by sterile injector, a total of 6 cc washing fluid was collected. Urea, creatine and human chorionic gonadotropin were examined
on the same day on collected fluid and both groups were compared
statistically.
Results: Beta-HCG, urea and creatinine values in vaginal washing
fluid of the cases with premature rupture of membranes were statistically and significantly high compared to the control group (p<0.05).
When designating cut-off value of beta-HCG in vaginal bleeding fluid
as 50 mIU/dL, sensitivity, specificity, and negative and positive predictive values were 85.33%, 93.33%, 92.75% and 86.41%, respectively.
Conclusion: In our study, we obtained the most valuable data in premature rupture of membranes (PROM) by beta-HCG values in vaginal washing fluid. Similar results were obtained by other PROM diagnosis tests currently used such as insulin-like growth factor binding
protein-1 (IGFBP-1), placental alpha microglobulin and prolactin in
the vaginal fluid. When these tests are compared, it is seen that betaHCG test in vaginal fluid is cheaper and easier, and thus it becomes
more practicable
Anahtar sözcükler: Erken membran rüptürü, insan koryonik gonadotropini.
Keywords: Premature rupture of membranes, human chorionic
gonadotropin.
Yaz›flma adresi: Dr. Aycan Kopuz. Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Kad›n Do¤um Klini¤i, ‹zmir.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Nisan 10, 2014; Kabul tarihi: May›s 30, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223005
doi:10.2399/prn.14.0223005
Karekod (Quick Response) Code:
T›¤l› A, Kurt S, Kopuz A
Girifl
Erken membran rüptürü (EMR), fetal membranlar›n do¤um eylemi bafllamadan y›rt›lmas› ve amniyon s›v›s›n›n akmas›d›r. E¤er membrandaki aç›lma 37. gebelik haftas›ndan önce olursa preterm EMR (PEMR) olarak tan›mlan›r. EMR, tüm gebeliklerin %10’unda görülmekle birlikte olgular›n %80’i term gebelikte meydana gelir.[1] Preterm erken membran rüptürü ise tüm
gebeliklerin %3-5’ini oluflturmakla beraber preterm
do¤umun en s›k nedenidir.[2] Erken gebelikte fetal
membranlar rüptür aç›s›ndan daha dayan›kl›d›r. Gebelik haftas› büyüdükçe membranlar zay›flamaya bafllar
ve uterin kontraksiyonlar, fetal hareketler ve uterus
gerginli¤inin artmas› membranlar›n rüptününü kolaylaflt›r›r.[3] Ayr›ca terme do¤ru membranlardaki kollajen
miktar›n›n azalmas› rüptür riskini art›r›r. Preterm
EMR’nin en önemli komplikasyonu erken do¤um ve
buna ba¤l› prematüritedir.[4] Olas› komplikasyonlar nedeniyle do¤ru EMR teflhisi koymak önemlidir. Ayn› zamanda membran rüptürünün yanl›fl teflhisi de do¤um
indüksiyonu gibi yanl›fl müdahalelere ve hastanede kal›fl sürelerinin uzamas›na neden olur. Günümüzde
EMR tan›s›n› koymada non-invaziv, alt›n standart bir
tan› yöntemi yoktur. Servikal ostan s›v› geliflinin direk
olarak izlenmesi EMR’yi kesinlefltirir.[5] Vajen arka fornikse konulan nitrazin ka¤›d›n›n sar›dan koyu maviye
dönüflmesi, vajende amniyon varl›¤›n› %93 oran›nda
tespit edebilirken, vajinit, kan ve semen gibi birçok faktör testin yalanc› pozitifli¤ini art›rmaktad›r.[6] Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin tespiti son derece yüksek spesifite fakat düflük sensitivite ile membran rüptürü olmasa dahi do¤um eyleminin habercisi
olarak yorumlanm›flt›r.[7] Di¤er bir tan› yöntemi ise
protein-1’e ba¤lanan insülin benzeri büyüme faktörünün (IGFBP-1) ve plasental alfa mikroglobulin-1 proteininin servikovajinal s›v›larda tespitidir.[8,9] Yap›lan bir
çal›flmada EMR tan›s›nda IGFBP-1’in vajinal sekresyonlarda tespiti için kullan›lan immunokromatografik
dipstik yönteminin sensitivite ve spesifitesi %97 olarak
bulunmufltur.[10] Di¤er bir immunokromatografik yöntem olan plasental alfa mikroglobulin-1 proteinin servikovajinal s›v›larda tespitini içeren bir çal›flmada spesifite %98.9, sensitivite %100 olarak bulunmufltur.[11]
Beta-insan karyonik gonadotropin (HCG) maternal
kanda ve idrarda oldu¤u gibi amniyotik s›v›da da bulunur.
Üçüncü trimesterde EMR tan›s›nda vajinal s›v›da betaHCG seviyesinin ölçümü ile yap›lan bir çal›flmada sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif de¤erler s›ra-
134
Perinatoloji Dergisi
s›yla %100, %96.5, %88.9, %100 olarak bildirilmifltir.
Ayr›ca ayn› çal›flmada beta-HCG’nin 2.-3. trimesterlerde
EMR vakalar›nda güvenilir bir test oldu¤unu vurgulanm›flt›r.[12] Üre ve kreatinin böbreklerden at›lan iki maddedir. Amniyon s›v›s›n›n büyük bölümünün fetüs idrar›ndan olufltu¤unu düflünerek, vajinal y›kama s›v›s›nda üre
ve kreatinin düzeyinin EMR tan›s›ndaki yerini araflt›ran
çal›flmalar yap›lm›flt›r. Yap›lan bir çal›flmada kreatinin ve
üre cut-off de¤erleri s›ras›yla 0.6 ve 12 olarak al›nd›¤›nda
sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif ve negatif prediktif
de¤erlerin hepsi %100 olarak bulunmufltur.[13]
Bu çal›flmada, amniyon oluflumunda fetüs idrar›n›n
önemli bir yeri bulunmas›, fetüs idrar›nda da üre ve
kreatinin konsantrasyonunun yüksek olmas› ve amniyon s›v›s›nda beta-HCG konsantrasyonlar›n›n yüksekli¤ini göz önüne alarak, bu parametrelerin EMR tan›s›ndaki yeri ve güvenilirli¤ini test etmeyi amaçlad›k.
Yöntem
Bu çal›flma Nisan 2009 ve Ekim 2009 tarihleri aras›nda ‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤ine baflvuran 165
gebe üzerinden yap›ld›. On befl hasta vajinal kanama,
vajinit, mekonyumlu amniyon s›v›s› ve maternal idrar›n
amniyon s›v›s› ile kar›flmas› nedeniyle çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Membran rüptürü tan›s› vajinal s›v›da IGFBP-1
ölçümü, nitrazin testi ve ultrasonografi ile kesinleflen,
amniyotik s›v›n›n belirgin olarak geldi¤i, 27-42. haftalar aras›nda 75 hasta çal›flma grubunu (Grup 1), su gelmesi ve vajinal ak›nt› flikayeti olmayan, membran rüptürü ekarte edilmifl, 27-42. haftalar aras›ndaki 75 hasta
ise kontrol grubunu (Grup 2) oluflturdu. Tüm hastalara anamnezi takiben steril spekulum ile vajinal muayene yap›ld›. Örnekler posterior fornikse steril enjektör
ile 10 cc %0.9 NaCl verilmesini takiben toplam 6 cc y›kama s›v›s› fleklinde topland› ve ayn› gün çal›fl›ld›. Örneklerin al›nmas› ve ultrasonografi gözlemciler aras›
fark› ortadan kald›rmak amac›yla ayn› araflt›rmac› taraf›ndan yap›ld›. Çal›flmaya al›nan hastalar›n demografik
özellikleri örnek al›nmas› öncesi kaydedildi. ‹statistik
de¤erlendirme için Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) for Windows 17.0 program› (SPSS
Inc., Chicago, IL, ABD) kullan›ld›. Gruplararas› karfl›laflt›rmalarda normal da¤›l›ma sahip verilerin analizinde parametrik testlerden independent samples t test
kullan›ld›. Sonuçlar %95 güven aral›¤›nda, anlaml›l›k
p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
Erken membran rüptürü tan›s›nda vajinal y›kama s›v›s›nda beta-insan koryonik gonadotropin, kreatinin ve ürenin yeri
Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri ve vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG, üre ve kreatinin de¤erleri.
Grup 1 (n=75)
Ort±SS (min-maks)
Grup 2 (n=75)
Ort±SS (min-maks)
p de¤eri
29.38±5.6 (19-42)
29.81± 4.7 (21-40)
0.614
1.61±0.99 (1-6)
1.49±0.77 (1-5)
0.413
Gebelik haftas›
37.1±3.35 (27-42)
37.26±2.9 (27-42)
0.755
Beta-HCG (IU)
<0.001
Yafl (y›l)
Parite
214.68±134.49 (12-521)
23.93±17.49(2-105)
Ure (mg/dL)
8.67±7.3 (1.6-27.3)
2.57±1.71 (0.3-7.1)
0.001
Kreatinin (mg/dL)
0.58±0.59 (0.1-2.8)
0.25±0.20 (0.1-1.2)
<0.001
Bulgular
Çal›flmam›za 150 olgu dahil edilmifl olup yafllar› 19
ile 42 aras›nda de¤iflmekteydi. Her iki grup yafl, parite
ve gebelik haftas› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda aralar›nda istatistiksel fark saptanmad› (Tablo 1).
Grup 1 olgular›n vajinal y›kama s›v›s›ndaki betaHCG de¤erleri Grup 2’ye göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek ç›kt› (Tablo1). Beta-HCG cutoff de¤erini 50 mIU/dL olarak belirledi¤imizde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras›yla %85.33, %93.33, %92.75, % 86.41 olarak bulduk
(Tablo 2).
Grup 1’deki olgular›n vajinal y›kama s›v›s›ndaki üre
ve kreatinin de¤erleri Grup 2’ye göre istatistiksel aç›dan anlaml› derecede yüksek ç›kt› (Tablo 1). Üre cutoff de¤erini 10 mg/dL olarak belirledi¤imizde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras›yla %26.66, %100, %100, %57,69 olarak, kreatinin
cut-off de¤erini 0.3 mg/dL olarak belirledi¤imizde de
sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras›yla %46.66, %94.66, %89.74, %63.96 olarak
bulduk (Tablo 3 ve 4).
rüptürü tan›s›nda günümüze kadar s›kl›kla kullan›lan
nitrazin (pH) testi, fern testi gibi benzer metodlar yeterli güvenilirli¤e sahip olmamalar› ve hala non-invaziv
alt›n standart bir metodun bulunmamas› nedeniyle insülin benzeri büyüme faktörü ba¤lay›c› protein-1
(IGFBP-1), alfa-fetoprotein, prolaktin, fibronektin,
beta-HCG, plesental alfa mikroglobulin-1 gibi yeni
testlerin araflt›r›lmas›na sebep olmufltur. Bu testlere ek
olarak amniyon s›v›s›nda varl›klar› ispatlanm›fl olan üre,
kreatinin, AST ve ALT’nin vajinal y›kama s›v›s›ndaki
mevcudiyetleri EMR tan›s›nda yeni araflt›rmalara konu
Tablo 2. B-HCG seviyesi 50 IU al›nd›¤›nda hastalar›n gruplara da¤›l›m›.
Beta-HCG
Preterm erken membran rüptürü fetal morbidite ve
mortalitenin en s›k sebeplerindendir. Bu nedenle
PEMR’de do¤ru tan› koymak, oluflabilecek kompikasyonlar› engellemek ve yanl›fl tan›da hastanede yat›fl› süresini azaltmak ad›na önemlidir. Vajinal ak›nt› flikayeti
ile hastaneye baflvuran hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda spekulum muayenesinde servikal ostan s›v› drenaj› izlenmektedir. Geri kalan hasta grubu, yani muayene an›nda s›v› gelifli izlenmeyen hastalar EMR tan›s›nda as›l zorlu¤u oluflturan gruptur. Erken membran
Grup 2 (EMR-) n (%)
(n=75)
≥50
64 (85.3)
5 (6.7)
<50 IU
11 (14.7)
70 (93.3)
Tablo 3. Üre seviyesi 10 mg/dL al›nd›¤›nda hastalar›n gruplara da¤›l›m›.
Üre
Tart›flma
Grup 1 (EMR+) n (%)
(n=75)
Grup 1 (EMR+) n (%)
(n=75)
Grup 2 (EMR-) n (%)
(n=75)
≥10 mg/dL
20 (26.7)
0 (-)
<10 mg/dL
55 (73.3)
75 (100)
Tablo 4. Kreatinin seviyesi 0.3 mg/dL al›nd›¤›nda hastalar›n gruplara
da¤›l›m›.
Kreatinin
Grup 1 (EMR+) n (%)
(n=75)
Grup 2 (EMR-) n (%)
(n=75)
≥0.3 mg/dL
35 (46.7)
4 (5.3)
<0.3 mg/dL
40 (53.3)
71 (94.7)
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
135
T›¤l› A, Kurt S, Kopuz A
olmufltur. Biz de çal›flmam›zda vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG, üre ve kreatinin de¤erlerinin EMR tan›s›ndaki yerini araflt›rd›k.
‹kinci ve üçüncü trimesterde amniyon s›v›s›n›n büyük bir bölümünü fetal idrar oluflturmaktad›r. Fetal
böbreklerden süzülen üre ve kreatinin, idrar yoluyla
amniyon s›v›s›na geçmektedir. Beta-HCG de trofoblastik doku taraf›ndan üretilen maternal kanda, idrarda
ve amniyon s›v›s›nda de¤iflik konsantrasyonda bulunan
ve saptanmas› kolay bir maddedir.[14] Bu üç maddenin
vajinal sekresyonlarda düflük konsantrasyonlarda bulunmas› ve EMR’de amniyon drenaj› sonras› vajendeki
konsantrasyonun artmas› EMR tan›s›nda bu maddelerin kullan›m›n›n uygun olabilece¤i anlam›na gelmektedir. Çal›flmam›zda Grup 1’de bak›lan vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG de¤erleri, Grup 2’ye göre istatistiksel aç›dan anlaml› derecede yüksek ç›km›flt›r
(p<0.001). Ayn› flekilde Grup 1’in vajinal y›kama s›v›s›ndaki üre ve kreatinin de¤erleri de Grup 2’ye göre istatistiksel anlaml› düzeyde yüksek ç›km›flt›r (s›ras›yla
p=0.001, p<0.001).
Cooper ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada EMR tan›s›
için vajinal y›kama s›v›s›nda beta-HCG cut off de¤eri
50 mIU/mL olarak belirlendi¤inde sensitivite, spesifite, negatif ve pozitif prediktif de¤erler s›ras›yla, %96,
%79, %95, %84 olarak tespit edilmifltir.[14] Çal›flmam›zda vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG cut-off de¤erini 50 mIU/dL olarak belirledi¤imizde sensitivite,
spesifite, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras›yla,
%85.33, %93.33, %92.75, % 86.41 olarak bulduk.
Kafal› ve Öksüzler’in yapt›¤› çal›flmada vajinal y›kama s›v›s›nda üre cut-off de¤erini 12 mg/dL, kreatinin
cut-off de¤erini 0.6 mg/dL olarak belirlediklerinde sensitivite, spesifite, negatif ve pozitif prediktif de¤erlerin
tamam› %100 bulunmufltur.[13] Biz ise çal›flmam›zda tamamen farkl› sonuçlar elde ettik. Vajinal y›kama s›v›s›nda üre cut-off de¤erini 10 mg/dL olarak belirledi¤imizde sensitivite, spesifite, negatif ve pozitif prediktif
de¤erleri s›ras›yla %26.66, %100, %100, %57.69 bulduk. Kreatinin cut-off de¤erini 0.3 mg/dL olarak belirledi¤imizde sensitivite, spesifite, negatif ve pozitif prediktif de¤erleri s›ras›yla %46.66, %94.66, %89.74,
%63.96 olarak bulduk.
Sonuç
Çal›flmam›zda EMR tan›s›nda en de¤erli verileri vajinal y›kama s›v›s›ndaki beta-HCG de¤erleri ile tespit
136
Perinatoloji Dergisi
ettik. Beta-HCG cut-off de¤erini 50 mIU/dL olarak belirledi¤imizde EMR tan›s›nda kullan›labilece¤ini saptad›k. Ayr›ca günümüzde kullan›lan di¤er EMR tan› testleri olan vajinal s›v›da IGFBP-1, plesental alfa mikroglobulin-1, prolaktin ile de benzer sonuçlar elde edilmifltir.[15-17] Bu testlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, vajinal s›v›da
beta-HCG ölçümünün daha ucuz ve kolay uygulanabilir olmas›, bu testin kullan›labilirli¤ini artt›rmaktad›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes.
Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
2. Aagaard-Tillery KM, Nuthalapaty FS, Ramsey PS, Ramin
KD. Preterm premature rupture of membranes: perspectives
surrounding controversies in management. Am J Perinatol
2005;22:287-97.
3. Garite TJ. Management of premature rupture of membranes. Clin Perinatol 2001;28:837-47.
4. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer BM, Iams JD, Moawad AH,
Miodovnik M, et al. The preterm prediction study: risk factors
for indicated preterm births. Maternal-Fetal Medicine Units
Network of the National Institute of Child Health and
Human Development. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.
5. Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I. Erken
Membran Rüptürü. Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji. 10.
Bask›. Ankara: Günefl T›p Kitabevleri; 2010: p. 186-976.
6. Davidson KM. Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991;34:715-22.
7. Abbott DS, Radford SK, Seed PT, Tribe RM, Shennan AH.
Evaluation of a quantitative fetal fibronectin test for spontaneous preterm birth in symptomatic women. Am J Obstet
Gynecol 2013;208:122.e1-6.
8. Akercan F, Cirpan T, Kazandi M, Terek MC, Mgoyi L,
Ozkinay E. The value of the insulin-like growth factor binding protein-1 in the cervical-vaginal secretion detected by
immunochromatographic dipstick test in the prediction of
delivery in women with clinically unconfirmed preterm premature rupture of membranes. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2005;121:159-63.
9. Lee SE, Park JS, Norwitz ER, Kim KW, Park HS, Jun JK.
Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Obstet
Gynecol 2007;109:634-40.
10. Erdemoglu E, Mungan T. Significance of detecting insulinlike growth factor binding protein-1 in cervicovaginal secretions: comparison with nitrazine test and amniotic fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:622-6.
11. Cousins LM, Smok DP, Lovett SM, Poeltler DM.
AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoas-
Erken membran rüptürü tan›s›nda vajinal y›kama s›v›s›nda beta-insan koryonik gonadotropin, kreatinin ve ürenin yeri
say versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am J Perinatol 2005;22:317-20.
12. Anai T, Tanaka Y, Hirota Y, Miyakawa I. Vaginal fluid hCG
levels for detecting premature rupture of membranes. Obstet
Gynecol 1997;89:261-4.
13. Kafali H, Oksüzler C. Vaginal fluid urea and creatinine in
diagnosis of premature rupture of membranes. Arch Gynecol
Obstet 2007;275:157-60.
14. Cooper AL, Vermillion ST, Soper DE. Qualitative human
chorionicgonadotropin testing of cervicovaginal washings
for the detection of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2004;191:593-7
15. Abdelazim IA, Makhlouf HH. Placental alpha microglobulin-1 (AmniSure® test) for detection of premature rupture of
fetal membranes. Arch Gynecol Obstet 2012;285:985-9.
16. Tagore S, Kwek K. Comparative analysis of insulin-like
growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), placental alphamicroglobulin-1 (PAMG-1) and nitrazine test to diagnose
premature rupture of membranes in pregnancy. J Perinat
Med 2010;38:609-12.
17. Kariman N, Hedayati M, Alavi Majd Sh. The diagnostic
power of cervico-vaginal fluid prolactin in the diagnosis of
premature rupture of membranes. Iran Red Crescent Med J
2012;14:541-8.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
137
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):138-141
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):138-141
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Amniyosentez ve kordosentez yap›lan
1429 olgunun retrospektif analizi
fiener Tafldemir1, Mehmet Y›lmaz2, ‹brahim fiahin1, Haktan Ba¤›fl Erdem1,
Rag›p Atakan Al2, Metin ‹ngeç2, Abdulgani Tatar1
1
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Genetik Anabilim Dal›, Erzurum
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Erzurum
2
Özet
Abstract: Retrospective analysis of 1429 cases who
underwent amniocentesis and cordocentesis
Amaç: Klini¤imizde prenatal tan› amac›yla amniyosentez ve kordosentez uygulanan 1429 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi.
Objective: In our clinic, 1429 patients who underwent amniocentesis and cordocentesis for prenatal diagnosis were evaluated retrospectively.
Yöntem: 2008-2014 tarihleri aras›nda amniyosentez ve kordosentez uygulanan 1429 hastada hücre kültür baflar›s›, prenatal tan› endikasyonlar›, tespit edilen kromozom anomalileri ve yafllara göre
kromozom anomalilerinin da¤›l›m› retrospektif olarak incelendi.
Veriler SPSS 20.0 program› ile de¤erlendirildi.
Methods: The cell culture success, prenatal diagnosis indications,
detected chromosomal anomalies and the distribution of chromosomal anomalies according to age were studied in 1429 patients who
underwent amniocentesis and cordocentesis between 2008 and 2014
retrospectively. Data were analyzed by SPSS 20.0 software.
Bulgular: Tüm olgularda elde etti¤imiz kültür baflar›s› %95 idi.
Çal›flmam›zda ileri anne yafl› (n=577, %40.4) ve anne serum taramalar›nda artm›fl risk (n=556, %38.9) en s›k görülen iki endikasyonu oluflturdu. En s›k görülen kromozom anomalisi trizomi 21 (n=
39, %62.9) idi. Herhangi bir endikasyonla prenatal tan› yap›lan 35
yafl alt› kad›nlar ile 35 yafl üstü kad›nlar aras›nda kromozom anomalisi s›kl›¤› aç›s›ndan bir fark bulunamad› (p=1.0).
Results: Overall culture success rate was 95%. In our study,
advanced maternal age (n = 577, 40.4%) and increased risk of maternal serum screening (n=556, 38.9%) were the most common two
indications. The most common chromosomal anomaly was trisomy
21 (n=39, 62.9%). There was no difference in the frequency of chromosomal anomalies between women under the age of 35 and
women over the age of 35 (p= 1.0).
Sonuç: Çal›flmam›zda kromozomal anomali oran› %4.3 olarak bulundu. Bu çal›flmada, en s›k prenatal tan› endikasyonu izole ileri
anne yafl› idi. Herhangi bir endikasyonla prenatal tan› yap›lan 35
yafl alt› grubu ile 35 yafl üzeri izole ileri anne yafl› grubunda kromozomal anomali s›kl›¤›n›n ayn› ç›kt›¤› görüldü.
Conclusion: Chromosomal anomaly rate was found to be 4.3% in
our study. In this study, it was shown that maternal advanced age is
the most common indication of prenatal diagnosis. However, there
was no difference in the frequency of chromosomal anomalies
between women under the age of 35 and women over the age of 35.
Anahtar sözcükler: Amniyosentez, kordosentez, kromozom anomalisi.
Keywords: Amniocentesis, cordocentesis, chromosome anomaly.
Girifl
Canl› do¤an bebeklerde majör konjenital anomalilerin oran› %2-4 aras›ndad›r. Bu anomalili bebeklerin
%10’unda sebep kromozom anomalileridir.[1] Prenatal
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Y›lmaz. Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Erzurum.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: fiubat 17, 2014; Kabul tarihi: May›s 28, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
tan›, gebeli¤in erken döneminde baz›lar› kal›tsal geçifl
gösteren bu hastal›klar›n tan›nmas›n› kapsar. Prenatal
tan›n›n amaçlar›ndan biri, gebeli¤in etik aç›dan terminasyona uygun oldu¤u dönem içinde, risk alt›ndaki fe-
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223006
doi:10.2399/prn.14.0223006
Karekod (Quick Response) Code:
Amniyosentez ve kordosentez yap›lan 1429 olgunun retrospektif analizi
tüste, genetik hastal›¤›n bulunup bulunmad›¤›n› ortaya
koymakt›r.[2] Günümüzde prenatal tan› amac›yla kullan›lan ultrasonografinin etkinli¤ine ra¤men invaziv testlere olan ihtiyaç halen devam etmektedir. Amniyosentez (AS) ve kordosentez (KS) günümüz t›bb›nda prenatal tan› amaçl› s›kça kullan›lan iki yöntemdir.
Günümüzde yap›lan s›k ultrasonografik de¤erlendirmeler ve biyokimyasal baz› testler bu iki yönteme
olan ihtiyac› daha da art›rmaktad›r. Amniyosentez sonras› fetal kay›p 1/300-1/500 aras›nda, kordosentez sonras› fetal kay›p %1.4 olarak gösterilmifltir.[3,4] Yapt›¤›m›z bu geriye dönük çal›flmada, son alt› y›lda üniversite hastanemizde prenatal tan› amaçl› yap›lan ikinci trimester amniyosentez ve kordosentez ifllemleri ve bunlar›n sonuçlar›n›n bildirilmesini amaçlad›k.
Yöntem
Hastanemiz gebe poliklini¤ine Ocak 2008-Ocak
2014 tarihleri aras›nda baflvuran ve herhangi bir endikasyonla amniyosentez ya da kordosentez yap›lan toplam 1429 gebe çal›flmaya dahil edildi. Hasta bilgilerine
hasta dosyalar›ndan ulafl›ld›. Tüm gebeler ve efller, giriflim öncesi ifllem hakk›nda ve olas› komplikasyonlar
hakk›nda bilgilendirildi, risk de¤erlendirmesi yap›ld› ve
giriflimi kabul eden tüm çiflerden yaz›l› onay formuna
imzalar› al›nd›. Bütün gebeler ifllem öncesi Rh uyuflmazl›¤› aç›s›ndan de¤erlendirildi ve ifllem sonras› gereken gebelere anti D-immunglobülin yap›ld›. ‹fllem öncesi tüm gebelere ayr›nt›l› ultrasonografi de¤erlendirilmesi uyguland›. Yine ifllem öncesi ultrasonografi ile
plasentan›n yerleflimi ve fetüsün pozisyonu de¤erlendirilip amniyosentez ya da kordosentez için en uygun yer
planland›. Amniyosentezde transplasental geçiflten kaç›n›ld›. ‹flleme bafllanmadan önce kullan›lacak olan steril gazl› bez, amniyosentez için iki adet 10 ml ve bir
adet 2.5 ml’lik steril tek kullan›ml›k enjektör, kordosentez için bir adet 2.5 ml’lik steril tek kullan›ml›k enjektör ve her iki ifllem için 22 gauge spinal i¤ne steril
bir örtü üzerinde haz›rland›. Amniyosentez 16-20. gebelik haftalar› aras›nda, kordosentez 20-26. gebelik
haftalar› aras›nda bilinen kurallar›na uygun bir flekilde
ultrasonografi eflli¤inde uyguland›. Amniyosentez iflleminde, maternal kontaminasyon riskini azaltmak için
ilk 2 ml amniyon ayr› bir enjektöre aspire edilerek at›ld›. Kordosentez, plasentan›n lokalizasyonuna ba¤l› olarak kordonun plasentaya girifl noktas›ndan veya serbest
kordondan 0.5 cc heparin içeren enjektöre 2 cc fetal
kan al›narak yap›ld›. Tüm gebelere, ifllem sonras› bebek kalp at›fllar› gösterildi.
Karyotip analizi için al›nan örnekler, örne¤e uygun
yöntemlerle kordosentez için 3 gün, amniyosentez için
ortalama 15-20 gün kültüre edildi ve kültür ç›kar›mlar›
yap›ld›. Giemsa bantlama tekni¤i kullan›ld›. Tüm olgularda 25 metafaz pla¤› yap›sal düzensizlikler, 50 metafaz pla¤› say›sal düzensizlikler için de¤erlendirildi. Karyotip analizinde bilgisayarl› analiz sistemi kullan›ld›.
‹statistik
Veriler ortalama ve yüzde olarak verildi. ‹ki yüzdenin
anlaml›l›¤› ki kare testi ile de¤erlendirildi. Veriler SPSS
20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) program›na girildi.
P<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
Bulgular
Alt› y›ll›k bu zaman içinde 1429 hastaya amniyosentez ve kordosentez yap›ld›. Hastalar›n 252’sine (%17.6)
kordosentez, 1177’sine (%82.4) amniyosentez yap›ld›.
Hastalar›m›z›n yafllar› 16 ila 51 aras›nda olup ortalama
yafl 32.5 idi. Befl yüz yetmifl yedi (%40.3) hasta 35 yafl ve
üzerinde idi. Amniyosentez hastalar›m›zda ortalama gebelik haftas› 17 hafta 4 gün iken, kordosentez hastalar›m›zda ortalama gebelik haftas› 21 hafta 6 gün idi. Hücre
kültürü baflar› oran›m›z %95 (1358/1429) bulundu.
Prenatal tan› için endikasyon gruplar› izole ileri anne yafl› (35 yafl ve üstü), anne serum taramalar›nda artm›fl risk (ikili ve üçlü testte eflik de¤er: 1/270 üzeri), patolojik ultrasonografi bulgu, kötü obstetrik öykü ve di¤erleri (anomalili çocuk do¤urma öyküsü, IUGR, anne
anksiyetesi, kromozom anomalili bebek do¤urma öyküsü, intrauterin trasfüzyon, Rh uygunsuzlu¤u) olarak
belirlendi. En s›k endikasyonumuz ilerlemifl anne yafl›yd› (%40.4), bunu anne serum taramalar›nda artm›fl
risk takip etti (%38.9) (Tablo 1).
Tablo 1. Prenatal tan› endikasyonlar›m›z.
Prenatal tan› endikasyonu
n
%
‹zole ileri anne yafl›
577
40.4
Anne serum taramalar›nda artm›fl risk
556
38.9
Patolojik ultrasonografi bulgular›
247
17.3
Kötü obstetrik öykü
28
1.9
Di¤er
21
1.5
1429
100
Toplam
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
139
Tafldemir fi ve ark.
Toplam 62 (%4.3) hastada kromozom anomalisi
saptand›. En s›k saptanan kromozom anomalisi trizomi
21 (n=39, %62.9) idi (Tablo 2). Toplam 46 (%3.2)
hastada normal varyantlar tespit edildi.
Yafl gruplar›na göre, 16-25 yafl aras›ndaki 10
(%16.1) hastada, 26-34 yafl aras› 27 (%43.6) hastada,
35-40 yafl aras› 15 (%24.2) hastada ve 41 ve üzeri yafllarda 10 (%16.1) hastada kromozom anomalisi saptand›. Çal›flmam›zda prenatal tan› yap›lan 35 yafl alt› grubu ile 35 yafl üzeri izole ileri anne yafl› grubu aras›nda
kromozom anomalili bebek oranlar› benzer olarak bulundu (p=1.0) (Tablo 3).
Tart›flma
Prenatal tan›ya günümüz obstetri prati¤inde s›kça
baflvurulmaktad›r. Prenatal tan› amaçl› en s›k baflvurulan yöntemler amniyosentez ve kordosentezdir. Prenatal tan› amaçl› uygulanan bu yöntemlerde kültür baflar›
oranlar› laboratuvarlar aras›nda farkl›l›klar arz etmektedir. Saatçi ve ark. AS için %97, KS için %93.6; Kaplan ve ark. AS için %98.23, Cengizo¤lu ve ark. AS için
%99 olarak bildirmifltir.[6-8] Çal›flmam›zda hücre kültür
baflar› oran›m›z %95.03 olarak tespit edildi. Hastalar›m›z›n %17.6’s›na kordosentez yap›ld›. Hastalar›n prenatal teflhis amaçl› çevre illerden hastanemize sevkle
gelmesi ve yine hastalar›n gebelik takipleri için erken
dönemde hastanemize baflvurmamalar› sebebiyle kordosentez say›m›z fazla idi.
Prenatal tan› amaçl› yap›lan AS ve KS çal›flmalar›n›n
ço¤unda en s›k endikasyon ileri anne yafl› ve anne serum
taramalar›nda artm›fl risk olarak görülmüfltür. Bu iki endikasyonu Saatçi ve ark. s›ras›yla %36 ve %21, Kaplan ve
ark. s›ras›yla %53.4 ve %22.4, bir büyük popülasyonlu
çal›flmada Han ve ark. s›ras›yla %18.4 ve %69.5 olarak
bildirilmifltir.[6,7,9] Çal›flmam›zda, bu oranlar› ileri anne
yafl› için %40.37, anne serum taramalar›nda artm›fl risk
için %38.91 olarak bulduk. Rakamlar aras›ndaki bu farkl›l›klar›, ileri anne yafl› olup anne serum taramas› yap›lan
baz› hastalar›n ileri yafl olarak de¤il de anne serum taramas›nda artm›fl risk olarak gösterilmesine ba¤lad›k. Çal›flmam›z› ileri anne yafl› olan hastalar› ç›kard›ktan sonra
anne serum taramas› yüksek olan hastalar› bu gruba alarak planlad›k. Di¤er tüm çal›flmalarda oldu¤u gibi, çal›flmam›zda da bu iki endikasyonu anormal ultrasonografi
bulgular› takip etmekteydi. Prenatal teflhis amaçl› yap›lan
AS ve KS çal›flmalar›nda %1.2 ila %10 aras›nda kromozom anomalisi insidanslar› bildirilmifltir.[10,11] Çal›flma-
140
Perinatoloji Dergisi
Tablo 2. Tespit edilen kromozom anomalileri.
Karyotip*
AS
KS
Toplam
47, XY, +21 veya 47, XX, +21
47, XY, +18 veya 47, XX, +18
36
1
37
4
2
6
47, XY, +13 veya 47, XX, +13
2
3
5
47, XY, +mar veya 47, XX, +mar
3
45,XY,der(13;21)(q10;q10) veya
45,XX,der(13;21)(q10;q10)
1
1
2
46, XY, der(15;21)(q10;q10),
+21, inv (9)(p11;q12)
1
3
1
46, XY, der(21;22)(q10;q10),+21
1
1
45, XY, der(13;14)(q10;q10)
1
1
46, XX, del(8)(p12->pter)
1
46, XY, t(6;22)(p21.3;q13.3)
1
1
46, XY, t(1,5)
1
1
45, X[75] / 46, XY[25]
1
46, XY[60] / 46,XX[40]
1
1
1
46, XX, inv (12)(p11q14)
1
1
Normal varyantlar
1
52
10
62
AS
KS
Toplam
46, XY, inv (9)(p11;q12) veya
46, XX, inv (9)(p11;q12)
5
46, XY, 1qh+ veya 46, XX,1qh+
10
46, XY, 16qh+ veya 46, XX,16qh+
19
19
46, XY, 16qh+, 1qh+
1
1
46, XX, 14ps (+)
1
46, XY, 15ps+ veya 46,XX,15ps+
4
46, XX, 15ps+,16qh+
1
1
46, XY, 21ps+
1
1
46, XX, 22 ps+
1
Toplam
5
2
12
1
1
5
1
43
3
46
95
13
108
*Normal fakat farkl› karyotipler “uluslararas› sitogenetik s›n›flama sistemine (ISCN)”
göre belirlenmifltir.[5]
m›zda kromozom anomalisi insidans›n› %4.34 olarak
tespit ettik. Canl› do¤an bebekler aras›nda en s›k görülen
kromozom anomalisi trizomi 21’dir. Trizomi 21’in insidans› ikinci trimesterde, canl› do¤an bebeklerden daha
fazlad›r. Çünkü bu bebeklerin bir k›sm› ikinci trimesterTablo 3. Yafllara göre kromozom anomalilerinin oranlar› ve yüzdeleri.
Hastan›n yafl›
16-25
26-34
35-40
≥41
16-34
≥35
Hasta say›s›
Kromozom
anomalisi say›s› / yüzdesi
272
569
372
216
841
588
10 / %3.7
27 / %4.8
15 / %4
10 / %4.6
37 / %4.4
25 / %4.3
Amniyosentez ve kordosentez yap›lan 1429 olgunun retrospektif analizi
den itibaren çeflitli sebeplerle intrauterin kaybedilebilmektedir.[12] Prenatal teflhis ile tespit edilen kromozom
anomalileri aras›nda en s›k görülen kromozom anomalisi olan trizomi 21’in oranlar›n› Zhang ve ark. %35.6,
Han ve ark. %36.9 ve Ocak ve ark. %60.2 olarak bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda bu oran, Ocak ve ark.’n›nkine
benzer oranda %62.90 olarak bulundu.[9,12,13] Kromozom
anomalilerinin yaflla birlikte artt›¤› bilinmektedir. Sjögren ve ark., kromozom anomalisi oran›n› 35 yafl›n üzerindeki annelerde %2.2, 40 yafl›n üzerindeki annelerde
%5.3 olarak tespit etmifltir.[14] Türkiye’den yap›lan bir tez
çal›flmas›nda, 16-34 yafl aras›nda olanlar ile 35 yafl ve üzerinde olanlar› kromozom anomalileri yönünden karfl›laflt›r›ld›¤›nda riskin 2.08 kat artt›¤› izlenmifltir.[15] Çal›flmam›zda, 35 yafl üzerinde izole ileri anne yafl› riski endikasyonu ile prenatal tan› giriflimi uygulanan hastalar›n
%4.3’ünde, 35 yafl alt›nda ileri yafl d›fl› di¤er endikasyonlarla prenatal tan› testleri yap›lan hastalar›n %4.4’ünde
kromozom anomalisi izlendi.
Sonuç
Çal›flmam›zda, prenatal tan› testlerine en s›k ilerlemifl anne yafl› ve anne serum taramalar›nda artm›fl risk
sebebiyle baflvurulmufl ve sonuç verilen gebelerin
%4.3’ünde kromozom anomalisi saptanm›flt›r. Bu
oran, genetik taramalar›n önemini göstermektedir.
Kromozom anomalileri içinde en s›k trizomi 21 tespit
edilmifltir. Çal›flmam›za herhangi bir endikasyonla prenatal tan› giriflimi uygulanan hastalar dahil edilmifltir.
Bu hastalar içinde 35 yafl üzeri izole ileri anne yafl› grubu ile 35 yafl alt› di¤er endikasyonlarla ifllem uygulanan
hasta grubu aras›nda kromozom anomalisi aç›s›ndan
anlaml› fark tespit edilmemifltir.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Harry Ostrer, Louise Wilkins-Haug, Vanessa A Barss.
Genetic and environmental causes of birth defects. All topics
are updated as new evidence becomes available and our peer
review process is complete. UpToDate Literature review
current through: Dec 2013. This topic last updated: Nov 6,
2013. http://www.uptodate.com/contents/search
2. O¤ur G. Genetik hastal›klarda prenatal tan›. In: Saraço¤lu F
(Ed). Fetal tan› ve tedavi. Ankara: Günefl Kitabevi; 1998: p.
15-43.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists.
ACOG Practice Bulletin No. 88, December 2007. Invasive
prenatal testing for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007;110:
1459-67.
4. Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R.
Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol
1993;168:1339-44.
5. ISCN (2013): An International System for Human
Cytogenetic Nomenclature. Shaffer LG, McGowan-Jordan
J, Schmid M (Eds). Basel: S. Karger; 2013: p. 53.
6. Saatçi Ç, Özkul Y, Tafldemir fi, Kiraz A, Müderris ‹,
Taflc›o¤lu N ve ark. ‹nvazif prenatal tan› yöntemleri uygulanan 2295 olgunun retrospektif analizi. Perinatoloji Dergisi
2007;15:120-6.
7. Kaplan Ö, Güney M, Yüksel M. 2. Trimester genetik tarama
amniyosentez: 1586 olgunun de¤erlendirilmesi. Süleyman
Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2012;19:144-7.
8. Cengizo¤lu B, Karageyim Y, Kars B, Altunda¤ M, Turan C,
Ünal O. Üç y›ll›k dönemdeki amniyosentez sonuçlar›.
Perinatoloji Dergisi 2002;10:14-7.
9. Han SH, An JW, Jeong GY, Yoon HR, Lee A, Yang YH, et
al. Clinical and cytogenetic findings on 31,615 mid-trimester
amniocenteses. Korean J Lab Med 2008;28:378-85.
10. Simpson NE, Dallaire L, Miller JR, Siminovich L,
Hamerton JL, Miller J, et al. Prenatal diagnosis of genetic
disease in Canada: report of a collaborative study. Can Med
Assoc J 1976;115:739-48.
11. Pala HG, Artunç Ülkümen B, Eskicio¤lu F, Uluçay S, Çam S,
Bülbül Baytur Y ve ark. Manisa ili üçüncü basamak 2012 y›l›
amniyosentez sonuçlar›. Perinatoloji Dergisi 2014;22:23-7.
12. Zhang YP, Wu JP, Li XT, Lei CX, Xu JZ, Yin M. Karyotype
analysis of amniotic fluid cells and comparison of chromosomal abnormality rate during second trimester. Zhonghua Fu
Chan Ke Za Zhi 2011;46:644-8.
13. Ocak Z, Özlü T, Yaz›c›o¤lu HF, Özyurt O, Aygün M.
Clinical and cytogenetic results of a large series of amniocentesis cases fromTurkey: Report of 6124 cases. J Obstet
Gynaecol Res 2014;40:139-46.
14. Sjögren B, Uddenberg N. Decision making duruing prenatal
diagnostic procedure. A questionnaire and interview study of
211 women participating in prenatal diagnosis. Prenat Diagn
1989;8:263-73.
15. Ersin Sürmeliler. Prenatal tan› amaçl›, kromozom analizi
gerektiren amniyosentez endikasyonlar› ve sonuçlar›n›n
de¤erlendirilmesi. Yay›nlanm›fl uzmanl›k tezi. Adana:
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, 2005.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
141
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):142-146
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):142-146
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
‹lk trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile
kötü gebelik sonuçlar› aras›ndaki iliflki
Atalay Ekin, Cenk Gezer, Cüneyt Eftal Taner, Mehmet Özeren
‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Perinatoloji Bölümü, ‹zmir
Özet
Abstract: The association between low PAPP-A levels
at first trimester and poor pregnancy outcomes
Amaç: Gebeli¤e özgü plazma proteini-A (PAPP-A) kötü gebelik
sonuçlar› aç›s›ndan riskli bulunan hastalar› gebeli¤in erken döneminde belirlemek için önerilen markerlardan biridir. Bu çal›flmada
amac›m›z ilk trimester düflük PAPP-A seviyelerinin gebelik komplikasyonlar› ile birlikteli¤ini incelemektir.
Objective: Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) is one
of the markers recommended to identify patients at early periods of
pregnancy who are under risk in terms of poor pregnancy outcomes.
Our aim in this study was to analyze the association between low
PAPP-A levels at first trimester and pregnancy complications.
Yöntem: ‹lk trimester kromozomal anomali taramas› için baflvuran 11-14 hafta aras›ndaki gebeliklerin serum PAPP-A sonuçlar›
retrospektif olarak incelendi. Düflük PAPP-A seviyesi olarak 0.35
MoM ve alt›ndaki de¤erler ve normal PAPP-A seviyesi olarak ise
0.35 ile 2.07 MoM aras›ndaki de¤erler kabul edildi. Kötü gebelik
sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi için gebelerin obstetrik geçmifllerinde intrauterin geliflme gerili¤i, gestasyonel diyabet, preeklampsi ve preterm do¤um tan›s› al›p almad›klar›, do¤um flekli, do¤um
a¤›rl›¤› ve fetal cinsiyetleri kay›t edildi.
Methods: Serum PAPP-A results of pregnancies between 11 and 14
weeks of gestation who referred for first trimester chromosomal
anomaly screening were analyzed retrospectively. While 0.35 MoM
and higher values were considered as low PAPP-A level, the values
between 0.35 and 2.07 MoM were considered as normal PAPP-A
level. In order to evaluate poor pregnancy outcomes, the obstetric
history of pregnant women including intrauterine growth retardation, gestational diabetes, preeclampsia, preterm labor diagnoses,
delivery type, birth weight and fetal genders were recorded.
Bulgular: Çal›flmaya dahil edilen 443 gebeli¤in 211’i (%47.6) düflük PAPP-A grubunu (PAPP-A ≤0.35 MoM) ve 232’si (%52.4) de
normal PAPP-A grubunu (2.07 MoM > PAPP-A > 0.35 MoM)
oluflturdu. Düflük PAPP-A grubunda kontrol grubuna göre intrauterin geliflme gerili¤i (p=0.01), preeklampsi (p=0.019), erken bafllang›çl› preeklampsi (p=0.043), preterm do¤um (p=0.016), preterm erken membran rüptürü (p=0.038) ve iatrojenik preterm do¤umun (p=0.040) görülme s›kl›¤› anlaml› olarak daha fazlayd›. Ayn› zamanda düflük PAPP-A grubundaki gebelerin do¤um a¤›rl›¤›
daha düflüktü (p=0.01) ve sezaryen oranlar› daha yüksekti
(p=0.008).
Results: The study was carried out on two groups, which are low
PAPP-A group including 211 (47.6%) out of 443 pregnant women
(PAPP-A ≤0.35 MoM) and normal PAPP-A group including 232
(52.4%) out of 443 pregnant women (2.07 MoM > PAPP-A > 0.35
MoM). The prevalence rates for intrauterine growth retardation
(p=0.01), preeclampsia (p=0.019), early-onset preeclampsia
(p=0.043), preterm labor (p=0.016), preterm premature rupture of
membrane (p=0.038) and iatrogenic preterm labor (p=0.040) were
significantly high in the low PAPP-A group compared to the control
group. The birth weight was also low (p=0.01) and cesarean section
rate was high (p=0.008) in the low PAPP-A group.
Sonuç: Bulgular›m›z düflük maternal serum PAPP-A seviyeleri ile
kötü gebelik sonuçlar› aras›nda anlaml› bir iliflkinin oldu¤unu do¤rulamaktad›r. Bu gözlemler gebeli¤in geç dönemlerinde ortaya ç›kan komplikasyonlar›n ilk trimesterde belirlenebilece¤ine iflaret
etmektedir.
Conclusion: Our findings confirm that there is a significant association between poor pregnancy outcomes and low maternal serum
PAPP-A levels. These observations indicate that the complications
appearing at the late periods of pregnancy may be detected at the
first trimester.
Anahtar sözcükler: Gebeli¤e özgü plazma proteini-A (PAPP-A),
ilk trimester, kötü gebelik sonuçlar›.
Keywords: Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A),
first trimester, poor pregnancy outcomes.
Yaz›flma adresi: Dr. Atalay Ekin. ‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Perinatoloji ‹zmir.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: fiubat 1, 2014; Kabul tarihi: May›s 31, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223007
doi:10.2399/prn.14.0223007
Karekod (Quick Response) Code:
‹lk trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile kötü gebelik sonuçlar› aras›ndaki iliflki
Girifl
Önleyici ve tedaviye yönelik giriflimlerin sa¤lanabilmesi için gebeli¤in erken dönemindeki tarama testlerinin önemi büyüktür. Kötü obstetrik sonuçlar aç›s›ndan
riskli bulunan hastalar› gebeli¤in erken döneminde belirlemek için önerilen markerlardan biri de gebeli¤e özgü plazma proteini-A’d›r (pregnancy associated plasma protein-A, PAPP-A). Sinsityotrofoblastlar taraf›ndan salg›lanan PAPP-A implantasyondan hemen sonra maternal
serumda ortaya ç›kmakta ve maksimum seviyesine termde ulaflana kadar gebelik süresince konsantrasyonu artmaktad›r. PAPP-A’n›n klinikte en fazla bilinen kullan›m› ilk trimesterdeki kromozomal anomali tarama programlar›d›r. Bunun yan›nda, gebeli¤in 3. trimesterinde
fetal iyilik halininin PAPP-A ile iliflkisini inceleyen çok
say›da çal›flma bildirilmifltir.[1]
Yüksek PAPP-A seviyeleri ile kötü gebelik sonuçlar›
aras›nda bir iliflki olmad›¤› bilinmekle birlikte gebeli¤in
erken dönemindeki düflük PAPP-A seviyeleri karyotip
normal olsa bile kötü fetal ve maternal prognozla yak›ndan ilgilidir.[2-4] Gebeli¤in 10-14 haftalar› aras›ndaki düflük PAPP-A seviyelerinin preeklampsi, intrauterin geliflme gerili¤i (‹UGG), preterm do¤um ve fetal ölüm gibi
gebelik komplikasyonlar› ile beraber oldu¤u gösterilmifltir.[2] Bu bulgularla ilk trimesterdeki düflük PAPP-A seviyesinin implantasyon sürecindeki plasental defektin erken bir iflareti olabilece¤i öne sürülmüfltür.[5] Ancak, düflük serum PAPP-A seviyelerinin kötü gebelik sonuçlar›n› öngörmek için tarama testi olarak kullan›lmas› ve hangi s›n›r de¤erinin (cut-off) seçilmesi gerekti¤i konusundaki belirsizlikler devam etmektedir.
Bizim bu çal›flmayla amac›m›z ilk trimesterdeki
düflük (≤5. persentil) PAPP-A seviyelerinin gebelik
komplikasyonlar› ile birlikteli¤ini incelemektir.
Yöntem
‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’ne
Eylül 2012 ve Ekim 2013 tarihleri aras›nda ilk trimester kromozomal anomali taramas› için baflvuran 11 hafta 0 gün ile 13 hafta 6 gün aras›ndaki gebeliklerin serum PAPP-A sonuçlar› retrospektif olarak incelendi.
Serum PAPP-A ELISA kiti (Immulite One; BioDPC,
Los Angeles, CA, ABD) kullan›larak sandwich ELISA
yöntemiyle ölçüldü. Çal›flmada gebeli¤in 11-14 hafta
aras›ndaki obstetrik popülasyonumuza göre hesaplanan
PAPP-A medyan de¤erleri kullan›ld›. Buna göre
PAPP-A MoM de¤erlerinin 5 persentili 0.35 MoM ve
95 persentili 2.07 MoM olarak belirlendi. Düflük
PAPP-A seviyesi olarak 0.35 MoM ve alt›ndaki de¤erler ve normal PAPP-A seviyesi olarak ise 0.35 ile 2.07
MoM aras›ndaki de¤erler kabul edildi.
Her iki gruptaki gebeliklerin örnek al›nma tarihindeki maternal yafl, maternal a¤›rl›k, gebelik yafl›, paritesi,
gebelik öncesi diabetes mellitus (DM) varl›¤›, sigara kullan›m› ve konsepsiyonun türü (spontan ya da in-vitro
fertilizasyon [IVF]) ile ilgili bilgiler topland›. Kötü gebelik sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi için gebelerin obstetrik geçmifllerinde ‹UGG, gestasyonel DM, preeklampsi
ve preterm do¤um tan›s› al›p almad›klar›, do¤um flekli,
do¤um a¤›rl›¤› ve fetal cinsiyetleri kay›t edildi. Herhangi bir nedenle do¤uma kadar takip edilemeyen, ço¤ul gebeli¤i olan, kromozomal veya majör yap›sal anomalili fetusu bulunan gebeler çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Gestasyonel yafl, nukal translusensi ölçümü s›ras›nda
bafl-popo mesafesinin hesaplanmas›yla belirlendi. Tüm
ölçümler obstetrik sonografi konusunda deneyimli uzmanlar taraf›ndan yap›ld›. ‹UGG Hadlock formülü baz
al›narak gestasyonel yafla göre beklenen do¤um a¤›rl›¤›n›n <10p olmas› olarak tan›mland›.[6] Preterm do¤um gebeli¤in 37 hafta 0 günden önce sonlanmas› olarak kabul
edildi. Preterm do¤um spontan preterm eylem, preterm
erken membran rüptürü (EMR) ve iatrojenik nedenlere
göre alt gruplara ayr›ld›. Preeklampsi 300 mg/24saat
proteinürisi bulunan gestasyonel hipertansiyon (HT)
olarak tan›mland›. Preeklampsi gebeli¤in 34 hafta öncesinde tan› alm›flsa erken bafllang›çl›, 34 hafta ve sonras›nda tan› alm›flsa geç bafllang›çl› olarak de¤erlendirildi.
Gestasyonel DM tan›s› gebeli¤in 24-28 hafta aras›ndaki
50 g ve gerekti¤inde 100 g oral glukoz tolerans test sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesine göre konuldu.
Düflük ve normal PAPP-A seviyeleri klinik özellikleri
ve gebelik sonuçlar› aç›s›ndan de¤erlendirildi. ‹statistiksel
analiz SPSS software version 20.0 (Statistical Package for
the Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) program› ile yap›ld›. Sürekli de¤iflkenler ortalama±standart
sapma (SS) olarak verildi. ‹ki grubun karfl›laflt›r›lmas›nda
sürekli de¤iflkenler için Mann-Whitney U testi ve kategorik de¤iflkenler için ki-kare testi kullan›ld›. P<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmada belirtilen süre içerisinde hastanemizde
toplam 9362 hastaya PAPP-A ölçümü yap›lm›flt›r. Bu
hastalar›n 471’inin PAPP-A de¤erleri 5 persentil ve alt›nda (PAPP-A ≤0.35 MoM), 8417’sinin PAPP-A de¤erleri 5-95 persentil aras›nda (2.07 MoM > PAPP-A > 0.35
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
143
Ekin A ve ark.
MoM) ve 474’ünün PAPP-A de¤erleri 95 persentil ve
üzerinde (PAPP-A ≥2.07 MoM) bulunmufltur. Düflük
PAPP-A grubundan çal›flma kriterlerine uyan ve verilerine tam olarak ulaflabildi¤imiz 211 hasta de¤erlendirilmifltir. Bu hastalar›n sonuçlar›n› karfl›laflt›rmak için de
normal PAPP-A grubundan 232 hasta randomize olarak
seçilmifltir. Her iki grup aras›nda maternal yafl, maternal
a¤›rl›k, örnek al›nma tarihindeki gebelik yafl›, nulliparite,
pregestasyonel DM, sigara kullan›m› ve IVF gebeli¤i
aç›s›ndan istatistiksel olarak fark yoktu (Tablo 1).
Düflük PAPP-A grubunda kontrol grubuna göre
‹UGG (p=0.01), preeklampsi (p=0.019), erken bafllang›çl› preeklampsi (p=0.043), preterm do¤um (p=0.016),
preterm EMR (p=0.038) ve iatrojenik preterm do¤umun
(p=0.040) görülme s›kl›¤› anlaml› olarak daha fazlayd›
(Tablo 2). Ayn› zamanda düflük PAPP-A grubundaki
gebelerin istatistiksel anlaml› olarak do¤um a¤›rl›¤› daha
düflüktü (p=0.01) ve sezaryen oranlar› daha yüksekti
(p=0.008) (Tablo 2). Geç bafllang›çl› preeklampsi
(p=0.248), gestasyonel DM (p=0.892), spontan preterm
do¤um (p=0.914) ve fetal cinsiyetler (p=0.203) aç›s›ndan
istatistiksel olarak anlaml› fark izlenmedi (Tablo 2).
Tart›flma
Çal›flmam›zda 11-14. hafta aras›ndaki düflük maternal serum PAPP-A de¤erlerinin preeklampsi, ‹UGG,
preterm do¤um, sezaryen do¤um ve düflük do¤um
a¤›rl›kl› gebeliklerle sonuçland›¤› gösterilmifltir.
Düflük maternal serum PAPP-A seviyesinin yetersiz
plasentasyon ve/veya plasental fonksiyon bozuklu¤una
ba¤l› olarak gebelik komplikasyonlar›n›n geliflimiyle
birlikte olmas› daha önceki çal›flmalarda da bildirilmifltir.[2,5] Spencer ve ark. 45.000’den fazla kad›n›n tarand›¤› bir populasyonda ilk trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile düflük do¤um a¤›rl›¤›, fetal ölüm ve preeklampsi aras›nda iliflki oldu¤unu bildirmifllerdir.[7-9]
34.271 gebelikten oluflan çok merkezli bir çal›flmada ilk
trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile preeklampsi,
spontan fetal kay›p (≤24 hafta), 5 persentil alt›ndaki do¤um a¤›rl›¤›, gestasyonel HT ve preterm do¤um aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmufltur.[10] 5297 vakal›k
baflka bir çal›flmada gebelikleri abortus, ‹UGG ve preeklampsi ile komplike olan kad›nlarda 10-14. hafta aras›ndaki serum PAPP-A seviyelerinin daha düflük oldu¤u belirtilmifltir.[11] Smith ve ark. düflük PAPP-A seviyelerinin plasental disfonksiyona ba¤l› fetal ölüm riskini
46 kat art›rd›¤›n› bulmufllard›r.[12]
144
Perinatoloji Dergisi
Tablo 1. Çal›flma popülasyonunun PAPP-A de¤erlerine göre klinik
özellikleri*.
PAPP-A
≤0.35MoM
n=211
0.35 MoM <PAPP-A
<2.07 MoM
n=232
p
de¤eri
Maternal yafl (y›l)
28.7±6.4
27.7±6.5
0.108
Maternal a¤›rl›k (kg)
65.6±12.5
67.5±12.4
0.123
0.204
Gebelik yafl› (gün)
Nullipar
Pregestasyonel DM
Sigara kullan›m›
IVF
87.1±4.9
86.6±4.9
82 (%38.9)
99 (%42.5)
0.437
4 (%1.9)
3 (%1.3)
0.607
27 (%12.8)
32 (%13.7)
0.771
2 (%0.9)
4 (%1.7)
0.483
*Veriler n (%) ya da ortalama±standart sapma fleklinde sunulmufltur. DM: Diabetes mellitus; IVF: ‹n-vitro fertilizasyon; PAPP-A: Gebeli¤e özgü plazma proteini-A
Tablo 2. Düflük ve normal PAPP-A de¤erlerinin kötü gebelik sonuçlar›yla iliflkisi.
PAPP-A
≤0.35MoM
n (%)
0.35 MoM <PAPP-A
<2.07 MoM
n (%)
p
de¤eri
‹UGG
24 (%11.4)
8 (%3.4)
0.001*
Preeklampsi
Erken
Geç
17 (%8.1)
11 (%5.2)
6 (%2.8)
7 (%3)
4 (%1.7)
3 (%1.3)
0.019*
0.043*
0.248
Gestasyonel DM
4 (%1.9)
4 (%1.7)
0.892
Preterm do¤um
Spontan
Preterm EMR
‹atrojenik
28 (%13.3)
6 (%2.8)
8 (%3.8)
14 (%6.6)
15 (%6.5)
7 (%3)
2 (%0.9)
6 (%2.6)
0.016*
0.914
0.038*
0.040*
Do¤um flekli
Sezaryen
Vajinal
54 (%25.6)
157 (%15.5)
36 (%74.4)
196 (%84.5)
Fetal cinsiyet (K/E)
100/111: 0.9
124/108: 1.15
0.203*
Do¤um a¤›rl›¤›
(gr, ort ± SS)
2832 ± 784
3076 ± 768
0.001*
0.008*
*p<0.05. DM: Diabetes mellitus; E: Erkek; EMR: Erken membran rüptürü; ‹UGG:
‹ntrauterin geliflme gerili¤i; K: K›z; PAPP-A: Gebeli¤e özgü plazma proteini-A; SS:
Standart sapma
PAPP-A konsantrasyonu plasental hacmin ve muhtemelen trofoblastik doku miktar›n›n bir yans›mas›d›r.
Baflta gestasyonel yafl olmak üzere bir dizi maternal ve
gebelikle ilgili faktörler PAPP-A’n›n serum konsantrasyonlar›n› etkilemektedir. Ancak, önceki çal›flmalar›n bir k›sm›nda vaka popülasyonlar›n›n klinik özellikleri göz önüne al›nmam›flt›r.[10,11] Bu nedenle vücut a¤›rl›¤›, sigara, IVF gebeli¤i, diabet gibi test sonuçlar›n› etkileyebilecek maternal faktörlerin dikkate al›nmas› bu
çal›flman›n en önemli avantaj›d›r.
Düflük PAPP-A seviyesi ile artm›fl preeklampsi riski
aras›ndaki iliflki birçok çal›flmada gösterilmifltir.[7,13,14]
‹lk trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile kötü gebelik sonuçlar› aras›ndaki iliflki
Ong ve ark. preeklamptik vakalar›n %23’ünün maternal
serum PAPP-A seviyelerinin 5 persentilin alt›nda kald›¤›n› bulmufllard›r.[11] Poon ve ark. düflük PAPP-A seviyesinin özellikle erken bafllang›çl› preeklampsi geliflimi için
sensitivitesi düflük bir marker oldu¤unu belirtmifllerdir.[14] Bizim çal›flmam›zda da erken bafllang›çl› preeklampside düflük PAPP-A seviyeleri saptanmas›na ra¤men preeklampsi vakalar›n›n hepsi de¤erlendirildi¤inde
ilk trimester PAPP-A seviyelerinde anlaml› bir de¤ifliklik görülmemifltir. Bu durumun geç bafllang›çl› preeklampsi hastalar›n›n fazlal›¤›ndan kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz. Düflük PAPP-A seviyesinin geç yerine erken
bafllang›çl› preeklampside anlaml› olmas› etiolojik farkl›l›¤a ba¤lanabilir. Buna göre PAPP-A konsantrasyonunu
etkileyebilecek plasentasyon bozuklu¤u erken bafllang›çl› preeklampsinin en önemli etiolojik nedenidir.
Erken bafllang›çl› preeklampsi vakalar›n›n ço¤unlu¤u di¤er çal›flmalar›n büyük bir k›sm›na benzer flekilde
‹UGG ile beraberdi. ‹UGG ve düflük PAPP-A aras›nda anlaml› fark›n bulunmad›¤› iki çal›flmadan birinde
Johnson ve ark. sadece fertilite tedavisi gören hastalar›
incelemifllerdir.[15] Morssink ve ark.’n›n yapt›¤› di¤er
yay›nda ise çal›flma grubuna kat›lan hastalar›n say›s› di¤er bildirilenlere göre oldukça düflüktür.[16]
Preeklampsi ve ‹UGG’ye sekonder maternal veya fetal endikasyonlar›n da etkisiyle düflük PAPP-A seviyeleri
ile preterm do¤um geliflimi aç›s›ndan anlaml› bir iliflki
bulunmufltur. Johnson ve ark.[15] ve Pedersen et al.[17] düflük PAPP-A seviyeleri ile spontan preterm eylem aras›nda zay›f da olsa bir ba¤lant›n›n var oldu¤unu göstermifllerdir. ‹ntraamniyotik enfeksiyonun preterm eyleme giden sürecin en önemli etkeni oldu¤u bilinmektedir. Bununla birlikte, preterm eylem patogenezinde plasentasyon s›ras›ndaki vasküler geliflimsel defektlerin de rol oynayabilece¤i öne sürülmüfltür.[18] She ve ark. hem preterm EMR hem de membranlar›n intakt oldu¤u preterm
eylemde ilk trimester PAPP-A seviyelerinin term gebeliklere göre daha düflük oldu¤unu göstermifllerdir.[19] Bu
iliflki çal›flmam›zda preterm EMR grubunda gösterilmesine ra¤men spontan preterm do¤umlu olgular›n ilk trimester PAPP-A seviyelerinde anlaml› bir farkl›l›k izlenmemifltir. Bu farkl›l›¤›n olas› nedeni plasental vaskulopatinin preterm EMR grubunda spontan preterm eylem
grubuna göre daha fliddetli seyretmesi olabilir.
Çal›flmam›zda düflük PAPP-A seviyelerinin sezaryen
oranlar›nda art›fl ve düflük do¤um a¤›rl›¤›yla beraber oldu¤u görülmektedir. Bu bulgular ‹UGG, preeklampsi ve
preterm EMR ile komplike olmufl gebeliklerin beklendi-
¤i gibi erken sonland›r›lmas›ndan kaynaklanmaktad›r.
Pedersen ve ark. 93 gebelikte 8-14. hafta aras›nda maternal serumdan PAPP-A de¤erlerini ölçmüfller ve bu de¤erlerin gebeli¤in süresiyle ters ancak do¤um a¤›rl›¤›yla
do¤ru orant›l› bir iliflkisi oldu¤unu bulmufllard›r.[17] Buna
karfl›n Morssink ve ark. 5. persentilin alt›nda do¤um
a¤›rl›¤› olan bebeklerle normal do¤um a¤›rl›¤› olanlar›
karfl›laflt›rm›fl ve her iki grup aras›nda PAPP-A seviyeleri
aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k saptamam›fllard›r.[16]
Birinci trimesterde maternal kanda dolaflan tüm trofoblast kaynakl› proteinlerin ölçümü kötü gebelik prognozunu belirleyememektedir. Serbest beta-HCG de sinsityotrofoblastlar taraf›ndan sentezlenen baflka bir protein olmas›na ra¤men düflük seviyeleri PAPP-A gibi kötü
obstetrik sonuçlar› öngörmede yetersiz kalmaktad›r.[2]
Kavak ve ark. ilk trimester maternal serbest beta-HCG
de¤erlerinin sonradan geliflebilecek düflük do¤um a¤›rl›¤›, gestasyonel DM ve hipertansif bozukluklar› öngörmek için kullan›lamayaca¤›n› göstermifllerdir.[20] PAPP-A
sadece sinsityotrofoblastlar›n hacmini ya da sa¤l›¤›n› gösteren bir marker de¤il ayn› zamanda trofobalast›n fonksiyon görmesine yard›mc› bir regülatördür. PAPP-A insülin benzeri büyüme faktörü ba¤lay›c› protein-4’e
(IGFBP-4) karfl› afinitesi olan bir proteazd›r.[21] Kandaki
PAPP-A seviyesinin düflmesi IGFBP konsantrasyonunu
art›rarak serbest IGF miktar›n› azalt›r. IGF’ler trofoblastlara olan glukoz ve aminoasit transportunu kontrol
ederek fetal ve plasental büyümede rol oynarlar. IGF’lerin trofoblastlar›n desiduay› invazyonlar› s›ras›nda gerekli olan otokrin ve parakrin kontrolün içerisinde yer ald›¤›
düflünülmektedir.[22]
Baz› yazarlar, PAPP-A’n›n gebeli¤in perinatal
komplikasyonlar›n› belirlemede tarama testi olarak tek
bafl›na kullan›lacak kadar yeterli sensitivite ve spesifisiteye sahip olmad›¤›n› düflünmektedirler.[10,14,20,23] Çal›flmam›z›n retrospektif olarak planlanmas› düflük PAPPA’n›n prediktivitesi hakk›nda yorum yapmam›z› güçlefltirmektedir. Smith ve ark. 1. persentilin alt›ndaki
PAPP-A de¤erlerinin ‹UGG’yi belirlemede yüksek pozitif prediktif de¤ere sahip oldu¤unu belirtmifllerdir.[12]
Bundan dolay›, PAPP-A için daha düflük bir eflik de¤erinin öngörü gücü daha fazla olacakt›r.
Sonuç
Sonuç olarak, bulgular›m›z düflük maternal serum
PAPP-A seviyeleri ile kötü gebelik sonuçlar› aras›nda
anlaml› bir iliflkinin oldu¤unu do¤rulamaktad›r. Bu
gözlemler gebeli¤in geç dönemlerinde ortaya ç›kan
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
145
Ekin A ve ark.
komplikasyonlar›n ilk trimesterde belirlenebilece¤ine
ve IGF sisteminin erken gebelikteki kontrolünün normal plasental geliflim için kritik öneme sahip oldu¤una
iflaret etmektedir. Ancak, PAPP-A’n›n izole bir belirteç
olarak popülasyonun genelini taramada kullan›lmas›
için yeterli güvenilirli¤e sahip de¤ildir. Bundan dolay›,
gebelik problemlerinin tekrarlayabilece¤i yüksek riskli
hasta popülasyonunda PAPP-A’n›n di¤er biyokimyasal
ve sonografik belirteçlerle birlikte kullan›lmas› klinik
yarar›n artmas›n› sa¤layacakt›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Klopper A. Fetal monitoring. Biochemical methods.
Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987;1:1-16.
2. Smith GC, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Cameron
AD, Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy-associated plasma protein A and the risk of intrauterine growth
restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J
Clin Endocrinol Metab 2002;87:1762-7.
3. Hurley PA, Ward RH, Teisner B, Iles RK, Lucas M,
Grudzinskas JG. Serum PAPP-A measurements in firsttrimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn 1993;
13:903-8.
4. Kulaksizoglu S, Kulaksizoglu M, Kebapcilar AG, Torun AN,
Ozcimen E, Turkoglu S. Can first trimester screening program detect women at high risk for gestational diabetes mellitus? Gynecol Endocrinol 2013;29:137-40.
5. Dugoff L; Society for Maternal-Fetal Medicine. First and second trimester maternal serum markers for aneuploidy and
adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2010;115:105261.
6. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK.
Estimation of fetal weight with the use of head, body and femur
measurements - a prospective study. Am J Obstet Gynecol
1985;151:333-7.
7. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of
maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of
pre-eclampsia. Prenat Diagn 2008;28:7-10.
8. Spencer K, Cowans NJ, Molina F, Kagan KO, Nicolaides
KH. First-trimester ultrasound and biochemical markers of
aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm
delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:147-52.
9. Spencer K, Cowans NJ, Avgidou K, Molina F, Nicolaides
KH. First-trimester biochemical markers of aneuploidy and
the prediction of small-for-gestational age fetuses. Ultrasound
Obstet Gynecol 2008;31:15-9.
10. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D,
Comstock CH, et al. First-trimester maternal serum PAPP-A
and free-beta subunit human chorionic gonadotrophin concentrations and nuchal transluceny are associated with obstetric complications: a population-based screening study (the
FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004;191:1446-51.
146
Perinatoloji Dergisi
11. Ong CY, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH.
First trimester maternal serum free beta human chorionic
gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as
predictors of pregnancy complications. BJOG 2000;107:
1265-70.
12. Smith GC, Crossley JA, Aitken DA, Pell JP, Cameron AD,
Connor JM, et al. First-trimester placentation and the risk of
antepartum stillbirth. JAMA 2004;292:2249-54.
13. Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehavi O, Orr-Urtreger A.
Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse
pregnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22:778-82.
14. Poon LC, Maiz N, Valencia C, Plasencia W, Nicolaides KH.
First-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma
protein-A and pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol
2009;33:23-33.
15. Johnson MR, Riddle AF, Grudzinskas JG, Sharma V, Collins
WP, Nicolaides KH. Reduced circulating placental protein
concentrations during the first trimester are associated with
preterm labor and low birthweight. Hum Reprod 1993;8:
1942-7.
16. Morssink LP, Kornman LH, Hallahan TW, Kloosterman
MD, Beekhuis JR, de Wolf BT, et al. Maternal serum levels
of free beta-hCG and PAPP-A in the first trimester of pregnancy are not associated with subsequent fetal growth retardation or preterm delivery. Prenat Diagn 1998;18:147-52.
17. Pedersen JF, Sorensen S, Ruge S. Human placental lactogen
and pregnancy-associated plasma protein A in first trimester
and subsequent fetal growth. Acta Obstet Gynecol Scand
1995;74:505-8.
18. Kim YM, Chaiworapongsa T, Gomez R, Bujold E, Yoon
BH, Rotmensch S, et al. Failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2002;
187:1137-42.
19. She BQ, Chen SC, Lee FK, Cheong ML, Tsai MS. Low
maternal serum levels of pregnancy-associated plasma protein-A during the first trimester are associated with subsequent preterm delivery with preterm premature rupture of
membranes. Taiwan J Obstet Gynecol 2007;46:242-7.
20. Kavak ZN, Basgul A, Elter K, Uygur M, Gokaslan H. The
efficacy of first-trimester PAPP-A and free beta hCG levels
for predicting adverse pregnancy outcome. J Perinat Med
2006;34:145-8.
21. Lawrence JB, Oxvig C, Overgaard MT, Sottrup-Jensen L,
Gleich GJ, Hays LG, et al. The insulin-like growth factor
(IGF)-dependent IGF binding protein-4 protease secreted
by human fibroblasts is pregnancy-associated plasma protein-A. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:3149-53.
22. Kniss DA, Shubert PJ, Zimmerman PD, Landon MB, Gabbe
SG. Insulinlike growth factors. Their regulation of glucose
and aminoacid transport in placental trophoblasts isolated
from first-trimester chorionic villi. J Reprod Med 1994;39:
249-56.
23. Saruhan Z, Ozekinci M, Simsek M, Mendilcioglu I.
Association of first trimester low PAPP-A levels with adverse
pregnancy outcomes. Clin Exp Obstet Gynecol 2012;39:
225-8.
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):147-151
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):147-151
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin
erken gebelik komplikasyonlar› ve
perinatal sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
fiafak Özdemirci1, Melek Bilge2, Funda Özdemirci3, Deniz Esinler4,
Ertu¤rul Karahano¤lu4, ‹nci Kahyao¤lu1
1
Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfertilite Bölümü, Ankara
Dr. Faruk Sükan Kad›n Hastal›klar› Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Konya
3
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Ankara
4
Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Perinatoloji Bölümü, Ankara
2
Özet
Abstract: The comparison of early gestational
complications and perinatal outcomes of the
pregnant women who used metoclopramide and
dimenhydrinate
Amaç: ‹lk trimesterde, bulant›-kusma ve hiperemezis gravidarumun
tedavisinde metoklopramid ve dimenhidrinat yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin erken gebelik komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas› planland›.
Objective: Metoclopramide and dimenhydrinate are used commonly in the treatment of nausea-emesis and hyperemesis gravidarum
during the first trimester.
Yöntem: Bu retrospektif çal›flma 4 Temmuz 2005 – 27 May›s
2009 tarihleri aras›nda Simav Devlet Hastanesi (Simav/Kütahya)
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde ilk trimesterde hiperemezis gravidarum tan›s› alan 233 gebeden olufltu. Gebeler tedavide metoklopramid veya dimenhidrinat kullan›m›na göre gruplara
ayr›ld›. Çal›flmaya al›nan gebeler, sa¤l›kl› anne ve tekil gebeli¤i
olan gebelerden seçildi.
Bulgular: Yüz on üç gebe metoklopramid, 120 gebe dimenhidrinat
ile tedavi edildi. Gruplar›n demografik verileri aras›nda istatistiksel
olarak fark yoktu. Spontan düflük oran›, metoklopramid kullanan gebelerde %6.2, dimenhidrinat ile tedavi edilen gebelerde %4.2, ölü
do¤um oranlar› %1.8 ve %0.8 olarak bulundu. Düflük do¤um a¤›rl›¤› oranlar›, metoklopramid kullanan grupta %8.0, dimenhidrinat kullanan gebe grubunda %5.8, preterm do¤um oranlar› ise %5.3 ve
%5.0 olarak hesapland›.
Methods: This retrospective study included 233 pregnant women
who were diagnosed as hyperemesis gravidarum during first
trimester between July 4, 2005 and May 27, 2009 at the Clinic of
Obstetrics and Gynecology, Simav State Hospital (Simav,
Kütahya, Turkey). The pregnant women were separated into
groups according to their metoclopramide or dimenhydrinate use.
The pregnant women included in the study were chosen from the
pregnant women who were healthy and had singleton pregnancy.
Results: While 113 pregnant women were treated by metoclopramide and 120 pregnant women by dimenhydrinate.
Spontaneous abortion was found as 6.2% in the pregnant women
who used metoclopramide and as 4.2% who used dimenhydrinate,
and stillbirth rate was 1.8 and 0.8%, respectively. Low birth
weight rates were 8.0% in metoclopramide group and 5.8% in
dimenhydrinate group, and preterm labor rates were 5.3% and
5.0%, respectively.
Sonuç: Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin erken
dönem komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar› aras›nda fark olmad›¤›n› bulduk.
Conclusion: We have found that there was no difference between
the pregnant women who used metoclopramide and dimenhydrinate in terms of early period complications and perinatal outcomes.
Anahtar sözcükler: Bulant›, kusma, gebelik, ilk trimester.
Keywords: Nausea, emesis, pregnancy, first trimester.
Yaz›flma adresi: Dr. fiafak Özdemirci. Etlik Zübeyde Han›m Kad›n Hastal›klar›
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfertilite Bölümü, Ankara.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: January 17, 2014; Kabul tarihi: March 17, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223001
doi:10.2399/prn.14.0223001
Karekod (Quick Response) Code:
Özdemirci fi ve ark.
Girifl
Bulant› ve kusma erken gebelikte s›k görülen bir flikayettir. Gebelerin yaklafl›k %80’inde görülür.[1] Hiperemezis gravidarum (HG) gebelikte fliddetli bulant› ve
kusma olarak tan›mlan›r. Ketozis, dehidratasyon, kilo
kayb›yla sonuçlanan ciddi ve dirençli kusmalar olmas›
nedeniyle normal gebelikteki bulant› ve kusmadan ayr›l›r.[2,3] Hiperemezis gravidarum s›kl›¤› gebelerin %0.3
ile %10’u aras›ndad›r.[4,5]
E¤er tedavi edilmezse fliddetli kusma sonucu annede; s›v› kayb›, elektrolit dengesi bozuklu¤u, önemli kilo kayb›, Wernicke ensefalopatisi, renal yetmezlik, hepatik fonksiyon bozuklu¤u ve sekonder depresyonlar
gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.[3,4,6]
Gebelikteki hafif, orta ve fliddetli bulant› ve kusmalarda doksilamine, piridoksin, antihistaminikler, H1 reseptör blokörleri ve fenotiazinlerin tamam› güvenli kabul edilebilen, etkili ilaçlard›r.[4,7] Avustralya’da ise hiperemezis gravidarum tedavisinde ilk tercih metaklopramid olup, gebelerin % 86’s›na metoklopramid reçete
edilmektedir.[8] Hiperemezis gravidarum tedavisinde
antiemetiklerle (doksilamin, metoklopramid ve klorpromazin) birlikte intravenöz rehidratasyon ve tiamin
gerekebilir.[4,9]
Çal›flmam›zda ilk trimesterde metoklopramid ve dimenhidrinatla tedavi edilen gebelerin erken dönem
komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar› aras›nda farkl›l›k olup olmad›¤›n› araflt›rd›k.
Yöntem
Çal›flma grubu, 4 Temmuz 2005 – 27 May›s 2009
tarihleri aras›nda Simav Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um poliklini¤ine bulant› ve kusmas›
olan, oral yoldan beslenemeyen ve idrar tahlilinde keton pozitifli¤i bulunan, metoklopramid ve dimenhidrinat ile tedavi edilen 233 gebenin dosyalar› geriye dönük kontrol edildi. Çal›flma gruplar› metoklopramid ve
dimenhidrinat kullanan gebelerden olufltu.
Çal›flmaya 6-12. gebelik haftas›nda bulant› ve kusmas› olan, tekil, intrauterin gebeli¤i ve medikal tedaviye ihtiyac› olan gebeler al›nd›. Fetal ve maternal sonuçlar› etkileyece¤i için; akraba evli¤i olan gebeler, habitual abortuslu, servikal yetmezlikli, iste¤e ba¤l› abortus
yap›lan gebeler, ço¤ul, molar gebelikler, önceki gebeli¤inde fetal anomalili do¤um öyküsü bulunan, preek-
148
Perinatoloji Dergisi
lampsi, spontan preterm eylem riski tafl›yan, hipertiroidizm, gastroenterit, hepatit, idrar yolu enfeksiyonu tan›s› konan, psikiyatrik tedavi alan, altta yatan medikal
hastal›¤› olan ve evli olmayan gebeler çal›flma d›fl› tutuldu. Çal›flmaya al›nan gebelerin sigara, alkol veya
uyuflturucu madde kullan›m öyküsü yoktu.
Hastaneye yatan tüm gebelere rutin olarak hemogram, biyokimyasal testler, idrar tahlili, Hepatit B virüsü yüzey antijeni, serbest T4, TSH ve ultrasonografik
inceleme yap›ld›. Ultrason incelemesinde; tekil gebeli¤i, fetal kardiyak aktivitesi pozitif ve CRL’si 6 ile 12 gebelik haftalar›nda izlendi. Ayr›ca 20-22 haftalarda gebelere majör anomali taramas› için genel obstetrik ultrasonografisi yap›ld›.
Abortus,[10] 20 haftan›n alt›nda veya 500 gram›n alt›nda olan fetüslerin düflükle sonuçlanmas›, intrauterin
ölü do¤um[11] ise 20. haftadan sonra veya 500 gram›n
üzerinde olup fetal kardiyak aktivitesi intrauterin dönemde olmayan do¤umlar için tan›mland›. Düflük do¤um a¤›rl›¤›,[12] 2500 gram›n alt›ndaki do¤umlar için,
37 haftadan önce olan do¤umlar prematüre[13] do¤um
olarak tan›mland›. Yirminci gebelik haftas›nda arteriyel
kan bas›nc›140/90 mg ve üzeri olan gebeler gebeli¤in
indükledi¤i hipertansif hastal›k olarak tan›mland›.[14]
Tedavi Protokolü
Servise gebelik bulant›-kusmas› ve HG tan›s›yla yat›fl
yap›lan gebelere %0.9’luk NaCl ve %10’luk dekstroz solüsyonu ile rehidratasyon yap›ld›.[3,5,6,9] Günde bir defa intravenöz (‹V) yoldan vitamin kompleksi (Bemiks-C) uyguland›. Dimenhidrinat ve metoklopramid adl› ilaçlar
gebelikte bulant› ve kusma tedavisinde yayg›n kullan›lmas›,[1,3] güvenilebilir[2,4] etkili[7] ve maliyetlerinin düflük ve
kolay bulunabilir olmas› nedeniyle tedavide kullan›ld›.
Dimenhidrinat[15,16] 50 mg günde 2 defa ‹V, metoklopramid[2,17,18] 5 mg ampul fleklinde günde 4 defa ‹V verildi.
Gebeler, 7-10 günlük tedavisini evde alacak flekilde,
parenteral olarak verilen ilaçlar›n oral tabletleri reçete
edilerek hastaneden taburcu edildi.[2]
‹statistik Analiz
‹statistik analizde, her iki grubun karfl›laflt›r›lmas›nda
tan›mlay›c›, Student-t, ki kare ve Fisher’in kesin testleri
kullan›ld›. P<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul
edildi.
Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin erken gebelik komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Bulgular
‹lk trimesterde gebelik bulant›-kusmas› veya HG
tedavisinde metoklopramid ve dimenhidrinat ile tedavi
edilen 233 gebenin kay›tlar› geriye dönük incelendi.
Yüz on üç gebede metoklopramid, 120 gebede dimenhidrinat kullan›ld›¤› tespit edildi. Her iki gruptaki gebelerin yafl ve bebeklerin do¤um a¤›rl›klar› ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (Tablo 1). Spontan abortus oran›n› metoklopramid ile tedavi edilen grupta %6.2 (n=7), dimenhidrinat ile tedavi
gören grupta %4.2 (n=5) olarak bulduk (p=0.484). Her
iki grupta, spontan abotuslar 8 haftadan sonra meydana geldi. ‹ntrauterin ölü do¤um (IUFD) oran›n› metoklopramid kullanan gebelerde %1.8 (n=2), dimenhidrinat ile tedavi edilen gebelerde %0.8 (n=1) olarak
bulduk (p=0.62). Düflük do¤um a¤›rl›¤›, metoklopramid kullanan gebelerde %8 (n=9), dimenhidrinat ile tedavi edilenlerde %5.8 (n=7) olarak bulduk (p=0.52).
Preterm do¤um oran›, metoklopramid ile tedavi görenlerde %5.3 (n=6), dimenhidrinat ile tedavi edilenlerde %5.0 (n= 6) bulundu (p=0.58). Fetal anomali oran› metoklopramid grubunda %2.7 (n=3), dimenhidrinat ile tedavi edilen grupta %2.5 (n=3) idi ve gruplar
aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (p=0.91).
Her iki grup için, erken dönem gebelik komplikasyonlar› ve perinatal gebelik sonuçlar› aras›nda istatistiksel fark yoktu (Tablo 2).
Tart›flma
Bulant› ve kusmas› olan ya da HG teflhisi konan gebelerden oluflan ve metoklopramid veya dimenhidrinat
ile tedavi edilen her iki grubun erken dönem komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar›n› karfl›laflt›rd›k. Abortus,
intrauterin ölüm, prematüre do¤um, düflük do¤um
a¤›rl›¤›, fetal anomali ve gebeli¤in indükledi¤i hipertansif hastal›klar›n oranlar› aras›nda istatistiksel olarak fark
olmad›¤›n› bulduk.
Tüm gebelerde 8. haftadan sonra abortus oran›
%3.2 ila %6 aras›nda de¤iflmektedir.[10,19,20] Metoklopramid ve dimenhidrinat tedavi edilen gebelerin abortus
oranlar› (%6.2 ve % 4.2) aras›nda istatistiksel fark olmad›¤›n› bulduk. Ayn› zamanda genel gebelik popülasyonunda da benzer oranlarda abortus oranlar›n›n olmas›
her iki ilaç›n abortus üzerine etkisinin olmad›¤› sonucunu düflündürmektedir.
Literatürde, HG ile IUFD aras›nda iliflki olmad›¤›n›
bildiren yay›nlar mevcuttur.[21-23] Yap›lan iki çal›flmada da
Tablo 1. Anne yafl› ve do¤um a¤›rl›klar›n›n da¤›l›m›.
Anne yafl› (y›l)
Do¤um a¤›rl›¤› (g)
Metoklopramid
n=113
Dimenhidrinat
n=120
p de¤eri
26.00±5.36
26.25±4.57
0.16*
n=106
n=115
3105.44±470.11
3137.13±581.61
0.332*
*Student t testi
Tablo 2. Anne yafl› ve do¤um a¤›rl›klar›n›n da¤›l›m›.
Metoklopramid
n (%)
Dimenhidrinat
n (%)
p de¤eri
Abortus
7 (6.2)
5 (4.2)
0.484*
Anomali
3 (2.7)
3 (2.5)
0.91*
IUFD
2 (1.8)
1 (0.8)
0.62†
LBW
9 (8.0)
7 (5.8)
0.52†
Preterm do¤um
6(5.3)
6 (5.0)
0.58†
Gebeli¤in indükledi¤i
hipertansif hastal›k
2 (1.8)
2 (1.7)
1†
IUFD: ‹ntrauterin ölü do¤um, LBW: Düflük do¤um a¤›rl›¤›. *Fisher’in kesin testi,
†Ki kare testi
metoklopramid ile tedavi edilen gebelerde de IUFD riskinde artma olmad›¤› yay›nlanm›flt›r.[18,22] Matok ve
ark.’n›n 2009’da yay›nlad›klar› çal›flmada, 3458 gebede ilk
trimesterde metoklopramid kullan›lm›fl, metoklopramid
kullananlarda %1.5, kontrol grubunda %2.2 perinatal
ölüm oranlar› bulunmufltur. Metoklopramidin perinatal
ölüm oran›nda art›fla neden olmad›¤› bildirilmifltir.[18] Çal›flmam›zda, metoklopramid ile tedavi edilen grupta
IUFD oran›n› %1.8, dimenhidrinat ile tedavisi yap›lan
grupta ise %0.8 bulduk. Çal›flmam›zdaki bulgular di¤er
yay›nlarla paralellik göstermekte olup, her iki ilaç›n
IUFD oran›nda farkl›l›k oluflturmad›¤›n› tespit ettik.
Düflük do¤um a¤›rl›¤› oran›n›, metoklopramid ve dimenhidrinat gruplar›nda %8.0 ve %5.8 olarak bulduk.
Her iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark olmad›¤›n› bulduk. Literatürdeki, antiemetik tedavisi alan
gebelerle düflük do¤um a¤›rl›¤› aras›nda farkl› bulgular›n
oldu¤u yay›nlar vard›r.[24,25] Baz› çal›flmalarda antiemetiklerin düflük do¤um a¤›rl›¤›na yol açabilece¤i bildirilmifltir.[2,21,26] Baflka bir çal›flmada ise antiemetiklerle düflük do¤um a¤›rl›¤› riskinde artma olmad›¤› yay›nlanm›flt›r.[27]
‹ki çal›flmada, ilk trimesterde metoklopramidle tedavi
edilen gebeler ile ilaç kullanmayan kontrol gebe gruplar›n›n düflük do¤um a¤›rl›klar› ile iliflkisi karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Metoklopramid kullanan gebelerde düflük do¤um a¤›rl›Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
149
Özdemirci fi ve ark.
¤› riskinde artma olmad›¤›n› tespit edilmifltir.[17,18] Ancak
Mullin ve ark., Dodds ve ark. ve Bailit ve ark.’n›n çal›flmalar›nda ise, HG’nin düflük do¤um a¤›rl›¤›na neden oldu¤u bildirilmifltir.[6,23,28] Mullin ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada, gebelerin bulant› ve kusmalar› gebeli¤in 27. haftas›ndan sonra da devam etmifltir.[6] Dodds ve ark. ise bulant› ve kusmalar› 24. gebelik haftas›na kadar devam eden
gebeleri çal›flma grubuna alm›fllard›r.[23] Çal›flmalar›nda,
gebeli¤i boyunca toplam 7 kg’dan az kilo alan HG’li gebelerde düflük do¤um a¤›rl›¤›n›n artt›¤›n› yay›nlam›fllard›r.[23] Çal›flma grubumuzda gebelerin bulant› ve kusmas›
14. gebelik haftas›ndan sonra devam etmemifltir. Literatürdeki verilerde[6,27] emezis süresi ve kilo al›m› bizim çal›flmam›zdakinden fakl›d›r. Literatürdeki baflka çal›flmalarda ise HG’nin düflük do¤um a¤›rl›¤›na neden olmad›¤› bildirilmifltir.[25,28,29] Çal›flmam›zda gruplar aras›nda düflük do¤um a¤›rl›kl› yenido¤anlar›n oranlar›nda da fark
olmad›¤›n› bulduk.
Preterm do¤um oran› metoklopramid ile tedavi edilen grupta %5.3, dimendihrinat tedavisi alan grupta ise
%5.0 idi. Her iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu.
Literatürde preterm do¤um ve HG rolü üzerine
farkl› veriler bulunmaktad›r.[27] Czeizel ve Puho[25] ile
Klebanoff ve ark.,[29] yapt›klar› çal›flmalarda preterm
do¤um riskinin azald›¤›n› bulmufllard›r. Hallak ve ark.[22]
ile Depue ve ark.’n›n[30] çal›flmalar›nda ise HG’nin prematüre do¤um üzerine etkisi olmad›¤› bildirilmifltir.
Dodds ve ark.’n›n 2006 y›l›nda yay›nlad›klar› HG ile ilgili çal›flmas›nda, gebelik boyunca 7 kg’dan az kilo alan
gebelerde preterm eylem riskinin artt›¤›, kilo al›m›n›n 7
kg’dan fazla oldu¤u gebelerde ise preterm riskinin artmad›¤› rapor edilmifltir.[23] ‹lk trimesterde HG tedavisinde metoklopramid kullanan gebelerde prematüre do¤um oran› %5.8, ilaç kullanmayan kontrol gebe grubunda ise %6.0 olarak bulunmufltur.[15] Matok ve ark. ise prematüre do¤um oran›n› metoklopramid grubunda %6.3,
kontrol grubunda %5.9 bulmufllard›r.[18] Prematüre do¤um üzerine metoklopramidin etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir.[15,17,18] Di¤er yay›nlarda da prematüre do¤um
riskinin artmad›¤› yay›nlanm›flt›r.[29,30] Çal›flma grubumuzda sigara, alkol ve madde ba¤›ml›l›¤› olan gebeler
mevcut de¤ildi. Ayr›ca gebelik kontrollerinin düzenli yap›ld›¤› belirlendi. Her iki grup aras›nda preterm do¤um
oran›nda fark olmamakla beraber bu konuda literatürdeki di¤er yay›nlarla benzer oranlar tespit ettik.[15,17,18,29,30]
Antihistaminikler, vestibüler sistemde bulunan bulant› merkezindeki reseptörü bloke eder. Histamin 1 re-
150
Perinatoloji Dergisi
septörünün bloke edilmesi sonucunda bulant› merkezinin uyar›lmas› azal›r.[31] Kuzey Amerika’da dimenhidrinat gebelerde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.[31] Çok say›daki epidemiyolojik çal›flmada dimenhidrinat›n insan
fetüsleri için teratojenik etkisinin olmad›¤› görülmüfltür.[24] Antihistaminik ile yap›lan hayvan deneylerinde
teratojenik oldu¤u görülmüfl ancak 1950’den itibaren
200.000’den fazla gebede tedavi amac›yla kullan›lm›fl ve
insan fetüslerinde teratojenik olmad›¤› bildirilmifltir.
Ayn› çal›flmada antihistaminik kullanan gebelerin bebeklerinde %1-3 oran›nda anomali izlenmifltir.[31 Yine
Czeizel ve Vargha, yapt›klar› olgu-kontrol çal›flmas›nda
gebeli¤i süresince dimenhidrinat ile tedavi edilen gebelerin fetüslerinde do¤umsal anomalilerde artma olmad›¤›n› bildirmifllerdir.[16] 2000-2004 y›llar› aras›nda yap›lan
çok genifl çapl› bir araflt›rmada, gebelikte bulant› ve kusma tedavisinde antihistaminik kullan›m›n›n güvenli oldu¤u gösterilmifltir.[32] Metoklopramid ise gebelikte güvenlik kategorisi olarak A grubunda yer al›r.[2] Sorensen
ve ark., ilk trimesterde 309 hiperemesizli gebeyi metoklopramid ile tedavi etmifllerdir. Tedavi edilen gebelerin
%5.8’inde, kontrol grubunun ise %5.2’sinde fetal anomali saptam›fllar ve metoklopramidin fetal anomaliye
neden olmad›¤›n› bildirmifllerdir.[17] Matok ve ark.’n›n
yapt›klar› araflt›rmada da, kontrol grubu ile metoklopramid kullanan gebeler aras›nda fetal anomali aç›s›ndan
fark olmad›¤› bulunmufltur.[18]
Metoklopramid ve dimenhidrinat ile tedavi gören
gebe gruplar› aras›nda gebeli¤in indükledi¤i hipertansif
hastal›klar›n oranlar› aç›s›ndan fark olmad›¤›n› bulduk.
Kuru ve ark.’n›n çal›flmas›nda da HG ile gebeli¤in indükledi¤i hipertansiyon hastal›klar› aras›nda iliflki olmad›¤› bildirilmifltir.[27] Baflka bir çal›flmada ise ilk trimesterde görülen hiperemesiz gravidarumun hafif düzeyde
preeklampsi riskini art›rd›¤›, ancak ikinci trimesterde
görülen HG’nin plasental disfonksiyon hastal›klar›yla
güçlü iliflkisinin oldu¤u bildirilmifltir.[33]
Sonuç
fiiddetli HG’nin tedavi edilmedi¤i durumlarda annede ciddi komplikasyonlar ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir.
Annede oluflabilecek komplikasyonlar›n önlenmesi için
antiemetik kullan›m› gebelerde yayg›nd›r. ‹lk trimesterde
metoklopramid ve dimenhidrinat›n kullan›m› aras›nda
gebelik sonuçlar› aç›s›ndan fark bulunmamaktad›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin erken gebelik komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Kaynaklar
1. Macle L, Varlet MN, Cathébras P. A rare but potentially
severe complication of the first trimester of pregnancy. Rev
Prat 2010;60:759-64.
2. Seehan P. Hyperemesis gravidarum--assessment and management. Aust Fam Physician 2007;36:698-701.
3. Spiegel DR, Webb K. A case of treatment refractory hyperemesis gravidarum in a patient with comorbid anxiety, treated successfully with adjunctive gabapentin: a review and the
potential role of neurogastroentereology in understanding
its pathogenesis and treatment. Innov Clin Neurosci 2012;9:
31-8.
4. Bsat FA, Hoffman DE, Seubert BA E. Comprasion of three
outpatient regimens in the management of nauseas and vomiting in pregnancy. J Perinatol 2003;23:531-5.
5. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea
and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J
Obstet Gyneacol 2004;24:530-3.
6. Mullin PM, Ching C, Schoenberg F, MacGibbon K,
Romero R, Goodwin TM, et al. Risk factors, treatments, and
outcomes associated with prolonged hyperemesis gravidarum. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:632-6.
7. Magee LA, Mazzotto P. Koren G. Evidence-based view of
safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea
and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol
2002;186(5 Suppl Understanding):S256-61.
8. Raymond SH. A survey of prescribing for the management
of nausea and vomiting in pregnancy in Australasia. Aust N
Z J Obstet Gyneacol 2013;53:358-62.
9. Atanackovic G, Navioz Y, Moretti ME, Koren G. The safety of higher than standard dose of doxylamine-pyridoxine
(Diclectin) for nausea and vomiting of pregnancy. J Clin
Pharmacol 2001;41:842-5.
10. Pasternak B, Svanström A, Hviid A.Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med
2013;368:814-23.
11. Robalo R, Pedroso C, Amaral N, Soares C. Late stillbirth: a
ten year cohort study. Acta Med Port 2013;26:39-42.
12. Jancevska A, Tasic V, Damcevski N, Danilovski D,
Jovanovska V, Gucev Z. Children born small for gestational
age (SGA). Prilozi 2012;33:47-58.
13. Smith GC, Pell JP. Teenage pregnancy and risk adverse
perinatal outcomes associated with first and second births:
population based retrospective cohort study. BMJ 2001;323
(7311):476.
14. Stuart JJ, Bairey Merz CN, Berga SL, Miller VM, Ouyang P,
Shufelt CL, et al. Maternal recall of hypertensive disorders in
pregnancy: a systematic review. J Womens Health (Larchmt).
2013 ;22(1):37-47
15. Lee J, Einarson A, Gallo M, Okotore B, Koren G.
Longitudinal change in the treatment of nausea and vomiting of pregnancy in Ontario. Can J Clin Pharmacol 2000;7:
205-8.
16. Czeizel AE, Vargha P. A case-control study of congenital
abnormality and dimenhydrinate usage during pregnancy.
Arch Gynecol Obstet 2005;271:113-8.
17. Sørensen HT1, Nielsen GL, Christensen K, Tage-Jensen U,
Ekbom A, Baron J. Birth outcome following maternal use of
metoclopramide. The Euromap study group. Br J Clin
Pharmacol 2000;49:264-8.
18. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A,
Levy A. The safety of metoclopramide use in the first
trimester of pregnancy. N Engl J Med 2009;360:2528-35.
19. Hill LM, Guzick D, Fries J, Hixson J. Fetal loss rate after
ultrasonically documented cardiac activity between 6 and 14
weeks, menstrual age. J Clin Ultrasound 1991;19:221-3.
20. Simpson JL, Mills JL, Holmes LB, Ober CL, Aarons J,
Jovanovic L, et al. Low fetal loss rates after ultrasoundproved viability in early pregnancy. JAMA 1987;258:2555-7.
21. Weigel MM, Weigel RM. Nausea and vomiting of early pregnancy and pregnancy outcome. An epidemiological study. Br.
J Obstet Gynaecol. 1989;96:1304-11.
22. Hallak M, Tsalamandris K, Dombrowski MP, Isada NB,
Pryde PG, Evans MI. Hyperemesis gravidarum. Effects on
fetal outcome. J Reprod Med 1996;41:871-4.
23. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes
of pregnancies complicated with hyperemesis gravidarum.
Obstet Gynecol 2006;107:285-92
24. Leathem AM. Safety and efficacy of antiemetics used to treat
nausea and vomiting in pregnancy. Clin Pharm 1986;5:6608.
25. Czeizel AE, Puho E. Association between severe nausea and
vomiting in pregnancy and lower rate of preterm births.
Paediatr Perinat Epidemiol 2004;18:253-9.
26. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post
JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum
for offspring: a systematic review and meta-analysis. BJOG
2011;118:1302-13.
27. Kuru O, Sen S, Akbay›r O, Goksedef BP, Ozsürmeli M, Attar
E, et al. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 2012;285:1517-21.
28. Bailit JL. Hyperemesis gravidarum: epidemiologic finding
from a large cohort. Am J Obstet Gynecol 2005;193:811-4.
29. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG.
Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol
1985;66:612-6.
30. Depue RH, Bernstein L, Ross RK, Judd HL, Henderson BE.
Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, and other maternal factors: a seroepidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1137-41.
31. Seto A, Einarson T, Koren G. Pregnancy outcome fallowing
first trimester exposure to an antihistamines: meta-analysis.
Am J Perinatol 1997;14:119-24.
32. Goodwin TM, Poursharif B, Korst LM, MacGibbon KW,
Romero R, Fejzo MS. Secular trends in the treatment of
hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol 2008;25:141-7.
33. Bolin M, Åkerud H, Cnattingius S, Stephansson O,
Wikström AK. Hyperemesis gravidarum and risks of placental dysfunction disorders: a population-based cohort study.
BJOB 2013;120:541-7.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
151
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):152-155
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):152-155
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
‹kiz gebeliklerde ilk trimester maternal serum PAPP-A
ve serbest β-hCG ile SGA iliflkisi
Dilek Beker fianl›1, Kaz›m Kartkaya2, Fezan fiahin Mutlu3
1
Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Biyokimya Laboratuvar›, ‹stanbul
2
Eskiflehir Devlet Hastanesi Biyokimya Laboratuvar›, Eskiflehir
3
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Biyoistatistik Ana Bilim Dal›, Eskiflehir
Özet
Abstract: Prediction of small for gestational age
neonates in twin pregnancies by first trimester
maternal serum PAPP-A and free β-hCG
Amaç: ‹kiz gebeliklerde preterm do¤um ve SGA gibi komplikasyonlar ile birinci trimester serum belirteçleri aras›ndaki iliflkinin
belirlenmesi.
Objective: To determine the association between first trimester
serum markers and pregnancy complications such as SGA and
preterm delivery in twin pregnancies.
Yöntem: Bu çal›flmada 86 ikiz gebelik yer alm›flt›r. Tüm çal›flma popülasyonu üç alt gruba ayr›lm›flt›r; ileri derece preterm gebelikler
(<32 hafta), preterm gebelikler (≥32 ve <37 hafta) ve term gebelikler
(≥37 hafta). Çal›flma gruplar› aras›nda PAPP-A, serbest β-hCG ve
do¤um kilosu persentili farkl›l›klar› istatistiksel anlaml›l›k yönünden
test edilmifltir.
Methods: The study included 86 multiple pregnancies. Total study
population divided into three study groups as follows: very preterm
pregnancies (<32 weeks), preterm pregnancies (≥32 and <37 weeks)
and term pregnancies (≥37 weeks). PAPP-A, free β-hCG and birth
weight percentile differences between study groups were tested for
statistical significance.
Bulgular: Do¤um kilosu persentillerine göre ileri derece pretermpreterm ve ileri derece preterm-term gruplar› aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› fark bulunmufltur (p<0.05). Her bir grup için PAPP-A
ve serbest β-hCG medyanlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark
bulunmam›flt›r (p>0.05). Beflinci persentilin alt›ndaki PAPP-A düzeyleri ikiz gebeliklerde düflük do¤um kilosu persentilleri ile iliflkili bulunmufltur (OR=0.968, %95 CI 0.945-0.992, p=0.008). Fakat SGA
bak›m›ndan serbest β-hCG ile anlaml› bir iliflki bulunamam›flt›r.
Results: According to birth weight percentiles, there was statistically significant difference between very preterm-preterm and
very preterm-term groups (p<0.05). PAPP-A and free β-hCG
medians for each group were not significantly different (p>0.05).
PAPP-A levels below 5th percentile were associated with low
birth weight percentiles in twin pregnancies (OR=0.968, 95% CI
for OR 0.945-0.992, p=0.008). However, significant association
with free β-hCG was not found regarding SGA.
Sonuç: ‹kiz gebeliklerde birinci trimester maternal serum PAPPA düzeyleri SGA gibi gebelik komplikasyonlar›n›n önceden belirlenmesinde kullan›labilir.
Conclusion: First trimester maternal serum PAPP-A can be used
to predict pregnancy complications like SGA in twin pregnancies.
Anahtar sözcükler: Preterm, ikiz gebelik, SGA, PAPP-A, serbest
β-hCG.
Keywords: Preterm, twin pregnancies, SGA, PAPP-A, free βhCG.
Girifl
‹kiz gebelik insidans› gebelik yafl›n›n gecikmesi ve
yard›mc› üreme tekniklerinin kullan›m›na ba¤l› olarak
artmaktad›r.[1] Ço¤ul gebeliklerde perinatal komplikasyon riski tekil gebeliklere göre belirgin olarak artm›flt›r.[2] ‹lk trimester tarama amaçl› ölçülen maternal se-
Yaz›flma adresi: Dr. Dilek Beker fianl›. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Biyokimya Laboratuvar›, ‹stanbul.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Nisan 15, 2014; Kabul tarihi: Temmuz 9, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223009
doi:10.2399/prn.14.0223009
Karekod (Quick Response) Code:
‹kiz gebeliklerde ilk trimester maternal serum PAPP-A ve serbest β-hCG ile SGA iliflkisi
rum gebelikle iliflkili plazma protein A (PAPP-A) ve
serbest beta-insan koryonik gonadotropini (serbest βhCG) düzeyleri ile fetüs kayb›, düflük do¤um a¤›rl›¤›
(SGA), preterm do¤um ya da preeklampsi gibi gebelik
komplikasyonlar›n›n gelifliminin iliflkili oldu¤u gösterilmifltir.[3]
Angeles, CA, ABD) cihaz›nda belirlenmifltir. Vakalar›n
gebelik haftalar› 11-13 (11 hafta+0 gün ve 13 hafta+6
gün) aras›ndad›r. Çal›flma popülasyonu üç çal›flma grubuna ayr›lm›flt›r: ileri derece preterm gebelikler (<32
hafta) 14 vaka, preterm gebelikler (≥32 ve <37 hafta) 54
vaka ve term gebelikler (≥37 hafta) 18 vaka.
Preterm do¤um neonatal morbidite ve mortalitenin
en önemli nedenidir. 37 haftadan önce do¤an bebeklerde s›kl›kla respiratuar distres sendromu (RDS) geliflmekte ve genellikle düflük do¤um a¤›rl›¤› (<2500 g) gözlenmektedir. Otuz yedinci haftadan önce do¤an baz› bebeklerde ise ileri derecede düflük do¤um a¤›rl›¤› (<1500 g)
görülebilmektedir. Ulusal Sa¤l›k ‹statistikleri merkezinin verilerine göre Amerika Birleflik Devletleri’nde tüm
canl› do¤umlar›n %7.2’si düflük do¤um a¤›rl›kl› ve
%1.3’ü ileri derecede düflük do¤um a¤›rl›kl›d›r.[4]
Do¤um kilosu persentilleri, daha önce kullan›lan
Babson ve Benda büyüme e¤rilerinin yeni veriler ve yeni bir formatla düzenlenmesi ile oluflturulan Fenton
TR büyüme e¤rilerine göre de¤erlendirilmifltir.[11] Çal›flma gruplar› aras›nda PAPP-A, serbest β-hCG ve do¤um kilosu persentili farkl›l›klar› istatistiksel anlaml›l›k
yönünden test edilmifl ve do¤um kilosu persentilleri
üzerinde PAPP-A ve serbest β-hCG’nin belirleyici etkisini görmek amac›yla istatistik analiz yap›lm›flt›r. Bu
çal›flma Eskiflehir Devlet Hastanesi etik kurulu taraf›ndan onaylanm›flt›r.
‹kiz gebeliklerde, ikinci trimester serum belirteçlerine benzer flekilde birinci trimester serbest β-hCG ve
PAPP-A düzeyleri yaklafl›k iki kat daha yüksektir. Normal ikiz gebeliklerde yap›lan çal›flmalarda ortalama ilk
trimester serbest β-hCG düzeyleri 1.86 multiple of median (MoM) ve PAPP-A düzeyleri 2.10 MoM bulunmufltur.[5]
Literatürde yer alan birçok çal›flmada prematüre do¤um, SGA ve preeklampsi gibi gebelik komplikasyonlar›nda ilk trimester serum belirteçlerinin konsantrasyonlar›n›n azald›¤› gösterilmifltir.[6-8]
Prematüre do¤um ve SGA gibi gebelik komplikasyonlar› sa¤l›k harcamalar› aç›s›ndan önemli bir ekonomik yük oluflturmaktad›r.[9] Sonuç olarak gebelik komplikasyonlar› yönünden yüksek riskli olan hastalar› gebeli¤in erken döneminde belirlemeyi sa¤layacak faktörlerin bilinmesi, gerekli prenatal bak›m›n planlanmas›na da
yard›mc› olacakt›r.[10]
Bu çal›flmada amac›m›z ikiz gebeliklerde ilk trimester serum belirteçleri ile SGA ve preterm do¤um gibi
gebelik komplikasyonlar› aras›ndaki iliflkinin belirlenmesidir.
Yöntem
Bu çal›flmada Eskiflehir Devlet Hastanesi Biyokimya Laboratuvar›’na ilk trimester tarama testi için 20102012 y›llar› aras›nda baflvuran 86 ikiz gebelik yer alm›flt›r. Serbest β-hCG ve PAPP-A düzeyleri kemilüminesans metodu ile çal›flan ve BIO-DPC firmas›na ait IMMUL‹TE 2000 (Diagnostic Product Corporation, Los
‹statistik analizlerde SPSS IBM 20.0 yaz›l›m› (SPSS
Inc., Chicago, IL, ABD) kullan›lm›flt›r. Do¤um kilosu
persentili, PAPP-A ve serbest β-hCG parametreleri
normal da¤›l›m göstermedi¤i için Kruskal-Wallis one
way analysis of variance by ranks uygulanm›flt›r. Belirtici
istatistik olarak medyan de¤erleri verilmifltir. PAPP-A,
serbest β-hCG ve SGA aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirmek için binary lojistik regresyon analizi kullan›lm›flt›r.
P de¤eri 0.05’ten küçükse (p<0.05) istatistiksel olarak
anlaml› kabul edilmifltir.
Bulgular
Do¤um kilosu persentillerine göre çal›flma gruplar›
aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmufltur
(p=0.015) Tablo 1’de çal›flma gruplar› do¤um kilosu
persentillerine göre karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹leri derece preterm-preterm grup ile ileri derece preterm-term grup
aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmufltur
(p=0.015, p=0.035). Ancak preterm-term gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark görülmemifltir
(p=1.000).
Tablo 1. Bebek kilolar›na ait persentillerin gruplararas› karfl›laflt›r›lmas›.
Gruplar
N
Medyan
(Quartiles)
1. ‹leri preterm
2. Preterm
3. Term
14
54
18
43 (35-65)
24.5 (11.5-40)
24.0 (2.5-42.5)
Karfl›laflt›rma p de¤eri
1-2
1-3
2-3
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
0.015
0.035
1.000
153
Beker fianl› D, Kartkaya K, fiahin Mutlu F
Çal›flma gruplar› aras›nda PAPP-A ve serbest βhCG medyanlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml›
fark bulunmam›flt›r (p=0.375, p=0.772). Çal›flma gruplar›n›n PAPP-A ve serbest β-hCG medyanlar› Tablo
2’de gösterilmifltir.
l›flmada gösterilmifltir.[6-8] Ancak serbest ‚ -hCG ile do¤um kilosu aras›ndaki iliflki net de¤ildir.[13] Bizim çal›flmam›zda çal›flma gruplar› aras›nda do¤um kilosu persentillerine göre istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmufltur (p<0.05).
PAPP-A ve serbest β-hCG persentilleri aras›nda
SGA görülme oran› binary lojistik regresyon analizi ile
karfl›laflt›r›lm›flt›r. Beflinci persentilin alt›ndaki PAPP-A
düzeyleri do¤um kilosu persentilinde 1.033 kat düflüfle
neden olmaktad›r. Düflük ilk trimester PAPP-A düzeyleri ikiz gebeliklerde SGA için güçlü bir belirleyicidir
(Odds oran› [OR]=0.968, %95 CI 0.945-0.992, p=0.008).
PAPP-A düzeylerinin 5. persentilin alt›nda olmas›
ile preterm do¤um riskinde belirgin art›fl aras›nda iliflki oldu¤u Brameld ve ark.’n›n çal›flmas›nda belirtilmifltir.[14] Laughon’un çal›flmas›nda 25. persentilin alt›ndaki serbest β-hCG düzeyleri, ileri derece preterm do¤um ile iliflkili bulunmufl ancak preterm do¤um ile iliflkili bulunmam›flt›r. PAPP-A ise ikiz gebeliklerde ileri
derece preterm do¤um riskinde art›fl trendi ile iliflkili
bulunmufltur.[15] Bizim çal›flmam›zda ikiz gebeliklerde
her bir çal›flma grubunda PAPP-A ve serbest β-hCG
medyanlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark
bulunmam›flt›r.
Serbest β-hCG’nin do¤um kilosu persentilleri ile iliflkisi farkl› persentiller cut-off olarak al›nd›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› düzeye ulaflmam›flt›r. 25. persentilin alt›ndaki serbest β-hCG düzeyleri do¤um kilosu persentilinde 1.017 kat art›fla (OR=1.017, 0.975-1.061, p=0.425)
ve 95. persentilin üzerindeki serbest β-hCG düzeyleri
do¤um kilosu persentilinde 1.028 kat düflüfle (OR=0.973,
0.942-1.005, p=0.103) neden olmaktad›r.
Tart›flma
Prenatal tarama testleri ile fetal kromozomal anomaliler ya da nöral tüp defektleri aç›s›ndan risk tafl›yan fetüsler ve 3. trimester obstetrik komplikasyonlar› aç›s›ndan risk tafl›yan gebeler belirlenebilir. Maternal serum
taramas› erken tan› ile fetal morbidite ve mortaliteyi
azaltmakta ayn› zamanda uygun do¤um stratejisinin belirlenmesine yard›mc› olmaktad›r.[12] ‹lk trimester taramalar›n yap›ld›¤› 10-14. haftalar komplikasyon riskinin
erken belirlenmesi için de uygundur.[10]
Anormal fetal büyüme paternleri SGA, gestasyonel
yafla göre büyük yenido¤an (LGA) perinatal morbidite
ve mortalitenin önemli nedenleri aras›ndad›r. Maternal
demografik özellikleri kapsayan yeni büyüme e¤rilerinin kullan›m› ile SGA için belirlenme oran› artm›flt›r.
‹lk trimester PAPP-A ve do¤um kilosu aras›ndaki pozitif iliflki tek bebek gebeliklerinde yap›lan çok say›da çaTablo 2. ‹leri derece preterm, preterm ve term gruplara ait serum
PAPP-A ve serbest β-hCG medyanlar›.
Gruplar
‹leri preterm
medyan
(Quartiles)
Preterm
medyan
(Quartiles)
Term
medyan
(Quartiles)
p de¤eri
PAPP-A
5.2 (3.7-7.7)
6.7 (4.4-9.9)
5.62 (4.03-8.7)
0.375
β-hCG
53.4 (37-84.8)
57.1 (43.3-89)
64.6 (48.1-85.1)
0.772
154
Perinatoloji Dergisi
Farkl› PAPP-A düzeylerinde komplikasyon oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda en düflük PAPP-A konsantrasyonlar›nda geliflme gerili¤inin en yüksek düzeyde oldu¤u görülmüfltür.[16] PAPP-A serbest IGF’lerin sal›n›m›n› regüle eden trofoblast-spesifik bir proteindir. Erken
gebelikte IGF fonksiyonunun kontrolü normal plasental perfüzyon için önemli olabilir. Prematüre do¤um,
SGA, preeklampsi gibi birçok gebelik komplikasyonu;
serbest IGF konsantrasyonlar›n› ve plasental perfüzyonu etkileyen PAPP-A’n›n proteaz aktivitesi ile iliflkili
olabilir.[6]
Çal›flmam›zda daha önce tekil gebeliklerde yap›lan;
SGA, prematüre do¤um gibi gebelik komplikasyonlar›n›n 1. trimesterde belirlenebilece¤i yönündeki çal›flmalarla uyumlu olarak ikiz gebeliklerde de do¤um komplikasyonlar›n›n ilk trimesterde belirlenebilece¤i gösterilmifltir. Bu vakalar erken dönemde belirlenerek ileri
testler önerilebilir ve gebeli¤in kalan k›sm›nda yak›n
takibe al›nabilir. Bu çal›flmada farkl› PAPP-A ve serbest
β-hCG persentillerinde gebelik komplikasyonlar›n›n
relatif insidans› karfl›laflt›r›larak ilk trimester serum belirteçleri ile gebelik komplikasyonlar›n›n insidans› aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›flt›r. Beflinci persentilin alt›ndaki PAPP-A düzeylerinin do¤um kilosu persentilinde
1.033 kat azalma ile iliflkili oldu¤u bulunmufltur. ‹kiz
gebeliklerde düflük ilk trimester PAPP-A düzeylerinin
SGA için güçlü bir belirleyici oldu¤u düflünülmektedir
(OR= 0.968, %95 CI 0.945-0.992, p=0.008). Ancak
serbest β-hCG’nin do¤um kilosu persentili ile iliflkisi
farkl› persentiller cut-off al›nd›¤›nda istatistiksel olarak
anlaml› düzeye ulaflmam›flt›r.
‹kiz gebeliklerde ilk trimester maternal serum PAPP-A ve serbest β-hCG ile SGA iliflkisi
Sonuç
Gebelik komplikasyonlar›na ba¤l› mortalite ve
morbiditenin sa¤l›k harcamalar› yönünden önemli bir
ekonomik yük oldu¤u bilinmektedir. ‹kiz gebeliklerde
perinatal mortalite riskinin çok daha yüksek olmas› nedeni ile yak›n takip ve giriflimsel ifllemler aç›s›ndan gerçek ihtiyac›n belirlenmesi ve hastalar›n yönlendirilmesi oldukça önemlidir. Sonuç olarak çal›flmam›zda; ikiz
gebeliklerde maternal serum PAPP-A’n›n SGA için
güçlü bir belirteç oldu¤u gösterilmifltir ve ikiz gebeliklerde SGA gibi do¤um komplikasyonlar› için tarama
parametresi olarak kullan›labilece¤i düflünülmektedir.
7.
8.
9.
10.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Sperling L, Tabor A. Twin pregnancy: the role of ultrasound
in management. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:28799.
2. Lee YM, Goldman JC, D’alton ME . Multiple pregnancy. In:
Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ (Eds). Management
of High-Risk Pregnancy: An Evidence-Based Approach. 5th
ed. London: Wiley-Blackwell; 2008: p. 304-15.
3. Kirkegaard I, Henriksen TB, Torring N, Uldbjerg N.
PAPP-A and free β-HCG measured prior to 10 weeks is
associated with preterm delivery and small-for-gestationalage infants. Prenat Diagn 2011;31:171-5.
4. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of
Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Clinical
Chemistry of Pregnancy. 4th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2006: p. 2166.
5. Malone FD, D’alton ME. Multiple gestation: clinical characteristics and management. In: Creasy RK, Resnik R, Iams
JD, Lockwood CL, Moore TR (Eds). Creasy and Resnik’s
Maternal-Fetal Medicine. 6th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2009: p. 453-59.
6. Ranta JK, Raatikainen K, Romppanen J, Pulkki K, Heinonen
S. Decreased PAPP-A is associated with preeclampsia, pre-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
mature delivery and small for gestational age infants but not
with placental abruption. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2011;157:48-52.
Scott F, Coates A, McLennan A. Pregnancy outcome in the
setting of extremely low first trimester PAPP-A levels. Aust
N Z J Obstet Gynaecol 2009;49:258-62.
Peterson SE, Simhan HN. First-trimester pregnancy-associated plasma protein A and subsequent abnormalities of fetal
growth. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e43-5.
Spencer K, Cowans NJ, Molina F, Kagan KO, Nicolaides
KH. First-trimester ultrasound and biochemical markers of
aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm
delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:147-52.
Spencer CA, Allen VM, Flowerdew G, Dooley K, Dodds L.
Low levels of maternal serum PAPP-A in early pregnancy
and the risk of adverse outcomes. Prenat Diagn
2008;28:1029-36.
Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson
and Benda’s chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatr 2003;3:13.
Rose NC, Mennuti MT. Maternal serum screening for neural tube defects and fetal chromosome abnormalities. West J
Med 1993;159:312-7.
Papastefanou I, Souka AP, Pilalis A, Eleftheriades M,
Michalitsi V, Kassanos D. First trimester prediction of smalland large-for-gestation neonates by an integrated model
incorporating ultrasound parameters, biochemical indices and
maternal characteristics. Acta Obstet Gynecol Scand
2012;91:104-11.
Brameld KJ, Dickinson JE, O'Leary P, Bower C, Goldblatt
J, Hewitt B, Murch A, Stock R. First trimester predictors of
adverse pregnancy outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2008;48:529-35.
Laughon SK, Rebarber A, Rolnitzky L, Fink L, Saltzman
DH. Decreased first-trimester maternal serum free-beta
subunit human chorionic gonadotropin and preterm birth in
twin gestations. Am J Perinatol 2009;26:491-4.
Cowans NJ, Spencer K. First-trimester ADAM12 and
PAPP-A as markers for intrauterine fetal growth restriction
through their roles in the insulin-like growth factor system.
Prenat Diagn 2007;27:264-71.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
155
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):156-160
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):156-160
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Tekil gebeliklerde ense kal›nl›¤› de¤erlerinin da¤›l›m›
ve ortalamalar›n›n saptanmas›
Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala, Y›ld›z Uyar, Yeflim Bülbül Baytur, Faik Mümtaz Koyuncu
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Perinatoloji Bilim Dal›, Manisa
Özet
Abstract: Analysis of the distribution and the mean
values of nuchal translucency in singleton pregnancies
Amaç: Bu çal›flmada, Manisa ilindeki düflük riskli tekil gebeliklerde fetal ense kal›nl›¤› (NT) de¤erlerinin da¤›l›m›, ortalama ölçümlerinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r. Ayr›ca NT de¤erleri ile
gebelik haftas›, bafl-popo mesafesi (CRL), parite ve maternal kilo
aras›ndaki iliflkinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Objective: In this study, we aimed to evaluate the distribution and
mean values of fetal nuchal translucency (NT) in singleton pregnancies with low risk in Manisa city. It was also aimed to evaluate relationship between NT values and week of gestation, crown-rump
length (CRL), parity and maternal weight.
Yöntem: Mart 2013 - May›s 2014 tarihleri aras›nda, 11-14. gestasyonel hafta taramas› amac› ile perinatoloji poliklini¤ine baflvuran
351 tekil gebelik çal›flmaya al›nd›. Fetal NT, CRL ölçümleri, gebelik haftas›, maternal kilo, parite özellikleri de¤erlendirildi. Çal›flmaya dahil edilen 351 olgu, CRL ölçümüne göre 4 gruba ayr›ld›:
CRL 45-54 mm aras›nda olanlar Grup 1 (n=62), CRL 55-64 mm
aras›nda olanlar Grup 2 (n=133), CRL 65-74 mm aras›nda olanlar
Grup 3 (n=115) ve CRL 75-84 mm olanlar Grup 4 (n=41) olarak
belirlendi. Gruplar aras›nda maternal yafl ve NT ortalamas› aç›s›ndan karfl›laflt›r›lma yap›ld›.
Methods: A total of 351 singleton pregnancy cases who admitted to
our perinatology clinic in between March 2013 and June 2014 for
screening at 11-14 weeks of gestation were included in the study. Fetal
NT, CRL measurements, week of gestation, maternal weight and parity were evaluated. Three hundred and fifty-one cases that were included in the study were separated into four groups according to their CRL
measurements: Those with CRL between 45 and 54 mm were determined as Group 1 (n=62), those with CRL between 55 and 64 mm
were determined as Group 2 (n=133), those with CRL between 65 and
74 mm were determined as Group 3 (n=115), and those with CRL
between 75 and 84 mm were determined as Group 4 (n=41). The
groups were compared in terms of maternal age and mean NT value.
Bulgular: Olgular›n ortalama yafl› 28.76±5.51, ortalama gebelik
haftas› 12.29±0.69, ortalama CRL de¤eri 63.69±9.07 mm, ortalama NT de¤eri ise 1.23±0.48 mm olarak tespit edildi. Gruplar aras›nda maternal yafl ve NT ölçümü aç›s›ndan anlaml› fark izlenmedi (s›ras› ile p=0.817 ve 0.072). Korelasyon analizinde, NT de¤erinin CRL (r=0.232; p=0.001) ve gebelik haftas› (r=0.203;
p=0.001) ile istatistiksel olarak anlaml› derecede iliflkili oldu¤u izlendi. Gravida, parite ve maternal kilo ile NT aras›nda iliflki bulunmad›.
Sonuç: ‹lk trimester taramas› prenatal tan› aç›s›ndan giderek daha
yayg›nlaflan bir yöntemdir. Fetal NT, bu taraman›n bir parças›d›r.
Fetal NT ölçümü standartlara uygun bir flekilde yap›lmal› ve algoritmalara göre gebeli¤in yönetimi planlanmal›d›r.
Anahtar sözcükler: Ense kal›nl›¤›, bafl popo mesafesi, ilk trimester tarama.
Yaz›flma adresi: Dr. Halil Gürsoy Pala. Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Perinatoloji Bilim Dal›, Manisa.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Haziran 6, 2014; Kabul tarihi: A¤ustos 17, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Results: Mean age of the cases was 28.76±5.51, mean week of gestation was 12.29±0.69, mean CRL value was 63.69±9.07 mm, and mean
NT value was 1.23±0.48 mm. No significant difference was observed
among the groups in terms of maternal age and NT measurement
(p=0.817 and 0.072, respectively). In the correlation analysis, it was
seen that NT value was significantly correlated with CRL (r=0.232;
p=0.001) and week of gestation (r=0.203; p=0.001) statistically. No relationship was found between NT and gravida, parity and maternal age.
Conclusion: First trimester screening is a method becoming more
common in terms of prenatal diagnosis. Fetal NT is a part of this
screening procedure. Fetal NT measurement should be carried out
in accordance with the standards and pregnancy management
should be planned according to the algorithms.
Keywords: Nuchal translucency, crown-rump length, first
trimester screening.
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223010
doi:10.2399/prn.14.0223010
Karekod (Quick Response) Code:
Tekil gebeliklerde ense kal›nl›¤› de¤erlerinin da¤›l›m› ve ortalamalar›n›n saptanmas›
Girifl
Fetal ense kal›nl›¤› (nuchal translucency, NT); 11-14.
gestasyonel haftalar aras›nda fetal deri ve servikal omurgalar aras›nda kalan alanda biriken subkütan s›v› koleksiyonunun ultrasonografik olarak tan›mlanmas›d›r.[1] 1114. hafta taramas›nda kromozom anomalileri ve di¤er
malformasyonlar›n erken tan›s› için rutin olarak kullan›ma girmifltir.[2] Kromozom anomalileri aç›s›ndan görünümünden (septal›, septas›z gibi) ziyade boyutu önemlidir. Fetal NT art›fl›, gebelik haftas›na göre 95. persentilin (p) üzerinde oldu¤u durumlar için geçerlidir.[2] Ancak
hangi gebelik haftas›nda olursa olsun 3.5 mm ve üzerinde olan NT de¤erleri 99 p üzerindedir.[3] Fetal NT ölçümü ideal olarak 11-14. gebelik haftalar› aras›nda ve fetal
bafl-popo mesafesinin (CRL) 45-84 mm aras›nda oldu¤u
zaman aral›¤›nda yap›lmal›d›r.[2] Ölçüm s›ras›nda, fetal
bafl ve üst toraks›n ekran›n en az %75’ini kaplayacak flekilde uygun büyütme yap›lmal›; fetus nötral pozisyonda
olmal›; fetal bafl fleksiyonda (yaklafl›k 0.4 mm daha az ölçülmesine neden olur) veya hiperekstansiyonda (yaklafl›k
0.6 mm daha fazla ölçülmesine neden olur) olmamal›d›r.[4] Ölçüm s›ras›nda %5 kadar olguda umbilikal kord,
boyun etraf›nda olup yanl›fl yüksek sonuçlara neden olabilir. Böyle durumlarda kordonun alt ve üst k›sm›ndan
ölçüm yap›lmal› ve ortalamalar› al›nmal›d›r.[5]
Fetal NT art›fl›n›n etiyolojisi heterojendir; ancak her
NT art›fl› anomali anlam›na gelmemelidir.[4] Örne¤in
NT 3.5-4.4 mm aras›nda olan 100 fetusu ele al›rsak,
bunlar›n 20 tanesinde (%20) kromozom anomalisi tespit
edilecektir. Kromozom yap›s› normal olan di¤er 80 fetüsün 2 tanesi (%2.5) ilerleyen haftalar içerisinde kaybedilecektir (fetal ölüm); 8 tanesinde (%10) minör yap›sal
anomali tespit edilecektir. Di¤er kalan 70 fetüs ise sa¤l›kl› canl› do¤um ile sonuçlanacakt›.[6]
Bu çal›flmada, Manisa ilindeki düflük riskli tekil gebeliklerde NT de¤erlerinin da¤›l›m›, ortalama ölçümlerinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r. Ayr›ca NT de¤erleri ile gebelik haftas›, CRL, parite ve maternal kilo aras›ndaki iliflkinin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem
Mart 2013 - May›s 2014 tarihleri aras›nda, 11-14.
gestasyonel hafta taramas› amac› ile perinatoloji poliklini¤ine baflvuran 351 tekil gebelik çal›flmaya al›nd›. Çal›flmaya dahil olma kriterleri; (1) tekil gebelik, (2) normal
fetal karyotipleme olmas› (ilk trimester tarama testi riski
1/250 üzerinde ç›kan ve koryon villus örneklemesi ile
normal karyotip saptanan 12 gebe), (3) yap›sal anomali
olmamas›, (4) CRL ölçümünün 45-84 mm aras›nda olmas› olarak belirlendi. Tüm ölçümler Voluson 730 (GE
Medical Systems, Milwaukee, WI, ABD) 3.5 MHz abdominal prob kullan›larak yap›ld›. Ölçümler, Fetal Maternal Foundation (FMF) taraf›ndan NT ölçümü için yeterlilik sertifikas› olan 2 operatör taraf›ndan (B.A.Ü. ya da
H.G.P.) yap›ld›. Fetal NT ölçümü, sagittal kesitte ve fetal bafl nötral pozisyonda iken; fetal bafl ve üst toraks ekran›n 2/3’ünü kaplayacak flekilde magnifikasyon sa¤lanarak yap›ld›. Fetal deri ile amniyon ayr›m›na dikkat edildi.
Fetal NT ölçümü, en kal›n alandan ve içten içe ölçülerek
yap›ld›. Çal›flma, üniversitemiz bünyesinde yerel etik kurul taraf›ndan onayland›.
Çal›flmaya dahil edilen 351 olgu, CRL ölçümüne
göre 4 gruba ayr›ld›: CRL 45-54 mm aras›nda olanlar
Grup 1 (n=62), CRL 55-64 mm aras›nda olanlar Grup
2 (n=133), CRL 65-74 mm aras›nda olanlar Grup 3 (n=
115) ve CRL 75-84 mm olanlar Grup 4 (n=41) olarak
belirlendi. Gruplar aras›nda maternal yafl ve NT ortalamas› aç›s›ndan karfl›laflt›r›lma yap›ld›.
Sonuçlar SPSS v.20 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD)
ile de¤erlendirildi. Elde edilen veriler ortalama±standart
sapma olarak ifade edildi. Çal›flmaya al›nan hastalar›n genel özellikleri tan›mlay›c› istatistik ile yap›larak ortalama,
medyan ve alt-üst s›n›rlar› tespit edildi. CRL ölçümüne
göre 4 ayr› grupta incelenen veriler çoklu varyans ANOVA testi ile de¤erlendirildi. NT ile di¤er parametreler
aras›ndaki iliflkiyi saptamak için korelasyon analizi yap›ld›.
P<0.05 de¤erleri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Olgular›n ortalama yafl› 28.76±5.51, ortalama gebelik
haftas› 12.29±0.69, ortalama CRL de¤eri 63.69± 9.07
mm, ortalama NT de¤eri ise 1.23±0.48 olarak tespit
edildi (Tablo 1). Grup 1’deki olgular›n (n=62) ortalaTablo 1. 11-14 gebelik haftas›nda tarama yap›lan hastalara ait tan›mlay›c› istatistik bilgileri.
Maternal yafl
Gravida
Parite
Abortus
CRL (mm)
NT (mm)
Gebelik haftas›
Maternal kilo (kg)
Ortalama±SS
Medyan
Alt-üst s›n›r
28.76±5.51
2.32±1.12
0.87±0.87
0.46±0.79
63.69±9.07
1.23±0.48
12.29±0.69
66.44±12.35
29
2
1
0
63.5
1.15
12
64
16.0-43.0
0-6
0-4
0-4
46.6-83.8
0.20-5.01
11-14
45.0-116.0
CRL: Bafl-popo mesafesi; NT: Ense kal›nl›¤›; SS: Standart sapma.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
157
Artunç Ülkümen B ve ark.
Tablo 2. CRL gruplar›na göre maternal yafl ve NT ortalama de¤erleri.
CRL aral›k
(mm)
Maternal yafl
(ort.±SS)
CRL
(ort.±SS)
NT
(ort.±SS)
45-54 (Grup 1)
28.37±5.29
51.56±2.71
1.06±0.43
55-64 (Grup 2)
28.49±5.94
60.44±2.56
1.15±0.53
65-74 (Grup 3)
28.50±5.63
70.21±2.64
1.33±0.42
75-84 (Grup 4)
29.71±4.61
78.52±2.04
1.40±0.40
CRL: Bafl-popo mesafesi; NT: Ense kal›nl›¤›; SS: Standart sapma.
ma maternal yafl› 28.37±5.29 ve NT de¤eri 1.06±0.43
mm; Grup 2’deki olgular›n (n=133) ortalama maternal
yafl› 28.49±5.94 ve NT de¤eri 1.15±0.53 mm; Grup 3’teki olgular›n (n=115) ortalama maternal yafl› 28.50±5.63
ve NT de¤eri 1.33±0.42 mm; Grup 4’teki olgular›n
(n=41) ise ortalama maternal yafl› 29.71±4.61 ve NT de¤eri 1.40±0.40 mm olarak bulundu. Gruplar aras›nda
maternal yafl ve NT ölçümü aç›s›ndan anlaml› fark izlenmedi (s›ras› ile p=0.817 ve 0.072) (Tablo 2, fiekil 1). Korelasyon analizinde, NT de¤erinin CRL (r=0.232;
p=0.001) ve gebelik haftas› (r=0.203; p=0.001) ile istatistiksel olarak anlaml› derecede iliflkili oldu¤u izlendi.
Gravida, parite ve maternal kilo ile NT aras›nda iliflki
bulunmad› (Tablo 3).
Tart›flma
Fetal NT art›fl›na neden olan fizyopatolojik mekanizmalar heterojendir.[3,7] Genetik olarak normal olan
tüm fetüsler dikkate al›nd›¤›nda, %5 oran›nda NT art›fl› oldu¤u tespit edilmektedir.[7] Tüm gebeliklerin
%1’inde ise NT 99 p’nin üzerindedir (>3.5 mm). Çal›flmam›zda olgular›n %0.85’inde (3 olgu) NT 99 p’nin
üzerinde idi. Her üç olguda da karyotip analizi normal,
ayr›nt›l› ultrason ve fetal ekokardiyografi sonuçlar›
normaldi. Her üç olgu da canl› do¤um ile sonuçland›.
Kalp ve ana damarlar› etkileyen kardiyovasküler
malformasyonlar, bafl-boyun bölgesinde konjesyon,
ekstrasellüler matriks (ECM) yap›s›nda de¤ifliklikler ve
lenfatik drenajda bozukluk, NT art›fl› aç›s›ndan en s›k
öne sürülen mekanizmalard›r.[8-11] Ekstrasellüler matriks yap›s›n› oluflturan proteinlerin pek ço¤u 13., 18. ve
21. kromozom taraf›ndan kodlanmaktad›r. Bu durum,
kromozom bozuklu¤u olan fetüslerde NT art›fl›n› aç›klamaktad›r.[7] Ayr›ca ECM yap›s›nda oluflan de¤ifliklikler çeflitli genetik sendromlarda (örne¤in akondrogenezis tip II, akondroplazi, Zellweger sendromu) efllik
eden NT art›fl›n›n sebebi olabilir. Lenfatik drenajda
158
Perinatoloji Dergisi
fiekil 1. CRL gruplar›na göre NT da¤›l›m› (1= 45-54 mm; 2= 55-64
mm; 3= 65-74 mm; 4= 75-84 mm). CRL: Bafl-popo mesafesi; NT: Ense kal›nl›¤›.
bozukluk di¤er en s›k altta yatan fizyopatolojik mekanizmad›r. Turner sendromu, Noonan sendromu ve
konjenital lenfödem, hipoplastik lenfatik kanallar eflli¤inde artm›fl NT ile birliktedir.[7,12-14] Konjenital nöromusküler hastal›klarda – fetal akinezi deformasyon se-
Tablo 3. NT ölçümünün, CRL, gestasyonel hafta, maternal kilo ve
parite ile iliflkisi (korelasyon analizi).
NT
CRL
GH
G
P
Maternal kilo
r
0.232
0.203
0.036
0.060
0.018
p
0.001*
0.001*
0.512
0.275
0.763
*‹statistiksel olarak anlaml›. CRL: Bafl-popo mesafesi; G: Gravida; GH: Gestasyonel
hafta; NT: Ense kal›nl›¤›; P: Parite.
Tablo 4. Ense kal›nl›¤› art›fl›nda patofizyolojik mekanizmalar.[15]
Kardiyak defekt/disfonksiyon
Bafl ve boyunda venöz konjesyon
Superior mediastinal kompresyon:
Diyafram hernisi, iskelet displazisi
ECM de¤iflmifl kompozisyonu
Trizomiler, kollajen metabolizmas›nda
de¤ifliklik (akondrogenezis tip II),
fibroblast growth faktör reseptörlerinde
de¤ifliklik (akondroplazi)
Lenfatik drenajda problem
Turner sendromu, Noonan sendromu,
miyotonik distrofi, spinal müsküler
atrofi, fetal akinezi deformasyon sekans›
Fetal hipoproteinemi
Fetal enfeksiyon
ECM: Ekstrasellüler matriks
Tekil gebeliklerde ense kal›nl›¤› de¤erlerinin da¤›l›m› ve ortalamalar›n›n saptanmas›
kans›, myotonik distrofi ve spinal müsküler atrofi gibi –
azalm›fl fetal hareketlere ba¤l› olarak bozulan lenfatik
drenaj, artm›fl NT kal›nl›¤›na neden olabilir.[15] Bunun
d›fl›nda genetik fetal anemiler (α talasemi, BlackfanDiamond anemisi, Fanconi anemisi gibi) artm›fl NT ile
prezente olabilir.[7] Fetal NT art›fl›na neden olan patolojiler Tablo 4’te özetlenmifltir.
Çal›flmam›zda NT ölçümünün yap›ld›¤› ortalama
hafta 12.29±0.69 (medyan 12 hafta) olarak bulunmufltur. ‹lk trimester taramas› ideal olarak 11-12. haftalarda yap›lmal›d›r.[7] Gestasyonel yafl ilerledikçe biyokimyasal belirteçler ile birlikte trizomi yakalama h›z› düflmektedir.[7] Di¤er taraftan, fetal anatominin de¤erlendirilmesi hafta ilerledikçe daha baflar›l› olur; ancak 13.
haftadan sonra NT ölçümü için fetüsü uygun pozisyonda yakalamak zorlafl›r.[7] 12-13. haftalarda, yaklafl›k
olarak %96-98 fetüs anatomik aç›dan de¤erlendirilebilir.[4,16] Bu veriler ile ortalama 12. hafta de¤erlendirme
için en uygun hafta olarak görünmektedir. Ortalama
NT de¤erini 1.23±0.48 mm (medyan 1.15 mm) olarak
bulduk. Tayvan’da yap›lan bir çal›flmada ortalama NT
1.56 mm olarak bulunmufltur.[17] Fetal NT gestasyonel
hafta d›fl›nda etnik ve ›rksal farkl›l›klar göstermektedir.
Fetal NT ölçümü, 95-99 p aras›ndaysa (yani 2.5-3.5
mm aras›nda ise), kromozomal anomali riski aç›s›ndan
aile bilgilendirilmeli ve karyotip analizi istendi¤i durumlarda yap›lmal›d›r. ‹kili test sonucunda kifli, spesifik
riske göre olgu karyotip analizi aç›s›ndan yönetilmelidir. Ayr›ca 11-14. haftalar ve 20-24. haftalar aras›nda
detayl› ultrasonografi planlanmal›d›r. Ancak NT ölçümü, 99 p üzerindeyse (yani 3.5 mm üzerindeyse); ikili
test sonucuna bak›lmaks›z›n mutlaka karyotip önerilmelidir. Çünkü NT 3.5 mm’nin üzerindeyse biyokimyasal özelliklerin katk›s› minimaldir. Dahas›, NT 4
mm’nin üzerindeyse, ikili testin yönetime hiç bir ek
katk›s› bulunmamaktad›r.[18] Karyotip analizi normal
olan fetüslerde ileriki haftalarda yayg›n ödem ve hidrops bulgular› geliflirse, perinatal enfeksiyon ve genetik
sendromlar aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. %10 kadar
perinatal ölüm riski konusunda aile bilgilendirilmelidir. Ayr›ca bu bebeklerde %3-5 oran›nda nörogeliflimsel gecikme bulunmaktad›r.[19]
Sonuç
Sonuç olarak, ilk trimester taramas› prenatal tan›
aç›s›ndan giderek daha yayg›nlaflan bir yöntemdir. Fetal NT, bu taraman›n bir parças›d›r. Fetal NT ölçümü
standartlara uygun bir flekilde yap›lmal› ve algoritmalara göre gebeli¤in yönetimi planlanmal›d›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal
nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal
defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992;304:867-9.
2. Snijders RJ, Noble P, Sebire NJ, Souka A, Nicolaides KH.
UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21
by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at
10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First
Trimester Screening Group. Lancet 1998;352:343-6.
3. Nicolaides KH, Heath V, Cicero S. Increased fetal nuchal
translucency at 11-14 weeks. Prenat Diagn 2002;22:308-15.
4. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Economides DL. The effect of
fetal neck position on nuchal translucency measurement. Br
J Obstet Gynaecol 1998;105:872-6.
5. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of
nuchal cord on nuchal translucency measurement at 10-14
weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:271-3.
6. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first
trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004;191;45-67.
7. Nicolaides KH. The 11-13+6 week scan. London: Fetal
Medicine Foundation; 2004.
8. Clur SA, Ottenkamp J, Bilardo CM: Nuchal translucency
and the fetal heart: a literature review. Prenat Diagn 2009;
29:739-48.
9. Sheppard C, Platt LD. Nuchal translucency and first trimester
risk assessment: a systematic review. Ultrasound Q 2007;23:
107-16.
10. Haak MC, van Vugt JMG. Pathophysiology of increased
nuchal translucency: a review of the literature. Hum Reprod
Update 2003;9:175-84.
11. Chen CP. Pathophysiology of increased of fetal nuchal
translucency thickness. Taiwan J Obstet Gynecol 2010;49:
133-8.
12. Chitayat D, Kalousek DK, Bamforth JS. Lymphatic abnormalities in fetuses with posterior cervical cystic hygroma. Am
J Med Genet 1989;33:352-6.
13. Alanbay ‹, Çoksüer H, Ercan CM, Güler AE, Karaflahin E,
Keskin U ve ark. Fetal ense kal›nl›¤› rutin ölçüm tarihi olan
11. gebelik haftas›ndan öncede tespit edilebilir mi? Olgu
sunumu ve fetal ense kal›nl›¤› teorileri. Van T›p Dergisi
2012;19:42-5.
14. Bekker MN, Haak MC, Rekoert-Hollander M, Twisk JWR,
Van Vugt JMG. Increased nuchal translucency and distended
jugular lymphatic sacs by first-trimester ultrasound. Ultrasound
Obstet Gynecol 2005;25:239-45.
15. Valencia C, Nicolaides K. Fetal nuchal translucency. In:
Nama V, Arulkumaran S (Eds). Oxford Desk Reference:
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
159
Artunç Ülkümen B ve ark.
Obstetrics and Gynecology. Oxford: Oxford University
Press; 2011; p. 146-7.
16. Braitwaite JM, Armstrong MA, Economides DL.
Assessment of fetal anatomy at 12 to 13 weeks of gestation by
transabdominal and transvaginal sonography. Br J Obstet
Gynaecol 1996;103:82-5.
17. Hsu JJ, Hsieh CC, Chiang CH, Lo LM, Hsieh TT.
Preliminary normal reference values of nuchal translucency
in Taiwanase fetuses at 11-14 weeks of gestation. Chang
Gung Med J 2003;26:12-9.
160
Perinatoloji Dergisi
18. Comstock CH, Malone FD, Ball RH. Is there a nuchal
translucency millimeter measurement above which there is
no added benefit to first trimester serum screening? Am J
Obstet Gynecol 2006;195:843-7.
19. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Neurodevelopmental outcome of fetuses with increased nuchal translucency and apparently normal prenatal and/or postnatal assessment: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;
39:10-9.
TO
LOJÜ
D
E
Klinik Araflt›rma
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):161-166
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):161-166
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
‹kiz gebeliklerde koryon ve
amniyon tiplerinin da¤›l›m›
Rahime Nida Ergin1, Murat Yayla2
1
Bahçeflehir Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul
2
International Hospital Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü, ‹stanbul
Özet
Abstract: The distribution of chorion and
amnion types in twin pregnancies
Amaç: Birinci trimester rutin taramalar›nda ikiz gebeliklerdeki
koryon ve amniyon kesesi tiplerinin da¤›l›m›n›n saptanmas› ve
bunlar›n gebeli¤in do¤al veya yard›mc› üreme tekni¤i kökenli olmas› ile ilgisinin araflt›r›lmas› amaçland›.
Objective: Our aim was to determine the distribution of chorion and
amnion sac types in twin pregnancies during the routine screening
procedures during the first trimester, and to investigate their relevance
with pregnancy being natural or by assisted reproductive technology.
Yöntem: Rutin birinci trimester taramas› s›ras›nda incelenen ikiz
gebelikler retrospektif olarak de¤erlendirmeye al›nd›. ‹kizler do¤al
ve yard›mc› üreme tekni¤i (YÜT) sonucu elde edilmifl olmalar›na
göre grupland›r›ld›. YÜT-do¤al gebelik olma durumlar› bilinmeyen ve koryon-amniyon bilgileri eksik veya flüpheli olgular de¤erlendirme d›fl› b›rak›ld›. Sonografik koryonisite ay›r›m›nda klasik
lambda ve T belirtilerinin varl›¤› esas al›nd›. Amniyon zar›n›n fetüsler aras›nda hiç gözlenememesi monoamniyotik ikizlik olarak
tan›mland›.
Methods: Twin pregnancies analyzed during routine first trimester
screening were evaluated retrospectively. The twins were grouped
according to their conception types which are natural birth and by
assisted reproductive technologies (ART). The cases which have
missing or suspicious information about chorion-amnion types and
with unknown conditions for pregnancies whether they were by ART
or naturally were excluded from the study. In the sonographic chorionicity distinction, the presence of classic lambda and T signs was
considered. The unavailability of amniotic membrane among fetuses
was defined as monoamniotic twin.
Bulgular: On dört y›ll›k süreçte toplam 286 ikiz gebelik olgusu
de¤erlendirilmeye uygun bulundu. Ortalama anne yafl› 30.47±5.07
y›l, sonografinin yap›ld›¤› ortalama gebelik haftas› 12.23±0.70 hafta idi. Tüm ikizlerin %83.2’sinde çift, %16.7’sinde tek plasenta
varl›¤› saptand›. ‹kiz gebeliklerin %54.5’i (n=156) YÜT gebeli¤i,
%45.5’i ise do¤al gebelikti. Do¤al ikizlerin %67.7’si diamniyotik
dikoryonik, %27.7’si diamniyotik monokoryonik ve %4.6’s› monoamniyotik monokoryonik iken, YÜT ikizlerinin %96.2’si diamniyotik dikoryonik, %3.2’si diamniyotik monokoryonik ve %0.6’s›
monoamniyotik monokoryonik olarak belirlendi. YÜT ikizleri ile
do¤al ikizlerin koryonisite da¤›l›mlar› aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k bulundu¤u saptand› (p<0.05).
Sonuç: Do¤al ikizlerde monokoryonik yap›ya daha fazla rastlanmaktad›r. Bu gebeliklerin takiplerinde erken ve do¤ru tan› monokoryonik plasentasyon ile ilgili sorunlara yine erken ve do¤ru yaklafl›lmas›na temel oluflturabilir.
Anahtar sözcükler: ‹kiz, yard›mc› üreme teknikleri, koryon, amniyon, ilk trimester ultrasonografi.
Results: During 14 years, 286 twin pregnancies were considered as
appropriate cases to analyze. Mean maternal age was 30.47±5.07 years,
and mean week of gestation during sonography was 12.23±0.70.
Double placentas were found in 83.2% of all pregnant women, and single placenta in 16.7% of all pregnant women. While 54.5% (n=156) of
twin pregnancies were ART pregnancies, 45.5% of them were natural
pregnancies. It was determined that 67.7% of natural twins were
diamniotic dichorionic, 27.7% of them were diamniotic monochorionic and 4.6% of them were monoamniotic monochorionic while 96.2%
of ART pregnancies were diamniotic dichorionic, 3.2% of them were
diamniotic monochorionic and 0.6% of them were monoamniotic
monochorionic. There was statistically significant difference between
ART twins and natural twins in terms of chorionicity distributions
(p<0.05).
Conclusion: Monochorionic structure is observed more frequently
in natural twins. In the follow-up of these pregnancies, early and
accurate diagnosis may be the basis of early and accurate approach
for the issues related with monochorionic placentation.
Keywords: Twin, assisted reproductive technologies, chorion,
amnion, first trimester ultrasonography.
Yaz›flma adresi: Dr. Rahime Nida Ergin. Bahçeflehir Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: A¤ustos 12, 2014; Kabul tarihi: Eylül 1, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223011
doi:10.2399/prn.14.0223011
Karekod (Quick Response) Code:
Ergin RN, Yayla M
Girifl
‹kiz gebeliklerde gebeli¤in erken döneminde hangi
tipte koryon bulundu¤unun ortaya konmas›, gebeli¤in
takibi ve baz› özgün fetal risklerin koryon tipine göre
art›fl gösteriyor olmas›ndan dolay› önemlidir.[1-9] Literatürdeki mevcut az say›daki çal›flmalara göre do¤al ikiz
gebeliklerde koryon yap›s› kabaca 2/3 dikoryonik, 1/3
monokoryonik olma e¤ilimindedir.[4,5,10-13] IVF gebeliklerinin genelinde monokoryonik ikizlere rastlanma
oran› daha düflük orandad›r.[4,12]
Mevcut çal›flmada ikiz gebeliklerdeki koryon ve amniyon tipi da¤›l›mlar›n› bulmay› ve bu da¤›l›m›n gebeli¤in yard›mc› üreme tekni¤i (YÜT) ile veya do¤al yoldan elde edilmifl olmas›na göre de¤ifliklik gösterip göstermedi¤ini saptamay› amaçlad›k.
Yöntem
Retrospektif olarak Mart 2000 ve Temmuz 2014 tarihleri aras›nda birinci trimester ultrasonografi taramas›
yap›lm›fl do¤al ve YÜT ikiz gebelikleri de¤erlendirmeye
al›nd›. YÜT-do¤al gebelik olma durumlar› bilinmeyen
ve koryon-amniyon bilgileri eksik veya flüpheli olanlar
de¤erlendirme d›fl› b›rak›ld›.
Koryon tipleri gebeli¤in 11 ile 13. haftalar› aras›nda
yap›lan ultrasonografi incelemesinde ikizler aras› zar taban›na do¤ru uzanan koryonik dokunun varl›¤› ya da
yoklu¤una göre tespit edildi. Zarlar aras›nda doku varl›¤›n›n gözlenmesi “lambda (λ) belirtisi veya ikiz tepe be-
a
lirtisi” yani dikoryonik plasentasyon tipi, zarlar aras›nda
doku yoklu¤u ise “T belirtisi” yani monokoryonik tip
plasentasyon olarak nitelendirildi. Di¤er bir ifade ile ikizler aras› zar ile d›fl kenar aras›ndaki bileflkenin dik aç›
oluflturmas› “T belirtisini” ifade eder. Yine ikizler aras›
zara kama fleklinde uzanan koryon tabakas›n›n görüntüsü
nispeten kavisli bir görünüm ile lambda fleklinde görülür
(fiekil 1).[13,14] ‹kizleri ay›ran bir zar›n görülmemesi de
monoamniyotik gebelik için bir kriterdir.
Ultrasonografi incelemeleri (Voluson 730 Expert
TM; GE Healthcare, Milwaukee, WI, ABD ve Philips
HDI 4000 ultrasound system; Philips Medical Systems,
Best, Hollanda) 2/5 mHz ve 7/9 mHz problar ile transabdominal veya transvaginal olarak yap›ld›.
‹statistik analizleri bir serbest yaz›l›m olan PSPP istatistik program› (Plaff B, Darrington J. GNU PSPP.
Version 0.7.8. 2011. Free Software Foundation, Boston, MA, ABD) kullan›larak yap›ld›. ‹statistiksel anlaml›l›k düzeyi p<0.05 olarak tan›mland›.
Bulgular
Toplam 286 ikiz gebelik olgusu de¤erlendirmeye
al›nd›. Ortalama anne yafl› 30.47±5.07 y›l idi. Annelerin
ortalama gebelik say›s› 1.60±1.13, ortalama parite
1.36±0.80 idi. Koryon tipinin de¤erlendirildi¤i ortalama
gebelik haftas› 12.23±0.70 hafta, ortalama CRL ölçümü
61.61±10.51 mm olarak belirlendi. Dâhil edilen ikiz gebeliklerin %54.5’inde (n=156) YÜT uygulanm›flt›. YÜT
b
fiekil 1. (a) T belirtisi: ‹kizler aras› zar ile d›fl kenar aras›ndaki bileflkenin dik aç› oluflturmas› (ok). (b) Lambda belirtisi: ‹kizler aras›
membrana kama fleklinde uzanan koryonun ters lambda harfi görüntüsü.
162
Perinatoloji Dergisi
‹kiz gebeliklerde koryon ve amniyon tiplerinin da¤›l›m›
olgular›n›n %90.4’ünde (n=141) IVF, %9.6’s›nda (n=15)
sadece ovülasyon indüksiyonu uygulanm›flt›. Genel olarak ikiz popülasyonun %83.2’i diamniyotik dikoryonik,
%14.3’ü diamniyotik monokoryonik ve %2.4’ü monoamniyotik monokoryonik idi. Do¤al ikizlerin %67.7’si
diamniyotik dikoryonik, %27.7’si diamniyotik monokoryonik ve %4.6’s› monoamniyotik monokoryonik iken
YÜT ikizlerinin %96.2’si diamniyotik dikoryonik,
%3.2’si diamniyotik monokoryonik ve %0.6’s› monoamniyotik monokoryonik olarak belirlendi (fiekil 2). Monokoryonik plasentasyon YÜT ikizlerinde %3.8 iken,
do¤al ikizlerde daha yüksek olarak (%32.3) karfl›m›za
ç›kt›. Monokoryonik plasentasyon istatistiksel anlaml›
olarak do¤al gebeliklerde yaklafl›k 9 kat daha fazla görülmekteydi. YÜT ve do¤al ikizler koryonisite yönünden
de¤erlendirildi¤inde da¤›l›mlar›n›n istatistiksel anlaml›
farkl›l›k gösterdi¤i saptand› (p<0.05). YÜT alt gruplar›na bak›ld›¤›nda IVF olgular›n›n %95.7’si diamniyotik dikoryonik, %3.5’i diamniyotik monokoryonik ve %0.7’si
monoamniyotik monokoryonik iken sadece ovülasyon
indüksiyonu uygulanan ikizlerinin tamam› diamniyotik
dikoryonik olarak belirlendi. Koryon say›s› da¤›l›m›
YÜT alt gruplar›na bak›ld›¤›nda istatistiksel anlaml›
farkl›l›k göstermemekteydi.
Tart›flma
‹kiz gelifliminde amniyon ve koryon tipi zigot bölünmesinin/ayr›flman›n zamanlamas›na göre belirlenmektedir. Zigot bölünmesinin morula evresinde 1-3. günler
aras›nda olmas› ile yani iç hücre kümesinin ve herhangi
bir farkl›laflman›n oluflmas›ndan önceki bir bölünme, 2
ayr› koryon, amniyon ve plasental› 2 embriyo (diamniyotik dikoryonik) meydana gelir. Zigot bölünmesinin blastokist evresinde 4-8 gün aras›nda iç hücre kümesinin geliflmesinden sonra erken blastokist evresinde bölünme ile
1 plasenta ve 1 koryonlu ancak 2 farkl› amniyonlu 2 embriyo (diamniyotik monokoryonik) geliflir. ‹mplante
blastokistin 8-13. günler aras›nda embriyonik disk olufltuktan sonra bölünmesi gerçekleflirse, amniyonun çoktan
geliflmifl olmas› nedeni ile monoamniyotik monokoryonik gebelik oluflur.[15] Dikoryonik ya da monokoryonik
olma mekanizmas›na yönelik olmaktan çok yak›n iliflkili
oldu¤u dizigot veya monozigot olma durumlar›n›n incelendi¤i çal›flmalarda pek çok faktör araflt›r›lm›flt›r ancak
henüz mekanizma tam olarak bilinmemektedir.[16-30] Aile
çal›flmalar›nda dizigot anne bebeklerinde dizigot olma
olas›l›¤› (1/58) baban›n dizigot olmas› durumuna (1/116)
göre 2 kat daha s›kt›r.[16] Bu nedenle genetik faktörlerin
daha çok sorumlu oldu¤una inan›lan dizigot ikiz gebelik-
fiekil 2. Do¤al ve YÜT ikizlerinde koryonisite da¤›l›m›.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
163
Ergin RN, Yayla M
lerde yap›lan genetik araflt›rmalarda, fertilite ve over
fonksiyonunda önemli olan GDF6 ve kromozom
3p25’de peroksizom proliferatör aktive reseptör geni
PPRAG gibi genlerdeki mutasyonlar sorumlu tutulmufltur.[17,18] Anne yafl› ve parite ile dizigot ikiz olma olas›l›¤›
artmaktad›r.[19-21] Birinci gebelikteki %1.3 olas›l›k, 4. gebelikte %2.7’ye yükselmektedir.[19] Oral kontraseptif kullan›m› ve folik asit kullan›m›n›n da dizigot ikiz oluflumunu etkiledi¤i öne sürülmüfltür.[22] Çal›flmam›z YÜT ile elde edilen gebelikleri bu yönde sorgulamad›¤›ndan serimizdeki da¤›l›m› etkileyen faktörleri ay›rt edemedik.
Monozigot dolay›s› ile monokoryonik ikiz geliflim
mekanizmalar›nda genetikten ziyade pek çok çevresel
faktörün etkili olabilece¤i çeflitli çal›flmalarda öne sürülmüfltür. Monokoryonik ikiz gelifliminde paritenin ve anne yafl›n›n monozigot s›kl›¤›nda etkili olmad›¤› gösterilmifltir.[23] YÜT olgular›nda monozigot geliflim mekanizmalar› olarak gonadotropinler ile over stimülasyonu, zona manipülasyonu, ICSI/AH ile zonadaki yapay kesi ve o
noktadan blastomer herniasyonu varl›¤›, blastomer
transferi, uzun süreli kültür ile zona sertleflmesi, kültür
ortam›n›n sub-optimal olmas› ve embriyo kültür ortam›
gibi faktörler sorumlu tutulmufltur.[24-30] Konvansiyonel
IVF ile gonadotropinler ile over stimülasyonu uygulanan
IVF hastalar›n karfl›laflt›r›ld›¤› klinik bir çal›flmada monozigot ikiz oran›n over stimülasyonu uygulanan hastalarda 2 kat fazla görüldü¤ü saptanm›flt›r. Bu oran art›fl›ndan zona pellucida yap›s›ndaki gonadotropin nedenli de¤iflimler sorumlu tutulmufltur.[24] Sorumlu tutulan mekanizmaya göre ovülasyon indüksiyonunun zona pellucida’y› sertlefltirmesi esnas›nda zay›f noktalar›n oluflmas› ve
bu noktalardan blastokistlerin herniye olarak ikiz oluflturmas› fleklindedir.[24] Yine bu çal›flmada, zona pellucida
yap›s›ndaki de¤iflimler ile 5. gün embriyo transferi kombinasyonunun da monozigot oran›n›n art›fl›ndan sorumlu olabilece¤i vurgulanm›flt›r.[24] Benzer bir mekanizma
ile ICSI/AH ile zona pellucida’n›n yapay kesi esnas›nda
ve o noktadan blastomer herniasyonu sonucu monozigot
ikiz geliflebilmektedir.[25,26] Embryo transfer zamanlamas›
(5 günlük embriyo) da monozigot geliflim riski aç›s›ndan
ICSI/AH’den ba¤›ms›z bir risk faktörü olarak saptanm›flt›r.[26] Burada esas olarak bölünmenin 4-8. günler aras› olmas› durumunda monozigot geliflim olaca¤›ndan, 5. gün
embriyo transferi bölünmeye neden olmaktan ziyade,
bölünme olur ise monozigot olmas›n› sa¤lamaktad›r.[26]
Manipülasyon uygulanmayan blastokist embriyo transferlerinde de monozigot geliflim oran› yüksek bulunmufltur.[27,28] Yine baflka bir hipotez kültür ortam›na daha du-
164
Perinatoloji Dergisi
yarl› olan iç hücre kitlesinin bölgesel apoptoza u¤rayarak
iki kutuplu iç hücre kitlesi oluflturarak monozigot geliflimine neden oldu¤u fleklindedir.[29] Kültür ortam›nda uzam›fl süre, kültür ortam› ile içeri¤i ve ilgili laboratuar deneyiminin de monozigot geliflim riski üzerine etkili olabilece¤i vurgulanm›flt›r.[30] Ancak dondurma iflleminin
monozigot s›kl›¤›nda etkili olmad›¤› gösterilmifltir.[31]
Ülkemizde yap›lm›fl olan çok merkezli yaklafl›k
70.000 canl› do¤umun de¤erlendirildi¤i epidemiyolojik
bir çal›flmada ikiz do¤um prevalans› 18.6/1000 saptanm›fl
olup bunlar›n %75’inde YÜT uyguland›¤› tespit edilmifltir.[32] ‹kizlerde koryon tipinin gebeli¤in erken döneminde belirlenmesi, ikiz gebeli¤in takibinde ve dolayl› olarak
maternal sa¤l›k aç›s›ndan önemlidir. Koryon tipine göre
o tipe özgü fetal komplikasyonlar daha s›k görülmektedir.[1-9] Yak›n tarihli koryon tipine göre yap›lm›fl olan bir
meta-analizde, bir fetusun ölümünün di¤er fetusun ölümüne neden olma riskinin monokoryoniklerde dikoryoniklere göre 5 kat fazla oldu¤u gösterilmifltir.[6] Benzer flekilde ülkemizde yap›lan ikiz çal›flmalar›nda genel perinatal mortalite binde 107 ve ikiz kay›ps›z do¤um flans› %85
olarak belirlenmifl olup do¤al ve YÜT gebelikler aras›nda fetal neonatal mortaliteler aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r.[7,8] Yine ülkemizde yap›lan baflka bir çal›flmada ikiz
gebeliklerde koryon tipine göre perinatal mortalite dikoryoniklerde %6, monokoryoniklerde %14 oran›nda
daha yüksek saptanm›flt›r.[9]
Yukar›da özetlenen nedenler ile RCOG (The Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists) çal›flmas›
olan rehberde de önerildi¤i gibi ço¤ul gebeliklerde amniyon ve koryon tipinin mümkün olan her koflulda erken
dönemde tan›mlanmas› önemlidir.[33] Biz de araflt›rmam›z› gebeli¤in 11-14. haftalar› aras›nda, rutin tarama döneminde yaparak ileride karfl›lafl›labilecek koryon say› kar›fl›kl›klar›n› en alt seviyede tutmay› amaçlad›k.
Bir ikiz çal›flmas›nda do¤al ya da IVF olma durumundan ba¤›ms›z olarak ikizlerin %29’u monokoryonik ve
%71 dikoryonik olarak bildirilmifltir.[4] Baflka bir çal›flmadaki olgularda koryon da¤›l›m› do¤al ikiz gebeliklerde
%72 dikoryonik, %28 monokoryonik iken, IVF olgular›nda %96 dikoryonik %4 monokoryonik saptanm›flt›r.[5]
Ülkemizde yap›lm›fl olan çal›flmalarda benzer flekilde do¤al ya da IVF olma durumundan ba¤›ms›z olarak ikizlerin dikoryonik ikiz oran› %64-85 aral›¤›nda, monokoryonik ikiz oran› %15-36 aral›¤›nda bildirilmifltir.[9-11]
Bizim çal›flmam›zda do¤al ikizlerin yaklafl›k üçte birinde monokoryonik tipte koryon görülürken, YÜT
ikizlerde bu oran yaklafl›k %4 olarak saptanm›flt›r.
‹kiz gebeliklerde koryon ve amniyon tiplerinin da¤›l›m›
Büyük ço¤unlu¤unu ikiz gebeliklerin oluflturdu¤u
(%72) ço¤ul gebeliklerde koryon tipi da¤›l›m›n incelendi¤i di¤er bir çal›flmada do¤al ço¤ul gebeliklerde monokoryoniklerin oran› %28.2 ve YÜT ço¤ul gebeliklerde
%5.4 (YÜT ikizlerinde %5) oldu¤u gösterilmifltir.[12] Yine koryon tipinin ultrasonografik olarak belirlenmesi
tekni¤inde erken dönem lambda belirtisinin yard›m›n›
ortaya koyan öncü çal›flmada genel olarak ikiz gebeliklerde %22 monokoryonik tipte koryon saptand›¤› belirtilmifltir.[13] Bizim çal›flmam›zdaki sonuçlar bu çal›flmaya oldukça yak›n oranlar göstermifltir. Çal›flmam›zda monokoryonik tip do¤al ikizlerde YÜT ikizlerine göre istatistiksel anlaml› olarak daha yüksek oranda bulundu.
Mevcut çal›flmalar›n da aç›kça gösterdi¤i gibi koryon
tipinin erken dönemde ortaya konmas› maternal ve fetal
sa¤l›k ve takip aç›s›ndan çok önem tafl›maktad›r. Genel
olarak, ikizlerde koryon da¤›l›m›n›n do¤al gebelik ve
IVF gebelik süreçlerine göre nas›l bir da¤›l›m gösterdi¤inin saptand›¤› bu çal›flma, literatürdeki çal›flmalar ile
oran olarak farkl›l›k gösterse de genel olarak do¤al ikiz
gebelik sürecinde monokoryonik tipin daha s›k görülme
e¤iliminde oldu¤u çal›flmam›zca da teyit edilmifltir.
Sonuç
Do¤al ikizler ve YÜT ikizleri koryon da¤›l›mlar›
yönünden farkl›l›k gösterirler. Bunun sonucu olarak
do¤al ikizlerde monokoryonik plasentasyon ile monoamniyotik amniyon yap›s›na YÜT ikizlerine göre daha
fazla rastlanmaktad›r. Koryon ve amniyon da¤›l›m›n›n
özellikle do¤al ikizlerde erken dönemde belirlenmesi
bu ikizlerdeki takip planlamas›n›n daha do¤ru yap›lmas›na olanak sa¤layacakt›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman
SK, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in
monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical
implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008;115:
58-67.
2. Barigye 1, Pasquini L, Galea P, Chambers H, Chappell L,
Fisk NM. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a
cohort study. PLoS Med 2005;2:e172.
3. Huber A, Diehl W, Bregenzer T, Hackelöer BJ, Hecher K.
Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome
treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol
2006;108:333-7.
4. Chauhan SP, Shields D, Parker D, Sanderson M, Scardo JA,
Magann EF. Detecting fetal growth restriction or discordant
growth in twin gestations stratified by placental chorionicity.
J Reprod Med 2004;49:279-84.
5. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, Brocks V, Wojdemann KR,
Qvist I, et al. Detection of chromosomal abnormalities, congenital abnormalities and transfusion syndrome in twins.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:517-26.
6. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after
single fetal death: a systematic review and meta-analysis.
Obstet Gynecol 2011;118:928-40.
7. Yayla M, Baytur Y. Çok merkezli ço¤ul gebelik çal›flmas› 2 –
‹kizlerde perinatal mortalite. Perinatoloji Dergisi 2009;17:8-17.
8. Yayla M, Ergin RN, Baytur Y. Çok merkezli ço¤ul gebelik
çal›flmas› IV – Spontan ikizlerdeki mortalitenin yard›mla
üreme teknikleriyle gebe kalanlardaki ikizler ile karfl›laflt›r›lmas›. Perinatoloji Dergisi 2011;19:1-5.
9. Y›ld›r›m G, Gül A, Aslan H, Erol O, Güngördük K, Ceylan
Y. ‹kiz gebeliklerde koryonisitenin neonatal ve maternal
sonuçlara etkisi. J Turk Soc Obstet Gynecol 2007;4:178-83.
10. Erdemo¤lu M, Kale A, Akdeniz N, Yal›nkaya A, Özcan Y,
Yayla M. Ço¤ul gebeliklerin retrospektif analizi. Perinatoloji
Dergisi 2005;13:213-7.
11. Üstün Y, Engin Y, ‹ltemir C, Cengiz B, Koç A, Cengiz L.
Ço¤ul gebeliklerde obstetrik ve perinatal sonuçlar. MNKlinik Bilimler & Doktor 2002;8:506-9.
12. Chow JS, Benson CB, Racowsky C, Doubilet PM, Ginsburg
E. Frequency of a monochorionic pair in multiple gestations:
relationship to mode of conception. J Ultrasound Med 2001;
20:757-60.
13. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Odibo A, Nicolaides
KH. The lambda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound
Obstet Gynecol 1996;7:421-3.
14. Finberg HJ. The "twin peak" sign: reliable evidence of
dichorionic twinning. J Ultrasound Med 1992;11:571-7.
15. Blickstein I, Keith LG. On the possible cause of monozygotic twinning: lessons from the 9-banded armadillo and from
assisted reproduction. Twin Res Hum Genet 2007;10:394-9.
16. White C, Wyshak G. Inheritance in human dizygotic twinning. N Engl J Med 1964;271:1003-5.
17. Palmer JS, Zhao ZZ, Hoekstra C, Hayward NK, Webb PM,
Whiteman DC, et al. Novel variants in growth differentiation factor 9 in mothers of dizygotic twins. J Clin Endocrinol
Metab 2006;91:4713-6.
18. Busjahn A, Knoblauch H, Faulhaber HD, Aydin A,
Uhlmann R, Tuomilehto J, et al. A region on chromosome 3
is linked to dizygotic twinning. Nat Genet 2000;26:398-9.
19. Pettersson F, Smedby B, Lindmark G. Outcome of twin
birth. Review of 1,636 children born in twin birth. Acta
Paediatr Scand 1976;65:473-9.
20. Rao TV. Maternal age, parity, and twin pregnancies. Prog
Clin Biol Res 1978;24:99-103.
21. Beemsterboer SN, Homburg R, Gorter NA, Schats R,
Hompes PG, Lambalk CB. The paradox of declining fertili-
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
165
Ergin RN, Yayla M
ty but increasing twinning rates with advancing maternal
age. Hum Reprod 2006;2:1531-2.
22. Ericson A, Källén B, Aberg A. Use of multivitamins and folic
acid in early pregnancy and multiple births in Sweden. Twin
Res 2001;4:63-6.
23. Bortolus R, Parazzini F, Chatenoud L, Benzi G, Bianchi
MM, Marini A. The epidemiology of multiple births. Hum
Reprod Update 1999;5:179-87.
24. Schachter M, Raziel A, Friedler S, Strassburger D, Bern O,
Ron-El R. Monozygotic twinning after assisted reproductive
techniques: a phenomenon independent of micromanipulation. Hum Reprod 2001;16:1264-9.
25. Talansky BE, Gordon JW. Cleavage characteristics of mouse
embryos inseminated and cultured after zona pellucida
drilling. Gamete Res 1988;21:277-87.
26. Skiadas CC, Missmer SA, Benson CB, Gee RE, Racowsky C.
Risk factors associated with pregnancies containing a monochorionic pair following assisted reproductive technologies.
Hum Reprod 2008;23:1366-71.
166
Perinatoloji Dergisi
27. Sheiner E, Har-Vardi I, Potashnik G. The potential association between blastocyst transfer and monozygotic twinning.
Fertil Steril 2001;75:217-8.
28. Behr B, Fisch JD, Racowsky C, Miller K, Pool TB, Milki AA.
Blastocyst-ET and monozygotic twinning. J Assist Reprod
Genet 2000;17:349-51.
29. Ménézo YJ, Sakkas D. Monozygotic twinning: is it related to
apoptosis in the embryo? Hum Reprod 2002;17:247-8.
30. Moayeri SE, Behr B, Lathi RB, Westphal LM, Milki AA.
Risk of monozygotic twinning with blastocyst transfer
decreases over time: an 8-year experience. Fertil Steril 2007;
87:1028-32.
31. Blickstein I, Jones C, Keith LG. Zygotic-splitting rates after
single-embryo transfers in in vitro fertilization. N Engl J
Med 2003;348:2366-7.
32. Yayla M, Baytur Y. Çok merkezli ço¤ul gebelik çal›flmas› 1 –
Epidemiyoloji. Perinatoloji Dergisi 2008;16:1-8.
33. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG). Management of monochorionic twin pregnancy.
Green-top Guideline No. 51; 2008.
TO
LOJÜ
D
E
Derleme
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):167-173
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):167-173
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Erken term do¤umlar: 37-39. haftalarda
yaklafl›m prensipleri
Mekin Sezik
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Isparta
Özet
Abstract: Early term labors: approach principles at
37-39 weeks of gestation
Fetal matüritenin 37. gebelik haftas› itibari ile sa¤land›¤› fikrinin
tart›flmaya aç›lmas› ile 37+0/7 ila 38+6/7 gebelik haftalar›n› kapsayan dönem “erken term” olarak isimlendirilmifltir. Erken term dönemde do¤an bebeklerde, morbidite ve mortalite oranlar› 39-40.
haftalarda do¤anlara göre daha fazlad›r. Ayr›ca, erken termde do¤anlar›n erken çocukluk ve genç eriflkinlik dönemlerinde de mortalite oranlar› artabilir. Bunlara dayanarak, 37-39. haftalarda t›bbi
dayana¤› olmayan do¤um indüksiyonu veya sezaryen do¤umlardan
kaç›n›lmal›d›r. Baz› komplikasyonlar›n varl›¤›nda ise gebeli¤in devam›; kanama, uterin rüptür, ölü do¤um ve benzeri ciddi riskleri
art›rabildi¤inden 39 hafta öncesinde do¤umun planlan›p gerçeklefltirilmesi yerinde olabilir. Mevcut derlemede bu durumlar›n
önemlileri tart›fl›lm›flt›r
By bringing up the idea for discussion that fetal maturity is reached
as of 37 weeks of gestation, the period covering 37+0/7 up to 38+6/7
weeks of gestation was defined as “early term”. Morbidity and mortality rates are higher in infants born at early term than those born
at 39-40 weeks of gestation. The mortality rates of those born at
early term may also increase at early childhood and young adulthood. In this regard, labor induction or cesarean labor without any
medical foundation at 37-39 weeks of gestation should be avoided.
Since maintaining pregnancy in the presence of some complications
may increase serious risks such as bleeding, uterine rupture, stillbirth or similar risks, it may be appropriate to plan and carry out the
labor before 39 weeks of gestation. In the current review, the significant ones of such cases have been discussed.
Anahtar sözcükler: Erken term gebelik, klinik yönetim.
Keywords: Near term pregnancy, clinical management.
Fizyolojik Gebelik Süresi
‹nsanda gebelik süresi, özellikle ovülasyondan itibaren belirlendi¤inde dahi, önemli oranda de¤iflkenlik
göstermektedir. Yeni bir araflt›rmada 125 tekil gebelik
prospektif olarak çeflitli hormonal belirteçlerin yak›n
takibi ile izlenilmifl ve term do¤umlar için ovülasyondan do¤uma dek geçen ortalama sürenin 268±9 gün (38
hafta 2 gün) oldu¤u saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada term
do¤umlar için son adet tarihinden ve implantasyondan
itibaren geçen ortalama süre, s›ras› ile 285±13 ve 269±9
gün olarak bulunmufltur.[1] Ayr›ca, bir kad›n›n do¤umlar›n›n benzer gebelik yafllar›nda gerçekleflti¤i de gösterilmifltir.[1] Dolay›s›yla, her bir gebeli¤in muhtemelen
maternal faktörlerden de önemli oranda etkilenen
“programlanm›fl” bir süresinin oldu¤u düflünülebilir.
Klasik olarak son adet tarihine göre 37. haftadan sonra fetüsün “olgunlaflt›¤›” ve do¤um için “uygun vaktin”
geldi¤i düflünülmüfltür. Ancak; “programlanm›fl” süresinden önce t›bb› veya t›bbi olmayan çeflitli nedenler ile
do¤umun gerçeklefltirilmesinin sak›ncalar› oldu¤u da son
y›llarda gösterilmifl, fetal matüritenin 37. gebelik haftas›
itibari ile sa¤land›¤› fikri tart›flmaya aç›lm›flt›r. Buna dayanarak 37+0/7 ila 38+6/7 gebelik haftalar›n› kapsayan
dönem “erken term” olarak isimlendirilmifltir.[2] Herhangi bir komplikasyon geliflmemifl tekil ve canl› do¤umlar›n
yaklafl›k %20’sinin (North Carolina Erken Gebelik Ça-
Yaz›flma adresi: Dr. Mekin Sezik. Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Isparta.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: fiubat 13, 2014; Kabul tarihi: May›s 5, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223004
doi:10.2399/prn.14.0223004
Karekod (Quick Response) Code:
Sezik M
l›flmas›’nda %18; ortanca gebelik süresi, 262 gün) 37-39.
gebelik haftalar›nda gerçekleflti¤i bilinmektedir.[1]
Erken Term Do¤umlarda
K›sa Dönem Sonuçlar
Erken term dönemde do¤an bebeklerde, morbidite
ve mortalite oranlar› 39-40. haftalarda do¤anlara göre
daha fazlad›r.[3,4] On alt› hastaneyi kapsayan bir analizde
75.625 do¤umun 26.199’unun (%34.6) erken term;
49.426’s›n›n (%65.4) term do¤umlara ait oldu¤u saptanm›flt›r. Erken term do¤an bebeklerde, 39-41. haftada do¤anlara göre morbidite ve mortalite daha fazla
bulunurken, hastaneler aras›nda da yaklafl›m ve oran
farklar› dikkat çekmifltir.[3]
fiekil 1’de spontan preterm do¤um d›fl›nda ek sorunu olmayan 264 sa¤l›kl› gebelikte yenido¤an morbiditesinin do¤umdaki gebelik haftas›na göre de¤iflimi görülmektedir.[5] Yenido¤anlarda 32-39. haftalar aras›nda
ilerleyen her 1 do¤um haftas› için neonatal morbiditenin ortalama %23 azald›¤› hesaplanm›flt›r.[5,6] fiekil 2’de
ise ayn› yay›ndaki[5] farkl› neonatal morbidite kategorilerinin do¤um haftas›na göre de¤iflimi özetlenmifltir.
Otuz yedinci haftadaki neonatal hiperbilirübinemi oran›n›n, 35 haftadaki ile benzer (%20 civar›) olmas› dikkat çekmektedir (fiekil 2).
Otuz dokuzuncu gebelik haftas›ndaki do¤umlar referans olarak al›nd›¤›nda, 37 ve 38. gebelik haftalar›nda
do¤an bebeklerdeki ölüm oranlar› s›ras› ile 1.9 (güven
aral›¤›: 1.8-2.0) ve 1.2 (güven aral›¤›: 1.2-1.3) kat artmaktad›r.[7] Yenido¤an ölüm oranlar› 39 ve 40. gebelik
haftalar›nda binde 0.8 iken bu oran 37. gebelik haftas›nda binde 1.7, 38. gebelik haftas›nda ise binde 1.0
olarak saptanm›flt›r.[7]
fiekil 1. Gebelik haftas›na göre bileflik neonatal sonuçlar (Elsevier
Yaynevinin izni ile 5 numaral› kaynaktan al›nt›lanm›flt›r; lisans no: 3327541308429).
dirilmifltir. Maternal diyabet, erken do¤um ve fetüste de
uzun dönemde diyabet riskine yol açmaktad›r. Yine,
konjenital malformasyonlar›n preterm do¤um ile iliflkisi
bilinmektedir. Dolay›s›yla, 18-36 yafllar›nda mortalite
riskindeki hafif art›fl›n nedeni do¤rudan “erken term do¤umlar” olmayabilir. Ancak, bu bulgular erken term do¤umlar›n dolayl› da olsa uzun dönem olumsuzluklar›
olabilece¤ine iflaret etmektedir.
Erken term do¤umlar›n uzun dönem etkileri, mortalite art›fl› ile s›n›rl› olmayabilir. Genifl bir epidemiyolojik araflt›rmada (Birleflik Krall›k Milenyum Kohort
Çal›flmas›, n=7650) erken term do¤an çocuklar›n 5 ya-
Erken Term Do¤umlarda
Uzun Dönem Sonuçlar
Erken termde do¤anlar›n erken çocukluk (1-5 yafl) ve
genç eriflkinlik (18-36 yafl) dönemlerinde de mortalite
oranlar›nda art›fl oldu¤u gösterilmifltir.[8] ‹sveç nüfus kay›tlar›n›n incelendi¤i genifl bir araflt›rmada (1973-1979
dönemindeki 683.837 tekil canl› do¤um), erken term
do¤anlar›n 39-42. haftada do¤anlara göre neonatal (2.2
kat), post-neonatal (1.7 kat), erken çocukluk (1.3 kat) ve
genç eriflkinlik (1.1 kat) mortalite oranlar›nda art›fl saptanm›flt›r.[8] Erken term do¤anlarda genç eriflkinlik dönemindeki (18-36 yafl) ölümlerin önemli k›sm› konjenital
kardiyovasküler malformasyonlar ve diyabet ile iliflkilen-
168
Perinatoloji Dergisi
fiekil 2. Gebelik haftas›na göre farkl› yenido¤an komplikasyonlar›n›n s›kl›¤› (Elsevier Yay›nevinin izni ile 5 numaral› kaynaktan
al›nt›lanm›flt›r; lisans no: 3327541308429).
Erken term do¤umlar
fl›ndaki e¤itsel baflar›lar›n›n daha düflük oldu¤u gösterilmifltir.[9] Tam term (39-41 hafta) do¤an çocuklarda,
de¤erlendirme ölçe¤indeki “iyi derecede baflar›” oran›
%45 iken bu oran 37-38. haftalarda do¤anlarda %41
olarak saptanm›flt›r. Yazarlar, erken term do¤umlar›n
di¤er risk faktörlerine göre etkisinin minör olmas›na
ra¤men (risk oran›: 1.05; güven aral›¤›: 1.00-1.11) riskin anlaml› ve “gerçek” oldu¤unu vurgulamaktad›r.[9]
Avustralya’da yap›lan 17 y›ll›k izlemsel bir araflt›rmada
ise (Bat› Avustralya Gebelik Kohort Çal›flmas›, n=2900)
37. gebelik haftas› içinde do¤an bebeklerin çocukluk ve
hatta adölesan dönemde, 39. hafta ve sonras›nda do¤anlara göre, davran›flsal sorunlar yaflama riskinin birçok faktörden ba¤›ms›z olarak artt›¤› (olas›l›k oran›:
1.43; güven aral›¤›: 1.02-2.01) belirtilmektedir.[10] Benzer etki, 38. haftada do¤anlar için (olas›l›k oran›: 1.00;
güven aral›¤›: 0.77-1.30) gösterilememifltir.[10]
Bu yeni veriler, erken term dönemde do¤anlarda k›sa ve uzun dönemde morbidite ve mortalitede art›fl›
desteklemektedir.[7-11] Ek olarak, 37. ve muhtemelen 38.
gebelik haftalar›n›n “term” olarak kabul edilmesinin,
orta ve uzun dönemde çocuk zihin sa¤l›¤› aç›s›ndan da
istenmeyen etkilere yol açabilece¤i düflünülmektedir.
Bunlara dayanarak, 37-39. haftalarda t›bbi dayana¤› olmayan do¤um indüksiyonu veya sezaryen do¤umlardan
kaç›n›lmas› önerilmektedir.[7]
e¤ilimindedir (fiekil 3).[13] Befl y›ll›k dönemler halindeki
indüksiyon oranlar›n›n, 1990-2005 y›llar› aras›nda 37
hafta üzerindeki do¤umlarda istikrarl› olarak artt›¤› saptanm›flt›r (fiekil 3).[13] Yine 2005 y›l› ABD Ulusal Yaflam
‹statistikleri’ne göre 1990 y›l›nda %10 civar›nda olan
37. hafta ve üzerindeki indüksiyon oranlar› 2005 y›l›nda
%25’e yaklaflm›flt›r.[14] Erken term dönemdeki do¤umlar›n ise yaklafl›k %8-10’unun elektif, yani herhangi bir
t›bbi veya obstetrik endikasyona dayanmayan indüksiyona ikincil oldu¤u hesaplanmaktad›r.[15]
Sonuç olarak, gereksiz oranda yüksek oldu¤u düflünülen erken term indüksiyon ve do¤um oranlar›n›n, çeflitli
gebelik komplikasyonlar› varl›¤›nda anne ve bebek iyili¤ini de riske atmadan, azalt›lmas› amaçlanmal›d›r. Bunun
gerçeklefltirilebilmesi için, erken term dönemde do¤umlar›n kan›ta dayal› t›bbi endikasyonlar›n›n belirlenmesi,
bilinmesi ve uygulanmas› önem tafl›maktad›r. Gerçekten
de; baz› durumlarda do¤umun daha erken gerçeklefltirilmesi, “optimal” sonuçlar aç›s›ndan önerilebilir. Afla¤›da
bu durumlar›n önemlileri alt bafll›klar halinde k›saca verilmifl ve öneriler Tablo 1’de özetlenmifltir.
‹kiz Gebelikler
Monokoryonik diamniyotik (MKDA) ikiz gebeliklerde ani bebek ölümü riski 34. gebelik haftas›ndan sonra
T›bbi Olarak Endike Erken Term Do¤umlar
Bir dizi maternal, fetal ve plasental komplikasyon
durumunda ise erken term dönemde do¤umun gerçeklefltirilmesi zorunluluk haline gelebilir. Do¤um karar›n›n kiflisellefltirilmesi ve erken term do¤uma ba¤l› istenmeyen etkilerin mevcut riskler ile dengelenmesi gerekmektedir.[11,12] Di¤er bir deyiflle, do¤umun 39. gebelik haftas› öncesinde gerçeklefltirilmesi için bir veya
birden fazla “t›bbi dayanak” mevcut olmal›d›r.
Bu gerçe¤e ra¤men, uygulamada beklenenden fazla
oranda do¤um indüksiyonu kullan›ld›¤› düflünülmektedir. Dolay›s›yla, “t›bbi dayanak” nispeten mu¤lâk bir terimdir. Mevcut veriler; “t›bbi dayanak” veya “t›bbi endikasyon” gibi terimlerin, do¤um eyleminin fizyolojik
zamanlamas›ndan önce indüklenmesi için bir “araç”
olarak kötüye kullanabildi¤ini göstermektedir. Örne¤in, Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) yaklafl›k her
4 gebeli¤in biri do¤um eylemi öncesinde indüklenmektedir.[13,14] Bunlar›n da üçte ikisinin “term indüksiyonlar”
oldu¤u belirtilmektedir.[13] Ayr›ca, özellikle 37. gebelik
haftas› sonras›ndaki indüksiyonlar y›llar içinde artma
fiekil 3. Gebelik haftas›na göre bileflik neonatal sonuçlar (Elsevier
Yaynevinin izni ile 5 numaral› kaynaktan al›nt›lanm›flt›r; lisans no: 3327541308429).
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
169
Sezik M
belirginleflmektedir. Bu kay›plardan, plasentadaki damarsal anastomozlara ikincil ani transfüzyon ve hipotansif ataklar sorumlu tutulmaktad›r. Bu verilere dayanarak
MKDA ikizlerde 34-37. haftalarda do¤umun planlanmas› önerilmektedir. Komplike olmayan dikoryonik ikiz
gebeliklerde ise en uygun do¤um haftas›n›n 38 oldu¤u
düflünülmektedir.[12,16] ‹kiz efllerinden birinin ölümü, takibi çetrefilli bir durum oluflturmaktad›r. Monokoryonik
gebeliklerde ikiz efli kayb›, bu derlemenin konusu d›fl›ndad›r. Ancak, dikoryonik gebeliklerde 37. haftaya dek
beklenebilece¤i kabul edilmektedir.[16]
Geç Bafllang›çl› Hafif Gestasyonel
Hipertansiyon/Preeklampsi
Bu olgularda 37. haftada do¤um indüksiyonunun, sezaryen oran› veya yenido¤an komplikasyonlar›n› art›rmaks›z›n, maternal komplikasyonlar› azaltabilece¤i gösterilmifltir.[17,18] Tablo 2’de görüldü¤ü üzere, erken term
dönemde indüksiyon ile maternal morbidite %30’a yak›n azalmaktad›r. Ayr›ca bu yaklafl›m ile neonatal morbiditede art›fl olmad›¤› saptanm›flt›r (Tablo 2). Sonuçta;
mevcut veriler, 37. hafta ve sonras›ndaki gestasyonel hipertansiyon/preeklampsi olgular›nda, do¤umun geciktirilmemesine iflaret etmektedir. Ancak afla¤›da belirtilen
durumlar›n varl›¤›nda, 37. haftan›n beklenilmesi uygun
olmayacakt›r: (1) Ciddi hipertansiyon, (2) Preterm do¤um veya membran rüptürü, (3) Vajinal kanama, (4) Fetal iyili¤in bozulmas› (fetal büyüme k›s›tl›l›¤› ve/veya oligohidroamniyoz, variabl/geç deselerasyonlar, umbilikal
arterde diyastol sonu ak›m kayb› veya ters ak›m, biyofizik skor ≤6).[18]
Fetal Büyüme K›s›tl›l›¤› (FBK)
Geç bafllang›çl› FBK, termde öngörülmeyen ölü
do¤umlar›n %50’sinden sorumlu gözükmektedir. Fetal
büyüme k›s›tl›l›¤› varl›¤›nda hassas bir denge mevcuttur. Fetal büyüme k›s›tl›l›¤› ve bu duruma yaklafl›m
mevcut derlemenin konusu d›fl›nda olmakla beraber fetal büyüme devam ediyor ve Doppler parametreleri
normal ise yak›n takip ve gebeli¤in devam› önerilmektedir. Fetal büyüme duruyor ve anormal Doppler bulgular› mevcut ise do¤um düflünülmelidir. Tekil gebeliklerde yak›n takip sonras›nda 38-39. haftalarda do¤umun planlanmas› önerilmektedir.[12] Baz› kaynaklarda
ise 37-38. haftalarda do¤umun yapt›r›lmas› gerekti¤i
belirtilmektedir.[19] Fetal büyüme k›s›tl›l›¤› için basitlefltirilmifl bir algoritma fiekil 4’te sunulmufltur.
170
Perinatoloji Dergisi
Tablo 1. T›bbi olarak endike erken term do¤umun gerçeklefltirilmesi önerilen gebelik komplikasyonlar› ve önerilen do¤um
haftalar›.
Komplikasyon
Önerilen
do¤um haftas›*
Oligohidroamniyoz
36-37
Maternal kronik hipertansiyon
Antihipertansif tedavi gerektirmeyen
Antihipertansif tedavi ile kontrol alt›nda
Antihipertansif tedavi ile kontrolü zor
Gestasyonel hipertansiyon
38-39
37-39
36-37
37-38
Preeklampsi
Ciddi
Hafif
34
37
Diyabet + gebelik (pregestasyonel)
‹yi kontrol sa¤lanm›fl
Vasküler tutulum
Kontrol sa¤lanamam›fl
Gestasyonel diyabet
Diyet veya farmakolojik tedavi ile iyi kontrol
Kontrol sa¤lanamam›fl
>39
37-39
34-39 (kiflisellefltir)
Genellikle >38 (kiflisellefltir)
34-39 (kiflisellefltir)
Ço¤ul gebelik
Dikoryonik diamniyotik (ek komplikasyon yok)
Monokoryonik diamniyotik (ek komplikasyon yok)
Tek ikiz ölümü
Monokoryonik monoamniyotik
Dikoryonik diamniyotik + selektif IUGR
Dikoryonik diamniyotik + selektif IUGR + anormal
Doppler veya maternal komplikasyon
Monokoryonik diamniyotik + selektif IUGR
Fetal büyüme k›s›tl›l›¤›, IUGR (tekil gebelik)
Ek komplikasyon/bulgu yok
Ek komplikasyon/bulgu var
(anormal Doppler veya oligohidroamniyoz
veya maternal komplikasyon)
Fetal iyilik tehlikede
38
34-37
>34-36 ise do¤um
32-34
36-37
32-34
32-34
38-39
34-37
Acil do¤um
Plasenta previa
36-37
Plasenta akreta/inkreta/perkreta
Geçirilmifl sezaryen
2 kez
3 ve daha fazla
Vertikal (üst segment klasik) kes
34-35
Geçirilmifl miyomektomi
Aç›klanamayan ölü do¤um öyküsü
Mevcut fetal konjenital anomali
38
37
36-37
37-38 (kiflisellefltir)
>39 (kiflisellefltir)
34-39 (kiflisellefltir)
*Son adet tarihine göre belirtilen hafta içinde (örne¤in 36-37. hafta: 36+0/7 37+6/7 içinde). IUGR: Fetal büyüme k›s›tl›l›¤›
Geçirilmifl Sezaryen
‹kiden fazla sezaryen geçirmifl gebeliklerde (mükerrer sezaryen), 39. gebelik haftas›n›n beklenilmesi acil
sezaryene ba¤l› olarak maternal komplikasyon oranlar›n› art›rabilir. Yeni ve genifl (n=6435) bir araflt›rmada,[20] önceden 2 sezaryen do¤umu olanlarda 39. hafta-
Erken term do¤umlar
Tablo 2. Geç bafllang›çl› hafif gestasyonel hipertansiyon/preeklampsi olgular›nda erken term dönemde indüksiyon ve bekleme
yaklafl›mlar›n›n maternal ve neonatal sonuçlar aç›s›ndan
karfl›laflt›r›lmas›.[18]
fiekil 4. Fetal büyüme k›s›tl›l›¤›nda temel yaklafl›m (A‹: Amniyotik indeks, BFS: Biyofizik skor; IUGR: Fetal büyüme k›s›tl›l›¤›; MCA:
Orta serebral arter, NST: Non-stres test; UA: Umbilikal arter).
n›n beklenmesinin maternal morbiditeyi 3 kat art›rd›¤›
gösterilmifltir; perinatal sonuçlarda ise farkl›l›k saptanmam›flt›r. Bu bulgulara dayanarak; önceden 2 sezaryeni olanlarda 38 haftada, önceden 3 veya daha fazla sezaryen geçirenlerde ise 37 haftada planl› sezaryen önerilmektedir.[20]
Sonuç
Bekleme
n=379
>36
‹ndüksiyon
n=377
36+0/7
RR
(%95 GA)
Toplam maternal morbidite
164 (%44)
117 (%31)
0.71
(0.59-0.86)
HELLP sendromu
Pulmoner ödem
Plasenta dekolman›
Eklampsi
Maternal yo¤un bak›m
Sezaryen
11 (%3)
2 (%1)
14 (%4)
72 (%19)
4 (%1)
6 (%2)
54 (%14)
Toplam neonatal morbidite*
Perinatal ölüm*
5 dk Apgar <7*
Kord pH <7*
YDYB ihtiyac›*
Respiratuvar distres sendromu*
32 (%8)
9 (%2)
19 (%6)
8 (%2)
1 (%0.25)
24 (%6)
7 (%2)
9 (%3)
10 (%3)
1 (%0.25)
0.75
(0.55-1.04)
*Anlaml› fark yok. GA: Güven aral›¤›; HELLP: Hemolysis, elevated liver enzmes,
low platelets; RR: Risk oran›; YDYB: Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesi. Elsevier Yay›nevinin izni ile 18 numaral› kaynaktan al›nt›lanm›flt›r (lisans no: 3334170176756).
Maternal Diyabet
Vertikal Kesi veya Miyomektomi Öyküsü
Önceki sezaryen ameliyat›nda vertikal (klasik) uterin
insizyonu olan gebeliklerde uterin rüptür riski %1-12
aras›ndad›r.[21] Rüptür; maternal hipovolemik flok, ölü
do¤um ve fetal hipoksi-asidoz gibi ciddi riskler içermektedir. Bu nedenle, vertikal kesisi olanlarda 36-37. haftalarda sezaryen önerilmektedir. Benzer nedenler ile miyomektomili uteruslarda gebelik durumunda, 37-38.
haftalarda do¤umun gerçeklefltirilmesi önerilebilir.[12,21]
Diyabetik gebeliklerde do¤umun zamanlamas› tart›flmal›d›r ve “bekleme” ile fetal kay›p, makrozomi ve
do¤um travmas› riskleri artabilmektedir (Tablo 3). Diyet veya farmakolojik tedavi ile iyi glisemik kontrol
sa¤lanan ve tahmini fetal a¤›rl›¤› 90 persentilin alt›nda
saptananlarda erken term do¤um önerilmemektedir.[22]
Di¤er durumlarda ise, maternal ve fetal durum göz
önünde bulundurularak erken term do¤um planlanabilir (Tablo 1).
Tablo 3. Tip 1 diyabet ve gestasyonel diyabetli kad›nlar›n gebeliklerinde maternal ve neonatal morbidite oranlar›n›n normal glukoz tolerans›na
sahip olanlar ile karfl›laflt›r›lmas›.[22]
Tip 1 DM (%)
(n=5089)
DM olmayan
(n=1.260.207)
p
de¤eri
GDM (%)
(n=10.525)
GDM olmayan (%)
(n=1.249.772)
p
de¤eri
Preeklampsi
9.7
2.0
< 0.05
5.9
2.6
< 0.001
<37 hafta do¤um
21.0
5.1
< 0.05
8.6
5.0
< 0.001
RDS
1.0
0.2
< 0.05
0.3
0.2
F.Y.
LGA
31.0
3.6
< 0.05
15.1
3.6
< 0.001
Erb felci
2.1
0.25
< 0.05
0.7
0.2
< 0.001
Ölü do¤um
1.5
0.3
< 0.05
0.4
0.3
F.Y.
DM: Diabetes mellitus, F.Y.: ‹statistiksel olarak fark yok; GDM: Gestasyonel diyabet; LGA: Large-for-gestational age (>90 persentil); RDS: Respiratuvar distres sendromu. Elsevier
Yay›nevinin izni ile 22 numaral› kaynaktan al›nt›lanm›flt›r (lisans no: 3332390119905).
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
171
Sezik M
Plasenta Previa ve Akreta
Plasenta previa olgular›nda gebelik haftas›na göre
acil kanama oranlar› Tablo 4’te verilmifltir.[23] Previaya
ba¤l› kanamalar›n ciddiyetini göz önüne alan bir karar
analizi çal›flmas›nda,[23] komplike olmayan previada 3637. haftada do¤um önerilmektedir. Antenatal tan› konulan akreta olgular›nda, 36. haftada dahi %44 oran›nda ciddi kanama ve acil ameliyat riski bulunmaktad›r;[24]
bu nedenle, antenatal kortikosteroit uygulanmas›n› takiben 34-35. haftada do¤um planlanmas› önerilebilir.
Ölü Do¤um Hikâyesi
Üçüncü trimesterdeki fetal kay›plar, aile ve hekim
için önemli s›k›nt› kayna¤›d›r. Ayr›ca, 2 ila 10 kat oran›nda bir tekrarlama riski (toplamda %1-6) de mevcuttur.
Ancak, uygun takip alt›nda di¤er t›bbi endikasyon(lar) yok ise 39. haftadan önce do¤umun gerçeklefltirilmesinin mükerrer ölü do¤um veya di¤er komplikasyonlar› önlemede yerinin olmad›¤› düflünülmektedir.[25] Buna ra¤men, ölü do¤um hikâyesinde aile ve hekim önemli oranda anksiyete yaflamaktad›r. Bu durumda 38. haftada do¤umun planlanmas› düflünülebilir.[25]
Fetal Anomaliler
Tüm gebeliklerin %2-3’ünde bir fetal anomali görülmektedir. Ancak, ço¤u fetal anomalide, do¤umun zamanlamas›n›n de¤ifltirilmesi fayda sa¤lamayacak hatta ek
sorunlara yol açacakt›r. Ancak, her durum için tercihen
antenatal konsültasyonlar ›fl›¤›nda (örne¤in, pediatrik
kardiyoloji veya beyin cerrahisi) “kiflisellefltirilmifl yaklafl›m” temel al›nmal›d›r.[26] ‹lerleyici fetal organ hasar›, fetal komplikasyon riski (örne¤in; Galen veni anevrizmas›nda intrakraniyal kanama) veya ek maternal komplikasyon varl›¤›nda erken term dönemde do¤um planlanabilir.[12,26] Nadiren görülmesine ra¤men, “ayna sendromu”
(mirror syndrome) geliflmesi durumunda do¤um planlanmal›d›r.
Sonuç
Erken term dönemde (37-39. hafta) do¤anlarda k›sa ve uzun dönem mortalite ve morbidite artmaktad›r.
Buna dayanarak, erken term dönemde t›bbi endikasyon
olmaks›z›n do¤umun planlanmas› uygun olmayacakt›r.
Baz› komplikasyonlar›n varl›¤›nda ise gebeli¤in deva-
172
Perinatoloji Dergisi
Tablo 4. Plasenta previada farkl› gebelik haftalar›nda acil kanama
oranlar›.
Gebelik haftas›
Acil kanama yüzdesi
35+
%4.7
36+
%15
37+
%30
38+
%59
m›; kanama, uterin rüptür, ölü do¤um ve benzeri ciddi
riskleri art›rabildi¤inden 39. hafta öncesinde do¤umun
planlan›p gerçeklefltirilmesi yerinde olabilir (Tablo 1).
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Jukic AM, Baird DD, Weinberg CR, McConnaughey DR,
Wilcox AJ. Length of human pregnancy and contributors to
its natural variation. Hum Reprod 2013;28:2848-55.
2. Fleischman AR, Oinuma M, Clark SL. Rethinking the definition of "term pregnancy". Obstet Gynecol 2010;116:1369.
3. McAlister BS, Tietze M, Northam S. Early term birth: the
impact of practice patterns on rates and outcomes. West J
Nurs Res 2013;35:1026-42.
4. Arslan E, Demirkaya HU, Erdo¤an F, Gücüyener N, Gülflen
B. Erken term bebeklerde morbidite ve emzirme süresinin
araflt›r›lmas›. Marmara Medical Journal 2013;26(S1):MP307.
5. Bastek JA, Sammel MD, Paré E, Srinivas SK, Posencheg
MA, Elovitz MA. Adverse neonatal outcomes: examining the
risks between preterm, late preterm, and term infants. Am J
Obstet Gynecol 2008;199:367.e1-8.
6. Engle WA. Morbidity and mortality in late preterm and
early term newborns: a continuum. Clin Perinatol 2011;38:
493-516.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists.
ACOG committee opinion no. 561: Nonmedically indicated
early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013;121:911-5.
8. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Earlyterm birth (37-38 weeks) and mortality in young adulthood.
Epidemiology 2013;24:270-6.
9. Quigley MA, Poulsen G, Boyle E, Wolke D, Field D,
Alfirevic Z, et al. Early term and late preterm birth are associated with poorer school performance at age 5 years: a
cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:
F167-73.
10. Robinson M, Whitehouse AJ, Zubrick SR, Pennell CE,
Jacoby P, McLean NJ, et al. Delivery at 37 weeks’ gestation
is associated with a higher risk for child behavioural problems. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:143-51.
Erken term do¤umlar
11. Bassil KL, Shah PS, Shah V, Ye XY, Lee SK, Jefferies AL;
and the Canadian Neonatal Network. Impact of late preterm
and early term infants on Canadian neonatal intensive care
units. Am J Perinatol 2013;31:269-78.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG
committee opinion no. 560: Medically indicated late-preterm
and early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013;121:908-10.
13. Chauhan SP, Ananth CV. Induction of labor in the United
States: a critical appraisal of appropriateness and reducibility. Semin Perinatol 2012;36:336-43.
14. United States Centers for Disease Control and Prevention.
Vital Statistics Data: http://www.cdc.gov/nchs/data_access/
vitalstatsonline.htm.
15. Murthy K, Grobman WA, Lee TA, Holl JL. Trends in
induction of labor at early-term gestation. Am J Obstet
Gynecol 2011;204:435.e1-6.
16. Newman RB, Unal ER. Multiple gestations: timing of indicated late preterm and early-term births in uncomplicated
dichorionic, monochorionic, and monoamniotic twins.
Semin Perinatol 2011;35:277-85.
17. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al; HYPITAT
study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after
36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label
randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979-88.
18. Sibai BM. Management of late preterm and early-term pregnancies complicated by mild gestational hypertension/preeclampsia. Semin Perinatol 2011;35:292-6.
19. Galan HL. Timing delivery of the growth-restricted fetus.
Semin Perinatol 2011;35:262-9.
20. Hart L, Refuerzo J, Sibai B, Blackwell S. Should the “39
week rule” apply to women with multiple prior cesarean
deliveries? Am J Obstet Gynecol 2014;210:S27.
21. Spong CY, Mercer BM, D’alton M, Kilpatrick S, Blackwell
S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and early-term
birth. Obstet Gynecol 2011;118:323-33.
22. Catalano PM, Sacks DA. Timing of indicated late preterm
and early-term birth in chronic medical complications: diabetes. Semin Perinatol 2011;35:297-301.
23. Zlatnik MG, Little SE, Kohli P, Kaimal AJ, Stotland NE,
Caughey AB. When should women with placenta previa be
delivered? A decision analysis. J Reprod Med 2010;55:37381.
24. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010;116:835-42.
25. Silver RM. Previous stillbirth, late preterm, and early-term
birth. Semin Perinatol 2011;35:302-8.
26. Craigo SD. Indicated preterm birth for fetal anomalies.
Semin Perinatol 2011;35: 270-6.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
173
TO
LOJÜ
D
E
Olgu Sunumu
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):174-177
R
Ü
N
G
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):174-177
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle
ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i:
Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi
Betül Yorgunlar1, Suna Özdemir1, Derya Uyan2, Lebriz Hale Aktün Tamer1
1
‹stanbul Medipol Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul
2
Ac›badem Atakent Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
Özet
Abstract: The results and reliability of ERCP
due to choledocholithiasis at pregnancy:
a case report and literature review
Amaç: Gebelik koledok tafllar›n›n geliflimi için önemli bir risk faktörüdür. Gebelikte karfl›lafl›lan koledokolitiyazis ve neden olabilece¤i pankreatit ve kolanjit, hem anne hem fetüs için ciddi morbidite ve mortalite nedeni olabilece¤inden, mutlaka tedavi edilmelidir. Bu makalede, koledokolitiyazis nedeniyle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) uygulanan bir gebede ERCP
uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i sunulmufltur.
Objective: Pregnancy is an important risk factor for growth of
choledochal stones. Since choledocholithiasis encountered during
pregnancy, which is also a possible cause of pancreatitis and cholangitis, may be the reason for serious morbidity and mortality both for
the mother and the fetus, it should be treated. In this article, the
results and reliability of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) application on a pregnant woman to whom ERPC is
applied because of choledocholithiasis are presented.
Olgu: Yirmi bir yafl›nda, gravidas› 3 yaflayan› 2 olan hasta, 21. gebelik haftas›nda bulant›, kusma ve s›rt a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu.
Yap›lan tetkikler sonras› koledokolitiyazis tan›s› konuldu. ERCP
uygulanan hasta sorunsuz bir gebelik sonras› miad›nda sa¤l›kl› bir
bebek do¤urdu.
Sonuç: Gebelikte koledokolitiyazis tedavisinde do¤ru endikasyonlarda ve uygun önlemler al›nmas› flart›yla ERCP ilk tercih edilecek
prosedürdür. Floroskopi s›ras›nda verilen iyonize radyasyonun
mümkün oldu¤unca düflük dozda ve k›sa süreli verilerek fetüs üzerindeki olas› zararl› etkileri azalt›lmal›d›r.
Anahtar sözcükler: Gebelik, koledokolitiyazis, floroskopi.
Girifl
Pankreatikobiliyer hastal›klar gebelikte nispeten nadir görülür. Gebelikte safra tafl› prevelans› yaklafl›k
%3.3-12.2 civar›ndad›r.[1-3] Gebelikte meydana gelen fizyolojik de¤ifliklikler safra tafl› oluflumuna e¤ilimi artt›r›c›
Case: Patient who was 21 years old, giving two living births of three
gravidas, applied in her 21 weeks of gestation with the complaints of
nausea, vomiting and backache. After examinations, she was diagnosed as choledocholithiasis. The ERCP applied patient has delivered
a healthy baby at term following a pregnancy with no problems.
Conclusion: ERCP is the first procedure that will be preferred in the
treatment of choledocholithiasis in pregnancy with the right indications provided that proper precautions have been taken. Possible
harmful effects of ionized radiation on fetus during fluoroscopy
should be minimalized by giving in short periods and low doses.
Keywords: Pregnancy, choledocholithiasis, fluoroscopy.
yöndedir. Bu dönemde görülen koledokolitiyazis, kolanjit ve safra tafl› pankreatiti veya her ikisine neden olarak
anne ve bebe¤in hayat›n› ciddi olarak tehdit edebilece¤inden mutlaka tedavi edilmesi gereken bir durumdur.[4]
Ancak gebelikte koledokolitiyazis tedavisinde çeflitli zor-
Yaz›flma adresi: Dr. Betül Yorgunlar. ‹stanbul Medipol Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Mart 3, 2014; Kabul tarihi: May›s 28, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223008
doi:10.2399/prn.14.0223008
Karekod (Quick Response) Code:
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i
luklarla karfl›lafl›l›r. Gebe olmayanlarda safra tafl› tedavisinde ilk seçenek cerrahi tedavi yönündedir. Bununla
birlikte gebelikte cerrahi s›ras›nda hastalara genel anestezi verilmesi ve koledok eksplorasyonu sonras› T tüp
uygulanmas› gibi ek sorunlar cerrahiyi gebelikte ilk tercih edilecek tedavi seçene¤i olmaktan ç›kar›r. Literatürde gebelik s›ras›nda aç›k kolesistektomi ve koledok muayenesi sonucu yüksek fetal kay›p oranlar› bildirilmifltir.[5,6] Do¤ru endikasyonlarda uygun önlemler al›narak
yap›lan ERCP gebelikte güvenle uygulanabilir. Fakat literatürde bu konuda oldukça k›s›tl› veri mevcuttur ve ço¤unlu¤u olgu sunumlar› fleklindedir.
Biz de bu makalemizde koledokolitiyazis tan›s› konulan bir gebeye uygulanan ERCP'nin tedavideki rolü ve
güvenilirli¤ini güncel literatür bilgisini gözden geçirerek
sunduk.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yafl›nda G3P2 Y2 ve 21 haftal›k gebeli¤i
mevcut hasta bulant› kusma ve s›rt a¤r›s› flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede skleralarda belirgin sar›l›k ve sa¤ alt kadranda hassasiyet mevcuttu. Obstetrik ultrasonografisinde son adet tarihi ile
uyumlu 21 haftal›k normal anatomik yap›ya sahip fetüs
saptand›. Yap›lan laboratuvar de¤erlendirme sonucunda; hemoglobin:12.7 g/dL, hematokrit: %37.1, trombosit: 246 10^3/uL, TSH: 1.73 uIU/mL, AST: 152
U/L, ALT: 169 U/L, ALP: 418 U/L, LDH: 393 U/L,
GGT: 34 U/L, total bilirubin: 2.2 mg/dL, indirek bilirubin: 0.98 mg/dL, direk bilirubin: 1.22 mg/dL idi.
Abdominal ultrasonografide; karaci¤er boyutu normal
s›n›rlarda, safra kesesi duvar kal›nl›¤› ve boyutu normaldi. Lümen içi seviyelenme gösteren sediment ve
milimetrik tafl ekolar› mevcuttu. Koledok proksimali
19 mm olup normalden genifl izlendi. ‹zlenebilen lümende tafl saptanmad›. ‹ntrahepatik safra yollar›nda
hafif dilatasyon izlendi. Hastaya bu tetkiklerden sonra
koledokolitiyazis tan›s› konularak ERCP planland›. Bu
amaçla ameliyathane flartlar›nda, fetüsün korunmas›
amac›yla bölge koruyucu önlükle kapat›ld› ve propofol
ile premedikasyon sonras› Olympus EVIS Exera
TJF160VR videoduodenoskopi cihaz› (Olympus Medical Systems Corp., Tokyo, Japonya) ile duodenum
ikinci k›sm›na girildi. Gözlemde ampulla bölgesi normal görünümdeydi. Koledok selektif olarak kanalize
edildi. Kolanjiyogramda koledok intrahepatik safra
yollar› belirgin dilatasyon gözlendi. Koledokta multipl
tafllar izlendi. Sfinkterotomi yap›ld›ktan sonra koledokta bulunan tafllar balonla s›vazlanarak duodenuma süpürüldü. ‹fllem s›ras›nda komplikasyon oluflmad› ve
hastan›n takiplerinde bulant› kusma flikayetinin ve skleralardaki sar›l›k durumunun geriledi¤i ve yap›lan laboratuvar tetkiklerinde AST, ALT ve bilirubin de¤erlerinin normale döndü¤ü izlendi. Hastan›n yap›lan antenatal muayenelerinde bir s›k›nt› oluflmad› ve hasta miad›nda sezaryenle 4200 gram a¤›rl›¤›nda sa¤l›kl› bir erkek çocuk do¤urdu. Postpartum takiplerinde herhangi
bir komplikasyon oluflmad› ve hasta postoperatif 2.
günde sa¤l›kl› olarak taburcu edildi.
Tart›flma
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
(ERCP) koledok tafllar› ve safra tafl› pankreatitlerinin
tedavisinde uygulanan cerrahi olmayan prosedürlerin
bafl›nda gelir. Teorik olarak düflük mortalite ve morbiditeye sahip oldu¤u için, gebelikte de koledokolitiyazis
nedeniyle oluflan kolanjit ve pankreatit tedavisinde
ERCP ilk tercih edilecek yöntemdir. Bununla birlikte
ERCP uygulanmas›n›n baz› k›s›tlamalar› vard›r. ‹lk
olarak endoskopik prosedür ve riskleri gebe kad›n taraf›ndan kabul edilmelidir. Ayr›ca ERCP endikasyonu
kesin olarak konulmal›, hangi trimesterde yap›laca¤› ve
ifllem s›ras›nda gebenin hangi pozisyonda olaca¤›n›n
bilinmesi de önemlidir. Son olarak gebelikte ERCP uygulanmas›nda di¤er önemli s›n›rland›r›c› faktör de
ERCP'nin floroskopi eflli¤inde yap›lmas› ve bundan
dolay› fetüsün ifllem s›ras›nda maruz kalaca¤› iyonize
radyasyondur.
Koledokolitiyazisin geleneksel tedavisi cerrahidir.
Cerrahi tedavi sonras› saptanan erken do¤um ve düflükler nedeniyle, gebelerde tedavi önceden beri ço¤unlukla konservatif yap›lm›flt›r. Örne¤in kolesistektomi ve
koledok muayenesi yap›lan 9 olgunun 5’inde fetal kay›p
bildirilmifltir. Bununla birlikte laparoskopik cerrahi yap›lan olgularda komplikasyon h›z›nda art›fl görülmemifltir.[5,6] Lachman ve ark.’n›n yapt›klar› 213 olguluk
bir çal›flmada gebelik s›ras›nda laparoskopik kolesistektominin güvenle yap›labilece¤i rapor edilmifltir.[7]
Gebelikte safra kanal›ndaki semptomatik safra tafllar›n›n ç›kar›lmas›nda ERCP kullan›lmas› büyük kolayl›k sa¤lar.[8] Ancak daha öncede bahsetti¤imiz gibi iyonize radyasyonun fetüs üzerine olan zarar› bafll›ca sorun olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. ERCP s›ras›nda maruz kal›nan iyonize radyasyona ba¤l› IUGR, preterm
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
175
Yorgunlar B ve ark.
eylem, düflük, fetal malformasyonlar, fetal ölüm ve çocukluk ça¤› kanserleri bildirilmifltir. Radyasyona ba¤l›
fetal hasar radyasyon dozuna ve gebelik haftas›na ba¤l›d›r. Bu endifleden dolay›, gebelikte uygulanan ERCP
s›ras›ndaki fetal iyonize radyasyon maruziyeti ve radyasyonun fetal etkileri üzerine birçok çal›flma mevcuttur. Tham ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flma ERCP s›ras›nda 3.2 dk floroskopi zaman› ve 310 mRad fetal radyasyon maruziyetini anne ve fetüs için güvenli bulmufltur.[9] Birkaç çal›flma kurflun yelek kullan›m›n›n fetal
maruziyeti azaltt›¤›n› söylese de pratikte kan›tlanmam›flt›r.[10] ACOG muhtemel radyasyon ba¤›ml› risklerin
5 Rad ve üzerinde kullan›lan radyasyon dozlar›na ba¤l›
oldu¤unu bildirse de gebelik s›ras›nda tan›sal prosedürlerde iyonize radyasyon yerine iyonize radyasyon içermeyen ultrasonografi ve MR gibi görüntüleme yöntemlerini önermektedir.[11]
Axelrad ve ark., yapt›klar› bir çal›flma sonucunda
spot radyografi kullanmak yerine videoendoskopik sistem ile floroskopik görüntü yakalama yöntemini önermektedirler.[12] Birçok çal›flmada belirtildi¤i gibi floroskopiyi çok k›sa süre kullanarak bile tek uygulamada tafl
ç›kar›m› mümkündür. Llach ve ark. ilk vakada ultrason
kullanarak ikinci vakalar›nda ise hiçbir görüntüleme
yöntemi olmadan sfinkterotomi uygulam›fllard›r.[13] Literatürdeki çal›flmalar, ERCP’nin floroskopisiz de güvenilir flekilde uygulanan bir prosedür oldu¤unu göstermektedir.[14,15] Ancak bu alanda yeterli çal›flmalar
mevcut de¤ildir. Fakat Jamidar ve ark. yapt›klar› bir çal›flmada yaln›zca bir hastada pankreatit, bir hastada
spontan abort, bir hastada ise neonatal ölüm bildirmifllerdir.[2] Yine ‹spanya’dan García-Cano ve ark.’n›n yapt›¤› genifl serili bir çal›flmada uygulamalar s›n›rl› floroskopi eflli¤inde yap›lm›flt›r. Bu olgularda kurflun yelek
de kullan›lm›flt›r. Sonuçta gebelerin hiçbirisinde komplikasyon görülmedi ve tüm gebelikler sorunsuz terme
ulaflt›.[16] Ülkemizden yap›lan bir olgu sunumunda da
manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP)
yard›m› ile ERCP yap›lm›fl olup, endoskopik tafl ç›kar›m› ve safra kanal›n›n temizlenme ifllemi floroskopisiz
yap›lm›flt›r.[17] MRCP ve konvansiyonel kolanjiografiyi
gebede karfl›laflt›rd›¤›m›zda kolanjiografinin en önemli
ve tek avantaj› gerçek zamanl› görüntülemeyi mümkün
k›lmas›d›r. Literatüre bakt›¤›m›zda son y›llarda ERCP
s›ras›nda floroskopiden sak›nmak için ultrason eflli¤inde odaklan›lm›fl biliyer duktal kanülasyon ve ekoultrasonografi gibi teknikler kullan›lmaya bafllanm›flt›r.[18,19]
176
Perinatoloji Dergisi
Sonuç
Gebelikte koledokolitiyazis tedavisinde do¤ru endikasyonlarda ve uygun önlemler al›nmas› flart›yla ERCP
ilk tercih edilecek prosedürdür. Gebelik boyunca güvenilir ve etkili bir tekniktir. Bununla birlikte fetal iyonize radyasyon maruziyeti gibi baz› s›n›rland›rmalar› vard›r. MR ve ultrasonografi gibi giriflimsel olmayan tekniklere baflvurulabilir. Floroskopi s›ras›nda verilen iyonize radyasyonun mümkün oldu¤unca düflük dozda ve
k›sa süreli verilerek fetüs üzerindeki olas› zararl› etkileri azalt›lmal›d›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Basso L, McCollum PT, Darling MR, Tocchi A, Tanner
WA. A study of cholelithiasis during pregnancy and its relationship with age, parity, menarche, breast-feeding, dysmenorrhea, oral contraception and a maternal history of
cholelithiasis. Surg Gynecol Obstet 1992;175:41-6.
2. Jamidar PA, Beck GJ, Hoffman BJ, Lehman GA, Hawes RH,
Agrawal RM, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pregnancy. Am J Gastroenterol 1995;90:12637.
3. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK, Hiyama DT, Bennion
RS, Swisher EM, et al. Biliary disease during pregnancy. Am
J Surg 1994;168:576-89.
4. Scott LD. Gallstone disease and pancreatitis in
pregnancy.Gastroenterol Clin North Am 1992;21:803-15.
5. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HW,
HolzingerJ, Mayer F, et al. Laparoscopic cholecystectomy
and interventional endoscopy for gallstone complicacions
during pregnancy. Surg Endosc 2000;14:67-71.
6. Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, Patti MG, Kilpatrick
SJ, Mulvihill SJ. Changing management of gallstone disease
during pregnancy. Surg Endosc 1998;12:241-6.
7. Lachman E, Schienfeld A, Voss E, Gino G, Boldes R, Levine
S, et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1999;6:347-51.
8. Menees S, Elta G. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography during pregnancy. Gastrointest Endosc Clin N
Am 2006;16:41-57.
9. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston
AD, Slivka A, et al. Safety of ERCP during pregnancy. Am J
Gastroenterol 2003;98:308-11.
10. Kahaleh M, Hartwell GD, Arseneau KO, Pejewski TN,
Mullick T, Isin G, et al. Safety and efficacy of ERCP en
pregnancy. Gastrointest Endosc 2004;60:287-92.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Int J
Gynaecol Obstet 1995;51:288-91.
12. Axelrad AM, Fleischer DE, Strack LL, Benjamin SB, alKawas FH. Performance of ERCP for symptomatic choledo-
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i
cholithiasis during pregnancy: techniques to increase safety
and improve patient management. Am J Gastroenterol
1994;89:109-12.
13. Llach J, Bordas JM, Ginès A, Mondelo F, Terés J.
Endoscopic sphincterotomy in pregnancy. Endoscopy 1997;
29:52-3.
14. Simmons DC, Tarnasky PR, Rivera-Alsina ME, Lopez JF,
Edman CD. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in pregnancy without the use of radiation. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:1467-9.
15. Shelton J, Linder JD, Rivera-Alsina ME, Tarnasky PR.
Commitment, confirmation, and clearance: new tecniques for
nonradiation ERCP during pregnancy. Gastrointest Endosc
2008;67:364-8.
16. García-Cano J, Pérez-Miranda M, Pérez-Roldán F,
González-Carro P, González-Huix F, Rodríguez-Ramos C, et
al. ERCP during pregnancy. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:
53-8.
17. Bagc› S, Tuzun A, Erdil A, Gulsen M, Dagalp K. Treatment
of choledocholithiasis in pregnancy: a case report Arch
Gynecol Obstet 2003;267:239-41.
18. Oto A, Ernst R, Ghulmiyyah L, Hughes D, Saade G,
Chaljub G. The role of MR cholagiography in the evaluation
of pregnant patients with acute pancreatobiliary disease. Br J
Radiol 2009;82:279-85.
19. Girotra M, Jani N. Role of endoscopic ultrasound/SpyScope
in diagnosis and treatment of choledocholitiasis in pregnancy. World J Gastroenterol 2010;16:3601-2.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
177
TO
LOJÜ
D
E
Editöre Mektup
Ü
N
G
R
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):178-181
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):178-181
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Gebelikte saç boyas› kullan›m› güvenli midir?
Durum güncellemesi
Olufl Api1, Cihat fien2
1
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul
2
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Perinatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul
Gebelikte saç boyas› kullan›m›n›n fetüs aç›s›ndan yaratabilece¤i konjenital malformasyonlar ve çocukluk ça¤› kanserleri gibi olas› olumsuz etkiler uzun y›llard›r tart›flma konusu olmufltur. ‹lk kez 1975 y›l›nda Ames ve
ark. baz› saç boyas› içeriklerinin Salmonella typhimurium
mutant Ta 1538 suflunda mutajenik etki gösterdi¤ini
bulmufllard›r.[1] Yine bu y›llarda yap›lan birçok çal›flmada
saç boyalar›na maruz b›rak›lan memeli hücre kültürlerinde kromozom ve kromatid aberasyonlar›n›n meydana
geldi¤i gösterilmifltir.[2-4] Bu çal›flmalar› 1976 ve 1977 y›l›nda s›çanlar üzerinde yap›lan teratoloji çal›flmalar› takip etmifltir.
ku veya iskelet sistemine ait de¤ifliklik oluflmad›¤› görülmüfltür. Perkütan toksisite çal›flmas›nda ise, her denekten al›nan 25 doku örne¤i incelenmifl ve histomorfolojik
olarak herhangi bir de¤iflim saptanmam›flt›r. Ayr›ca, idrar örnekleri de incelenmifl ve idrarda boyanma tespit
edilmemifltir. Dominant letal mutajenite çal›flmas›nda
ise, 11 çeflit saç boyas› Charles River CD tipi erkek s›çanlara 8 hafta boyunca haftada 3 kez olmak üzere 20
mg/kg dozuyla intraperitoneal olarak verilmifltir.[6] Ard›ndan 2 hafta içinde difli s›çanlarla çiftleflmeleri sa¤lanm›flt›r. Bu çal›flman›n sonucunda, implantasyon sonras›
fetal kay›pta bir art›fl izlenmemifltir.
1976 y›l›nda “Teratology and percutaneous toxicity
studies on hair dyes” (Saç boyalar›n›n teratoloji ve perkutan toksisite çal›flmas›) ve 1977 y›l›nda ise “Dominant
lethal mutagenicity study on hair dyes” (Saç boyalar›
üzerine dominant letal mutajenite çal›flmas›) yap›lm›flt›r.
Bu çal›flmalarda, in vitro testlerle mutajenik olarak aktif
oldu¤u ortaya konmufl saç boyalar›n›n in vivo etkileri
araflt›r›lm›flt›r.[5,6] ‹lk çal›flmada, boyalar›n sistemik toksisitesinin araflt›r›lmas› amac›yla 12 çeflit saç boyas›, 12 beyaz Yeni Zelanda tavflan›na ve teratolojik etkilerin araflt›r›lmas› amac›yla 20 gebe Charles River CD s›çan›na
gebeli¤in 1., 4., 7., 10., 13., 16., 19. günlerinde uygulanm›flt›r. Saç boyalar› tarif edilen biçimde 13 hafta süreyle
haftada 2 kez topikal olarak uygulanm›flt›r.[4] Saç boyalar›n›n 3 tanesi direkt olarak, di¤er 9 saç boyas› ise normalde uyguland›¤› gibi 1:1 oran›nda %6’l›k hidrojen peroksid ile kullan›mdan hemen önce kar›flt›r›larak kullan›lm›flt›r. Teratoloji çal›flmas›nda, önemli bir yumuflak do-
Bu çal›flmalar› benzer flekillerde hayvanlar üzerinde
yap›lan birçok çal›flma izlemifltir. Picciano ve ark. 1983
ve 1984 y›llar›nda yapt›klar› çal›flmalarda, 4-klororesorsinol, m-fenilen diamin, pirogallol, 6-kloro-4-nitro-2aminofenol, o-kloro-parafenilen diamin ve N-fenil-parafenilen diamin kimyasallar›n› teratolojik aç›dan de¤erlendirmifller ve herhangi embryotoksik/fetal toksik etki
tespit etmemifllerdir.[7,8] Bahsi geçen çal›flmalarda, uygulanan saç boyas› dozu ve s›kl›¤› insanda ayda 1 kez topikal olarak kullan›lan saç boyas› dozunun yan›nda abart›l› denecek flekilde yüksek kalmaktad›r. Ancak, hayvan çal›flmalar›ndan yola ç›karak, saç boyalar›n›n insan gebeli¤inde hiçbir teratojenik etkisi olmad›¤›n› belirtmek biraz
iddial› bir yaklafl›m olabilir. Saç boyalar›n›n teratojenik
potansiyelinin insanlar üzerinde prospektif olarak araflt›r›lmas› etik olarak baz› s›k›nt›lara yol açabilir.
Yaz›flma adresi: Dr. Olufl Api. Yeditepe Üniversitesi Hastanesi
Perinatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: Eylül 3, 2014; Kabul tarihi: Eylül 15, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu nedenle, saç boyas› maruziyetinin fetal etkilerinin
araflt›r›lmas› amac›yla retrospektif, görüflme yöntemine
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223012
doi:10.2399/prn.14.0223012
Karekod (Quick Response) Code:
Gebelikte saç boyas› kullan›m› güvenli midir?
dayanan vaka-kontrollü çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu konunun ayd›nlat›lmas› amac›yla, saç boyalar›na en çok maruz kalan meslek grubu olan bayan kuaförlerin reprodüktif sonuçlar› üzerinde çal›fl›lm›flt›r. 2002 y›l›nda
Rylander ve ark. ‹sveç’de yaflayan 3706 bayan kuaförünü
25 y›l boyunca (1973-1994) takip ederek do¤urduklar›
6960 bebe¤i, 3462 kad›n ve dünyaya gelen 6629 bebekle
karfl›laflt›rm›fllard›r.[9] Bayan kuaförlerinin kontrol grubu
ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha çok SGA (small for gestational
age) (yafl›na göre küçük) bebek do¤urdu¤unu bulmufllard›r (OR:1.5, p=0.004). Bu çal›flmada kullan›lan SGA terimi, 1985-1989 y›llar› aras›nda ‹sveç’teki do¤um kay›tlar› incelenerek gebelik haftas›na göre do¤um kilolar›n›n
bildirildi¤i standart tabloya göre tan›mlanm›fl olup intrauterin geliflme k›s›tl›l›¤› gösteren fetüsleri tarif etmek
amac›yla kullan›lm›flt›r. Ayr›ca, gruplar aras› düflük do¤um tart›l› yenido¤anlar (<2500 g) ve preterm do¤um
oranlar› (<37 hafta) da karfl›laflt›r›lm›flt›r. Gruplar aras›
preterm do¤um oranlar› aç›s›ndan bir fark gözlenmezken, kuaförler grubunda düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerin insidans› istatistiksel olarak anlaml› olmasa da daha
yüksek bulunmufltur (%4.5 vs. %4.1, OR:1,2, %95 CI:
1.0-1.05, p>0.05). Kuaförlerin bebeklerinde majör malformasyonlar›n daha fazla görüldü¤ü ortaya konmufltur
(%2.8 vs. %2.1, OR:1.3, p=0.01). Ancak, vaka grubuna
özgül herhangi bir majör anomali tespit edilmemifltir.
Ayr›ca daha s›k perma yapan ve saç spreyi kullanan grupta SGA bebek do¤urma riskinin daha fazla artt›¤› görülmüflse de bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Bu çal›flmadan yola ç›k›larak, saç boyas›n›n yaln›zca saçl› deri ve saç kütikülünden absorbe edilerek de¤il ayn› zamanda inhalasyon yolu ile de fetal etkilere yol
açabilece¤i ihtimali akla gelmektedir. Bu nedenle, birçok
sayg›n otorite, saç boyanmas› s›ras›nda flu önlemlerin
mutlaka al›nmas› gere¤ini önermifllerdir: Saç boyamas›
için mümkünse gebeli¤in ikinci üç ay› beklenmeli, mutlaka iyi havaland›r›lan bir ortamda yap›lmal›, kifli boyay›
kendi uyguluyorsa mutlaka eldiven kullanmal›, boya gere¤inden uzun süre saçta tutulmamal›, ifllem sonunda saç
çok iyi durulanmal›d›r. Ayr›ca, saç boyas› olarak daha
çok yar›-kal›c› boyalar veya balyaj tarz›nda saça daha yüzeyel uygulanan kimyasallar veya tamam›yla bitkisel olan
k›na (henna) kullan›lmas› önerilmektedir.[10,11]
Saç boyalar›nda bulunan birçok maddenin insanda
ciltten sistemik dolafl›ma geçebildi¤i ve laboratuvar hayvanlar›nda karsinojen etkiler gösterebilece¤i kan›tlanm›flt›r.[12-14] Amerika’da Food and Drug Administration
(FDA) uyar›lar›yla saç boyalar›n›n içeri¤inde bulunan 4-
kloro-m-fenilen diamin, 2,4-toluen diamin, 2-nitro-pfenilen diamin ve 4-amino-2-nitrofenol ve 4-metoksim-fenilen diamin (4-MMPD) maddeleri özellikle
1980’lerden sonra saç boyalar›ndan ç›kart›lm›flt›r.[15] 1
Aral›k 2006 tarihinden geçerli olmak üzere Avrupa Birli¤i 22 kimyasal maddenin saç boyalar›nda kullan›m›n›
yasaklam›flt›r. Tablo 1’de günümüzde kullan›lan saç boyalar› ve içerdi¤i kimyasal maddeler sunulmufltur. Saç
boyalar›n›n içerikleri boya türüne göre farkl›l›k göstermektedir (Tablo 1).
Geçici ve yar›-kal›c› boyalar ile kal›c› boyalar›n saç
üzerindeki etkileri farkl›d›r. Geçici ve yar›-kal›c› boyalarda renklendirici molekül, saç kütikülüne çökerken kal›c› boyalarda saç flaft›n›n korteksine penetrasyon göstermektedir. Kal›c› saç boyalar›n›n kortekse ulaflabilmesi
için hidrojen peroksit gibi yard›mc› bir madde ile kullan›lmalar› gerekmektedir. Hidrojen peroksit, saç kütikülünde fliflmeye yol açar, saçta bulunan do¤al melanin pigmentini parçalar ve boyan›n kortekse girerek oksidasyon
ile renklenmenin oluflmas›n› sa¤lar.[16] Bu nedenle, kal›c›
boyalarda saçta oluflan oksidatif hasar oldukça belirgindir. Özellikle koyu renk (koyu kahverengi, siyah) saç boyas› kullan›m›nda hasar daha fazla olmaktad›r. Oluflan
oksidatif hasar›n bir göstergesi olarak, koyu renk saç boyas› kullan›m›n›n eriflkinlerde mesane kanseri, meme
kanseri, baz› beyin tümörleri ve lenfoma gibi malignitelerin görülme s›kl›¤›n› artt›rd›¤›na dair bilimsel kan›tlar
oluflmaya bafllam›flt›r.[16,17] Bu konuda yap›lan çal›flmalar
genellikle hastane kay›tlar›na veya hasta görüflmelerine
dayanmaktad›r. Öte yandan bunlar küçük popülasyonlarda gerçeklefltirilmifl olan retrospektif çal›flmalard›r. Bu
nedenle, çal›flma sonuçlar› neden-sonuç iliflkisinin oluflturulmas›n› sa¤layacak kadar güçlü kan›tlar sunmamakTablo 1. Saç boyalar› ve içerdi¤i kimyasal maddeler.[15]
Geçici boya
Azin deriveleri
Tiazine deriveleri
Indoaminler
Trifenil metan
Nitroanilinler
Yar›-kal›c› boya
Nitroanilinler
Nitrofenilen diaminler
Azo deriveleri
Antrakinon
Kal›c› boya
Para-fenilen diamin
Para-toluylen diamin
De¤ifltirilmifl para-diaminler
Orto- veya para-aminofenoller
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
179
Api O, fien C
tad›r. Saç boyas› kullan›m› ve malignite aras›ndaki en
güçlü kan›t, Hodgkin-d›fl› lenfoman›n (NHL) özellikle
foliküler alt tipi için bulunmufltur. Bu risk özellikle koyu
renk boyalar›n kullan›m süresi artt›kça (>15 y›l) belirginleflmektedir.[18] Bu nedenle, kiflisel veya 1. derece akrabalar›nda NHL öyküsü olanlarda, saç boyas› kullan›m›n›n
kümülatif riski artt›rd›¤›ndan dolay› dikkatli olmalar›
önerilmektedir. Öte yandan saç boyas› kullan›m› s›ras›nda boyan›n emiliminin azalmas› amac›yla uygulama öncesinde petroleum bazl› bir kremin saçl› deriye uygulanmas› ve boyan›n saçta tutulma süresinin %25 oran›nda
azalt›lmas› da öneriler aras›nda bulunmaktad›r.[15] Ancak,
bu önerilerin NHL s›kl›¤›n› azalt›c› etkisi üzerinde yap›lm›fl bir çal›flma henüz bulunmamaktad›r.
Eriflkinlerde saç boyalar› ve malignite riski aras›ndaki iliflkinin ortaya konmas›n›n ard›ndan saç boyalar›n›n
gebelikte kullan›m›n›n fetüs aç›s›ndan eriflkin hayatta
karsinojen etkileri olup olmad›¤› araflt›r›lmaya bafllanm›flt›r. Bu konuda yap›lan çal›flmalar, retrospektif vakakontrollü çal›flmalar olup, 4 çal›flman›n üçünde maternal
saç boyas› kullan›m› ve çocukluk ça¤› kanserleri aras›nda
birliktelik oldu¤u konmufltur. McCall ve ark. 2005 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada, maternal saç boyas› kullan›m› ile
çocukluk ça¤›nda görülen nöroblastomlar aras›nda bir
iliflki oldu¤unu ortaya koymufllard›r. Gebelikten önceki
1 ay dahil olmak üzere gebelik boyunca saç boyas› kullan›m›n›n, çocukluk ça¤›nda nöroblastom riskini artt›rd›¤›n› orta koymufllard›r (OR 1.6, 95% CI: 1.2–2.22).[19]
Yap›lan di¤er bir çal›flmada ise, 1980 y›l›ndan sonra kullan›lan boyalarla saç boyas› yap›lan kad›nlar›n çocuklar›nda beyin tümörlerinin görülme s›kl›¤›n›n artt›¤› bildirilmifltir.[20] Bu çal›flman›n sonucunda yazarlar, fetüs üzerindeki olas› karsinojenik etkilerinden dolay› kad›nlar›n
gebelik döneminde saç boyalar›ndan uzak kalmas› gerekti¤ini savunmufllard›r. Son olarak, Chen ve ark. yapt›klar› bir vaka-kontrollü çal›flmada, gebelikten önceki 1 aydan bafllayarak saç boyas› kullanan kad›nlar›n erkek çocuklar›nda tümör görülme olas›l›¤›n›n artt›¤›n›; emzirme s›ras›nda devam edilen saç boyamas›n›n da özellikle
k›z çocuklarda germ hücreli tümörlerin görülme s›kl›¤›n› artt›rd›¤›n› (OR 1.5, 95% CI: 1.0–2.2) ortaya koymufllard›r.[21] 1994 y›l›nda Bunin ve ark. taraf›ndan yap›lan ve
maternal saç boyas› kullan›m› ile çocukluk ça¤› astrositik
gliom ve primitif nöroektodermal beyin tümörleri aras›ndaki iliflkinin araflt›r›ld›¤› di¤er bir vaka-kontrollü çal›flmada ise herhangi bir iliflki ortaya konamam›flt›r.[22]
Özetle, gebelikte saç boyas› kullan›m› ile çocukluk
ça¤› tümörleri aras›nda neden-sonuç iliflkisi tam olarak
180
Perinatoloji Dergisi
ortaya konulmam›fl olsa da, obstetrik pratikte gebelerle
bu konudaki mevcut bilimsel verilerin paylafl›lmas› önerilmektedir.[15]
Saç tarih boyunca kad›nlarda güzellik, çekicilik ve
diflili¤in sembolü olarak görülmüfltür. Özellikle son y›llarda gençli¤i uzun süre koruma arzusu toplumlarda
a¤›rl›k kazanm›flt›r. Di¤er yandan, kad›nlar›n özellikle
artan kariyer odakl› yaflam tarzlar› nedeniyle maternal
yafl giderek artmaktad›r. Yap›lan araflt›rmalara göre,
kad›nlarda saç boyas› kullan›m oran› %66-74 aras›nda
de¤iflmektedir.[23] Dolay›s›yla, her geçen gün gebelikte
saç boyama iste¤i bulunan kad›nlar›n say›s›n›n artaca¤›
aflikard›r.
Yukar›da sunulan veriler ›fl›¤›nda, gebelikte saç boyas› kullan›m›n›n güvenilirli¤inin gerek teratolojik gerekse
de karsinojenik etkiler aç›s›ndan halen tart›flmal› oldu¤u
ve mümkün oldu¤unca s›k ve uzun uygulamalardan kaç›n›lmas›n›n önerilmesi rasyonel bir yaklafl›m olarak gözükmektedir.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Ames BN, Kammen HO, Yamasaki E. Hair dyes are mutagenic: identification of a variety of mutagenic ingredients.
Proct Natl Acad Sci USA 1975;72:2423-2427.
2. Venitt S, Searle CE, Harnden DG, Gyde OHB.
Carcinogenicity and mutagenicity test on some hair
colourants and constituents. Nature 1975;225:506-7.
3. Kirkland DJ, Venitt S. Cytotoxicity of hair colourant consituents: Chromosome damage induced by two nitrophenylenediamines in cultured Chinese hamster cells. Mutat
Res 1976;40:47-56.
4. Benedict WF. Morphologic transformation and chromosome aberrations produced by two hair dye components.
Nature 1976; 260:368-369.
5. Burnett CM, Goldenthal EI, Harris SB, Wazeter FX,
Strausburg J, Kapp R, et al. Teratology and percutaneous
toxicity studies on hair dyes. J Toxicol Environ Health
1976;1:1027-40.
6. Burnett C, Loehr R, Corbett J. Dominant lethal mutagenicity study on hair dyes. J Toxicol and Environm Health
1977;2:657-62.
7. Picciano JC, DiNardo JC, Schnetzinger RW, Morris WE,
Wolf BA. Teratological assessment of 4-methyl-N-ethylaminophenol sulphate. Drug Chem Toxicol 1984;7:397-405.
8. Picciano JC, Schnetzinger RW, Morris WE, Wolf BA,
Rodwell DE. Evaluation of the teratogenic potential of the
oxidative dye N-phenyl-para-phenylenediamine. Drug
Chem Toxicol 1984;7:1677-76.
Gebelikte saç boyas› kullan›m› güvenli midir?
9. Rylander L, Axmon A, Torén K, Albin M. Reproductive outcome among female hairdressers. Occup Environ Med
2002;59:517-22.
10. Organization of Teratology Information Specialists. Hair
treatments and pregnancy. 2010. Retrieved from https://
www.mothertobaby.org/files/hairtreatments.pdf
11. National Health Service. Is it safe to use hair dye when I’m
pregnant or breastfeeding? 2013. Retrieved from
http://www.nhs.uk/chq/Pages/949.aspx#close
12. Genina EA, Bashkatov AN, Sinichkin YP, Kochubey VI,
Lakodina NA, Altshuler GB, et al. In vitro and in vivo study
of dye diffusion into the human skin and hair follicles. J
Biomed Opt 2002;7:471-7.
13. Lademann J, Richter H, Jacobi U, Patzelt A, Hueber-Becker
F, Ribaud C, et al. Human percutaneous absorption of a
direct hair dye comparing in vitro and in vivo results: implications for safety assessment and animal testing. Food Chem
Toxicol 2008;46:2214-23.
14. Steiling W, Kreutz J, Hofer H. Percutaneous penetration/
dermal absorption of hair dyes in vitro. Toxicol In Vitro
2001;15:565-70.
15. U.S. Food and Drug Administration. Product and ingredient
safety: hair dye products. June 28, 2009. Retrieved from
http://www.fda.gov/Cosmetics/ProductandIngredientSafety
/ProductInformation/ucm143066.htm
16. Saitta P, Cook CE, Messina JL, Brancaccio R, Wu BC,
Grekin SK, et al. Is there a true concern regarding the use of
hair dye and malignancy development? A review of the epidemiological evidence relating personal hair dye use to the
risk of malignancy. J Clin Aesthet Dermatol 2013;6:39-46.
17. Takkouche B, Etminan M, Montes- Martínez A. Personal
use of hair dyes and risk of cancer: a meta-analysis. JAMA
2005;293:2516-25.
18. Zhang Y, Sanjose SD, Bracci PM, Morton LM, Wang R,
Brennan P, et al. Personal use of hair dye and the risk of certain subtypes of non-Hodgkin lymphoma. Am J Epidemiol
2008;167:1321-31.
19. McCall EE, Olshan AF, Daniel JL. Maternal hair dye use
and risk of neuroblastoma in offspring. Cancer Causes
Control 2005;16:743-8.
20. Efird ET, Holly EA, Cordier S, Mueller BA, Lubin F,
Filippini G, et al. Beauty product-related exposures and
childhood brain tumors in seven countries: results from the
SEARCH international brain tumor study. J Neurooncol
2005;72:133-47.
21. Chen Z, Robison L, Giller R, Krailo M, Davis M, Davies S,
et al. Environmental exposure to residential pesticides,
chemicals, dusts, fumes and metals, and risk of childhood
germ cell tumors. Int J Hyg Environ Health 2006;209:31-40.
22. Bunin GR, Buckley JD, Boesel CP, Rorke LB, Meadows AT.
Risk factors for astrocytic glioma and primitive neuroectodermal tumor of the brain in young children: a report from the
Children’s Cancer Group. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 1994;3:197-204.
23. Rollison DE, Helzlsouer KJ, Pinney SM. Personal hair dye
use and cancer: systematic literature review and evaluation of
exposure assessment in studies published since 1992. J
Toxicol Environ Health B Crit Rev 2006;9:413-39.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
181
TO
LOJÜ
D
E
Editöre Mektup
Ü
N
G
R
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):182-183
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
Perinatal Journal 2014;22(3):182-183
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Gebe hastada abdominal kurflun yaralanmas›:
Olgu sunumuna farkl› bir bak›fl
K. Emre Karaflahin
Gülhane Askeri T›p Akademisi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara
Kocamer ve arkadafllar›n›n “Gebe hastada abdominal
kurflun yaralanmas›: Olgu sunumu”[1] konulu makalelerini ilgiyle okudum. Vakadaki emeklerinden ve bizlerle
paylaflmalar›ndan dolay› yazarlara teflekkür ediyorum.
Bu kritik vakada h›zl› müdahale ile hem anne hem de
bebe¤in kurtar›lm›fl olmas› çok sevindiricidir.
Olgu sunumunda; alt bat›nda tek kurflun girifl deli¤i
bulundu¤u, baflkaca abdominal yaralanma bulunmad›¤›,
bat›n içi organlar›n hasar görmedi¤i bildirilmifl iken, yaralanmaya neden olan parçan›n ç›kart›l›p ç›kart›lmad›¤›
(mermi çekirde¤i yada flarapnel) belirtilmemifltir. Ayr›ca
uterus üzerinde sol korpusta penetran yaralanma oldu¤u
bildirilmesine ve bu yaralanma sonucu fetüsün de aya¤›ndan yaralanm›fl oldu¤u (girifl ve ç›k›fl) belirtilmesine
ra¤men, çekirde¤in ya da flarapnelin uterustan ç›k›fl deli¤inden bahsedilmemifltir. Vücuttan ç›k›fl deli¤ine dair
herhangi bir bilgi verilmemifltir.
Acil flartlarda hastan›n h›zla laparotomiye al›nd›¤› belli iken, bebek ç›kar›ld›ktan sonra mermi çekirde¤inin bulunmas›na yönelik intraoperatif bir radyolojik de¤erlendirmeden bahsedilmemifltir. Öte yandan mermi çekirde¤inin/parçac›klar›n›n lokalize edilmesi hem tedavinin tamamlanmas› ve prognoz aç›s›ndan, hem de medikolegal
problemler - adli rapor - aç›s›ndan çok önemlidir.
Bir girifl yeri varken, abdomenin radyolojik (direkt
grafi, mümkün ise bilgisayarl› tomografi ile) incelenmesi,
bu incelemede çekirdek/parçalar görülmemifl ise, hastada
mutlaka bir ç›k›fl deli¤inin de bulunmufl olmas› gerekir.
Mermi çekirde¤i/parçalar› uterusu (ya da vücudu)
terketmediyse, bu parçalar›n -cerrahi olarak mümkün
ise- ç›kart›larak balistik için savc›l›¤a iletilmesi uygun
olacakt›r. Metal parçalar›n mutlaka plastik eldiven ile
ve metalde ilave izler ve deformasyon yap›p da balistik
incelemeyi engellemeyecek flekilde ucuna gazl› bez sar›lm›fl forsepslerle tutulup ç›kart›lmas› uygun olacakt›r.[2] Konumu nedeniyle ç›kart›lmas› mümkün olmayan
parçalar›n ise adli raporda net olarak tan›mlanmas› uygun olur.
Ateflli silah yaralanmalar›nda profilaktik antibiotikler[3] önerilmektedir, tetanoz aç›s›ndan de¤erlendirme ve
afl›lama, gebeler için ise izoimmunizasyon aç›s›ndan de¤erlendirme ve gerekirse AntiD immunglobulin verilmesi düflünülmelidir.
Dünyada terör eylemlerinin ve kad›na yönelik fliddetin artmas› nedeniyle Kad›n Do¤um hekimlerinin ateflli
silah yaralanmalar› ile karfl›laflma ihtimali artma e¤ilimindedir.
Gündo¤mufl ve ark. "Gebe bir kad›na karfl› ifllenen
yaralama suçlar›nda, hem annenin hem de fetüsün yaflamsal fonksiyonlar› ve oluflan zararlar›n yaflam kalitesine etkisi neden sonuç iliflkisi aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.[4] “Bu tür olgulara müdahale eden veya daha sonra
tedavi ve takibini üstlenen de¤iflik branfl hekimlerinin
klinik ve travmatik bulgular›n varl›¤›n› ve niteliklerini
ayr›nt›l› olarak tan›mlamada gösterdikleri özen, günümüz hukukunda adalet ilkesinin gerçekleflmesindeki en
önemli belirleyicidir”[4] yorumunda bulunmufllard›r.
Medikolegal aç›dan, ateflli silah yaralanmalar›nda
ameliyat raporlar›n›n ve tüm fizik, radyolojik ve laboratuar bulgular›n›n detayl› olarak yaz›lmas› ve yaralanma-
Yaz›flma adresi: Dr. K. Emre Karaflahin. Gülhane Askeri T›p Akademisi Kad›n
Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara.
e-posta: [email protected]
Gelifl tarihi: A¤ustos 17, 2014; Kabul tarihi: Eylül 15, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:
www.perinataljournal.com/20140223013
doi:10.2399/prn.14.0223013
Karekod (Quick Response) Code:
Gebe hastada abdominal kurflun yaralanmas›
ya sebep olan faktörlerin delillendirilmesi maktül, fail
ve müdahil hekimler aç›s›ndan önemli oldu¤unu düflünmekteyim.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Rosen’s emergency
medicine. Concepts and clinical practice. 8th Ed. St. Louis:
Mosby; 2006. Chapter 65, p. 828-844.e2
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
3. Puskarich MA. Initial evaluation and management of
abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate Editor:
Moreira ME, Grayzel J (accessed at 15 th August 2014).
Kaynaklar
1. Kocamer B, Gökçe ON, Aksoy A, Deniz ‹B. Gebe hastada
abdominal kurflun yaralanmas›: olgu sunumu. Perinatoloji
Dergisi 2014;22:110-13.
4. Gündo¤mufl UN, Akkaya H, Karbeyaz K, Keskin A. Residual
pellet in fetal brain tissue following a gunshot injury to a pregnant woman: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
2013;19:371-4.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
183
TO
LOJÜ
D
E
Konu Dizini
Ü
N
G
R
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):184
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
www.perinataldergi.com
Konu Dizini
(Cilt 22, 2014)
11-14 hafta PAPP-A ve plasental volüm ölçümlerinin preeklampsi öngörüsündeki yeri. Öznur Dündar, Yusuf Olgaç, Deniz Acar, Ali Ekiz, Gökhan
Y›ld›r›m, Ali Gedikbafl›. 22(1):6-12 [Klinik Araflt›rma]
‹kiz efli ölümüne ba¤l› merkezi sinir sistemi bulgular›: Ultrasonografi ve
manyetik rezonans bulgular›n›n korelasyonu. Talat Umut Kutlu Dilek, Arzu
Doruk, Engin Kara, Saffet Dilek. 22(2):114-117 [Olgu Sunumu]
Amniyosentez ve kordosentez yap›lan 1429 olgunun retrospektif analizi.
fiener Tafldemir, Mehmet Y›lmaz, ‹brahim fiahin, Haktan Ba¤›fl Erdem, Rag›p
Atakan Al, Metin ‹ngeç, Abdulgani Tatar. 22(3):138-141 [Klinik Araflt›rma]
‹kiz gebeliklerde ilk trimester maternal serum PAPP-A ve serbest βhCG ile SGA iliflkisi. Dilek Beker fianl›, Kaz›m Kartkaya, Fezan fiahin Mutlu. 22(3):152-155 [Klinik Araflt›rma]
Amniyotik katlant› ve amniyotik bant sendromu: Birbirine kar›flabilen iki
durum. Özge K›z›lkale, Canan Y›lmaz Torun, Mert Yefliladal›, P›nar Cenksoy,
Gazi Y›ld›r›m, Cem F›ç›c›o¤lu, Olufl Api. 22(1):53-56 [Olgu Sunumu]
‹kiz gebeliklerde koryon ve amniyon tiplerinin da¤›l›m›. Rahime Nida Ergin, Murat Yayla. 22(3):161-166 [Klinik Araflt›rma]
Birinci trimester sonografik ve klinik gebelik haftas› uyumunun cinsiyetlere göre karfl›laflt›r›lmas›. Rahime Nida Ergin, Murat Yayla. 22(1):28-32
[Klinik Araflt›rma]
Birinci trimester ultrasonografisinde cinsiyet tayini do¤ruluk yüzdesi.
Rahime Nida Ergin, Murat Yayla. 22(2):74-78 [Klinik Araflt›rma]
Diyabetik olmayan gebelerde maternal lipid seviyelerinin fetal a¤›rl›k
üzerine etkisi. ‹brahim Uyar, Alev Timur, ‹brahim Gülhan, Cenk Gezer, Ferhat Çetin, Mehmet Özeren. 22(2):69-73 [Klinik Araflt›rma]
Diyabetik olmayan gebelerin makrozomik do¤umlar›nda etkili faktörler.
Alpaslan Akyol, Hasan Talay, Ali Gedikbafl›, Cemal Ark, Volkan Ülker, Ça¤dafl Özdemir. 22(2):83-87 [Klinik Araflt›rma]
Erken membran rüptürü tan›s›nda vajinal y›kama s›v›s›nda beta-insan
koryonik gonadotropin, kreatinin ve ürenin yeri. Alihan T›¤l›, Sefa Kurt,
Aycan Kopuz. 22(3):133-137 [Klinik Araflt›rma]
Erken term do¤umlar: 37-39. haftalarda yaklafl›m prensipleri. Mekin Sezik. 22(3):167-173 [Derleme]
Erken ve geç preeklampside birinci trimester inflamasyon belirteçlerinin
yeri. Cenk Gezer, Atalay Ekin, Mehmet Özeren, Cüneyt Eftal Taner, Muhittin
Eftal Avc›, Aflk›n Do¤an. 22(3):128-132 [Klinik Araflt›rma]
Fetal kardiyak anatominin de¤erlendirilmesinde üç boyutlu ultrasonografinin yeri. Talat Umut Kutlu Dilek, Filiz Çayan, Arzu Doruk, Hüseyin Durukan. 22(1):33-37 [Klinik Araflt›rma]
Fetal supraventriküler taflikardi. Ahmet Karatafl, Zehra Karatafl, Tülay Özlü, Beyhan Küçükbayrak, Seda Eymen K›l›ç, Melahat Emine Dönmez.
22(1):57-60 [Olgu Sunumu]
Gebe hastada abdominal kurflun yaralanmas›: Olgu sunumu. Betül Kocamer, Oruç Numan Gökçe, Ayhan Aksoy, ‹brahim Kürflat Deniz. 22(2):110113 [Olgu Sunumu]
Gebe hastada abdominal kurflun yaralanmas›: Olgu sunumuna farkl› bir
bak›fl. K. Emre Karaflahin. 22(3):182-183. [Editöre Mektup]
Gebelik diyabetinde tarama ve tan› testleri: Güncel durum. Selahattin
Kumru. 22(1):42-52 [Derleme]
Gebelikte huzursuz bacak sendromu. Bülent Çakmak, Zeynep Fulya Metin,
Ahmet Karatafl, Zeki Özsoy, Fazl› Demirtürk. 22(1):1-5 [Klinik Araflt›rma]
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve
güvenilirli¤i: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Betül Yorgunlar, Suna Özdemir, Derya Uyan, Lebriz Hale Aktün Tamer. 22(3):174-177
[Olgu Sunumu]
Gebelikte saç boyas› kullan›m› güvenli midir? Durum güncellemesi. Olufl
Api, Cihat fien. 22(3):178-181. [Editöre Mektup]
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) olgular›nda maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi. Serdar Baflarano¤lu, Senem Yaman Tunç,
Abdulkadir Turgut, Elif A¤açayak, Nurullah Peker, Mehmet Sait ‹çen, Ahmet
Yal›nkaya. 22(3):123-127 [Klinik Araflt›rma]
‹lk trimester düflük PAPP-A seviyeleri ile kötü gebelik sonuçlar› aras›ndaki iliflki. Atalay Ekin, Cenk Gezer, Cüneyt Eftal Taner, Mehmet Özeren.
22(3):142-146 [Klinik Araflt›rma]
‹lk trimester uterin arter Doppler incelemesinin preeklampsi öngörüsündeki yeri. Emre Erdo¤du, Resul Ar›soy, P›nar Kumru, Cem Ard›ç, Oya
Pekin, Semih Tu¤rul. 22(1):18-22 [Klinik Araflt›rma]
‹zole aberan sa¤ subklavian arterin saptanmas›n›n prenatal tan›daki önemi.
Özge K›z›lkale, Canan Y›lmaz Torun, Mert Yefliladal›, P›nar Cenksoy, Gazi Y›ld›r›m, Olufl Api. 22(1):61-63 [Olgu Sunumu]
Manisa ili üçüncü basamak 2012 y›l› amniyosentez sonuçlar›. Halil Gürsoy Pala, Burcu Artunç Ülkümen, Fatma Eskicio¤lu, Safiye Uluçay, S›rr› Çam,
Yeflim Bülbül Baytur, Faik Mümtaz Koyuncu. 22(1):23-27 [Klinik Araflt›rma]
Manisa ili üçüncü basamak kordosentez sonuçlar›: Dört y›ll›k retrospektif analiz. Halil Gürsoy Pala, Burcu Artunç Ülkümen, Fatma Eskicio¤lu, Safiye Uluçay, S›rr› Çam, Yeflim Bülbül Baytur, Faik Mümtaz Koyuncu. 22(2):7982 [Klinik Araflt›rma]
Metoklopramid ve dimenhidrinat kullanan gebelerin erken gebelik
komplikasyonlar› ve perinatal sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. fiafak Özdemirci, Melek Bilge, Funda Özdemirci, Deniz Esinler, Ertu¤rul Karahano¤lu,
‹nci Kahyao¤lu. 22(3):147-151 [Klinik Araflt›rma]
Peripartum kardiyomiyopati: Olgu sunumu. Cenk Gezer, Atalay Ekin,
Mehmet Özeren, Cüneyt Eftal Taner, Nazile Bilgin Do¤an, Aflk›n Do¤an.
22(2):118-121 [Olgu Sunumu]
Preeklampsi ve HELLP olgular›nda feto-maternal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi. Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala, Filiz Aktenk, Yeflim
Bülbül Baytur. 22(2):65-68 [Klinik Araflt›rma]
Prenatal dönemde hipoplastik sol kalp sendromu tan›s› alan hastalar›n
de¤erlendirilmesi. Hakan Kalayc›, Halis Özdemir, Ça¤r› Gülümser, Ayfle
Parlakgümüfl, Tayfun Çok, Ebru Tar›m, Filiz Yan›k. 22(2):88-92 [Klinik
Araflt›rma]
Servikal serklaj komplikasyonlar›: Sekiz y›ll›k deneyim. Ayfle Karahasano¤lu, Ifl›l Uzun Çilingir, Ayflegül Deregözü, Hale Ak›n, Zilal Hocagil, O¤uz
Yücel. 22(2):99-104 [Klinik Araflt›rma]
Servikal yetmezlikte öykü endikasyonlu servikal serklaj: Etlik Do¤umevi’nde 5 y›ll›k deneyim. Serdar Yalvaç, Sertaç Esin, Özgür Koçak, Tu¤ba Ensari Altun, Ömer Kandemir. 22(1):38-41 [Klinik Araflt›rma]
Gestasyonel diyabet: Güncel durum. Mehmet Okan Özkaya, Seyit Ali Köse.
22(2):105-109 [Derleme]
Tekil gebeliklerde ense kal›nl›¤› de¤erlerinin da¤›l›m› ve ortalamalar›n›n saptanmas›. Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala, Y›ld›z Uyar, Yeflim Bülbül
Baytur, Faik Mümtaz Koyuncu. 22(3):156-160 [Klinik Araflt›rma]
HELLP sendromunun nadir görülen katastrofik bir bulgusu: Subkapsüler hematom ve/veya hepatik rüptür. Abdulkadir Turgut, Ali Özler, Serdar
Baflarano¤lu, Senem Yaman Tunç, Elif A¤açayak, Mehmet Sait ‹çen, Ahmet
Yal›nkaya. 22(2):93-98 [Klinik Araflt›rma]
Tersiyer bir merkezde konjenital anomalili do¤umlar›n retrospektif analizi. Ali Özler, Serdar Baflarano¤lu, Talip Karaçor, Senem Yaman Tunç, Neval Yaman Tunç, Y›lmaz Palanc›, Mehmet S›dd›k Evsen, Ahmet Yal›nkaya.
22(1):13-17 [Klinik Araflt›rma]
184
Perinatoloji Dergisi
TO
LOJÜ
D
E
Yazar Dizini
Ü
N
G
R
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):185
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
www.perinataldergi.com
Yazar Dizini
(Cilt 22, 2014)
A
Acar D. 6
A¤açayak E. 93, 123
Ak›n H. 99
Aksoy A. 110
Aktenk F. 65
Aktün Tamer L.H. 174
Akyol A. 83
Api O. 53, 61, 178
Ardݍ C. 18
Ar›soy R. 18
Ark C. 83
Artunç Ülkümen B. 23, 65, 79, 156
Atakan R. Al 138
Avc› M.E. 128
Eskicio¤lu F. 23, 79
Evsen M.S. 13
Eymen K›l›ç S. 57
B
Baflarano¤lu S.13, 93, 123
Beker fianl› D. 152
Bilge M. 147
Bilgin Do¤an N. 118
Bülbül Baytur Y. 23, 65, 79, 156
‹
‹çen M.S. 93, 123
‹ngeç M. 138
C-Ç
Cenksoy P. 53, 61
Çakmak B. 1
Çam S. 23, 79
Çayan F. 33
Çetin F. 69
Çok T. 88
D
Demirtürk F. 1
Deniz ‹.K. 110
Deregözü A. 99
Dilek S. 114
Dilek T.U.K. 33, 114
Do¤an A. 118, 128
Doruk A. 33, 114
Dönmez M.E. 57
Durukan H. 33
Dündar Ö. 6
E
Ekin A. 118, 128, 142
Ekiz A. 6
Ensari Altun T. 38
Erdem H.B. 138
Erdo¤du E. 18
Ergin R.N. 28, 74, 161
Esin S. 38
Esinler D. 147
F
F›ç›c›o¤lu C. 53
G
Gedikbafl› A. 6, 83
Gezer C. 69, 118, 128, 142
Gökçe O.N. 110
Gülhan ‹. 69
Gülümser Ç. 88
H
Hocagil Z. 99
K
Kahyao¤lu ‹. 147
Kalayc› H. 88
Kandemir Ö. 38
Kara E. 114
Karaçor T. 13
Karahano¤lu E. 147
Karahasano¤lu A. 99
Karaflahin K.E. 182
Karatafl A. 1, 57
Karatafl Z. 57
Kartkaya K. 152
K›z›lkale Ö. 53, 61
Kocamer B. 110
Koçak Ö. 38
Kopuz A. 133
Koyuncu F.M. 23, 79, 156
Köse S.A. 105
Kumru P. 18
Kumru S. 42
Kurt S. 133
Küçükbayrak B. 57
M
Metin Z.F. 1
O-Ö
Olgaç Y. 6
Özdemir Ç. 83
Özdemir H. 88
Özdemir S. 174
Özdemirci F. 147
Özdemirci fi. 147
Özeren M. 69, 118, 128, 142
Özkaya M.O. 105
Özler A. 13, 93
Özlü T. 57
Özsoy Z. 1
P
Pala H.G. 23, 65, 79, 156
Palanc› Y. 13
Parlakgümüfl A. 88
Peker N. 123
Pekin O. 18
S-fi
Sezik M. 167
fiahin ‹. 138
fiahin Mutlu F. 152
fien C. 178
T
Talay H. 83
Taner C.E. 118, 128, 142
Tar›m E. 88
Tafldemir fi. 138
Tatar A. 138
T›¤l› A. 133
Timur A. 69
Tu¤rul S. 18
Turgut A. 93, 123
U-Ü
Uluçay S. 23, 79
Uyan D. 174
Uyar ‹. 69
Uyar Y. 156
Uzun Çilingir I. 99
Ülker V. 83
Y
Yal›nkaya A. 13, 93, 123
Yalvaç S. 38
Yaman Tunç N. 13
Yaman Tunç S.13, 93, 123
Yan›k F. 88
Yayla M. 28, 74, 161
Yefliladal› M. 53, 61
Y›ld›r›m G. 6, 53, 61
Y›lmaz M. 138
Y›lmaz Torun C. 53, 61
Yorgunlar B. 174
Yücel O. 99
Koyu bas›l› say›lar yazar›n birinci isim oldu¤u makalelerin sayfalar›n› göstermektedir.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
185
TO
LOJÜ
D
E
Hakem Dizini
Ü
N
G
R
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):186
ÜS
PE
Ü
Ü
PE
ÜS
R
G
Ü
A
R
N
A
TO
LOJÜ
D
E
R
www.perinataldergi.com
Hakem Dizini
(Cilt 22, 2014)
Perinatoloji Dergisine gelen yaz›lara vaktini ve eme¤ini vererek derginin kalitesinin devaml›l›¤›n› sa¤layan afla¤›daki hakem
arkadafllar›m›za çok teflekkür ederiz.*
Olufl Api
Alev At›fl
Filiz Çayan
Ebru Çelik
Ali Gedikbafl›
Fikret Gökhan Göynümer
Mertihan Kurdo¤lu
Soner Recai Öner
Mehmet Okan Özkaya
Mekin Sezik
Turgay fiener
Ebru Tar›m
Ahmet Yal›nkaya
Murat Yayla
*‹simler soyad› s›ras›na göre yaz›lm›flt›r.
186
Perinatoloji Dergisi

Manisa ili üçüncü basamak kordosentez sonuçlar›: Dört y›ll›k

PDF Olarak İndir

11. BÖLÜM - Rasim Enar

PDF Olarak İndir - Perinatoloji Dergisi

KULLANMA TALIMATI RECTODERM rektal merhem Haricen

şeftali bahçeleri - Journal of International Social Research

Document 5037730

PROJEKT˙IF (Düzlem) GEOMETR˙I(S˙I): Projektif geometri

1. Metrik Uzaylarda Kompaktlık

Kazanım Kavramı Testleri ile ilgili bakanlık yazısı için tıklayınız

FLASH PROMOSYON BAŞTANBAŞA İTALYA

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

hot working pdf free - PDF eBooks Free | Page 1

İstanbul Yazı- Yorum Kurs Programı

Yazı ve Belgeler İçin Tıklayınız

Ergenekon Ana Davası 59. Ek Delil Klasörü

1+2x + x 2 ∈ Z5 [x]

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Boy-kilo ölçümü neticesinde BAŞARILI olan adayların 20 Nisan

Seçilmiş Makaleler Kitapçığı - BEÜN Özel Eğitim Hizmetleri

OOA[ayev, RiMemmedova - SDU

PDF formatında görüntülemek için lütfen tıklayınız.