Dijagnostika i terapija poremećaja spavanja

13/12/2012
Dijagnostika i terapija
poremećaja spavanja
Psihologija spavanja i budnosti 2012./2013.
Doc. dr. sc. Biserka Radošević-Vidaček
Doc. dr. sc. Adrijana Košćec
Dr. sc. Marija Bakotić
Glavni simptomi i pritužbe pacijenata
(Kryger, Roth i Dement, 2005)



Poteškoće s uspavljivanjem ili održavanjem spavanja

„Ne mogu zaspati”

„Često se budim i ne mogu ponovo zaspati”
Prekomjerno spavanje ili prekomjerna dnevna pospanost

„Previše spavam”

„Jako mi se spava preko dana”
Neobična ponašanja ili doživljaji tijekom spavanja

„Kad spavam događaju mi se čudne stvari”

„Rekli su mi da se neobično ponašam tijekom spavanja”
1
13/12/2012
Dijagnostička procjena

Intervju


Intervju s pacijentom
Intervju s partnerom / članom obitelji

Liječnički pregled

Psihološka obrada

Dijagnostička ispitivanja

Upitnici i skale za procjenu simptoma i mogućih uzroka
smetnji spavanja
Intervju
Sociodemografski podaci

Detaljna anamneza spavanja – temelj dijagnoze


Glavna pritužba (iskazana riječima pacijenta)

Simptomi vezani uz spavanje

Dnevni simptomi

Karakteristike spavanja (detaljno kao u dnevniku spavanja)

Navike spavanja (rituali, ambijentalni uvjeti)

Dnevni raspored (radne navike)

Dnevno funkcioniranje

Lijekovi / psihoaktivne tvari

Obiteljska anamneza
Primjer: http://www.houstonsleepcenter.com/PDF/Sleep_Interview_Questionnaire.pdf
2
13/12/2012
Simptomi i pritužbe
Dnevni simptomi










Inercija spavanja
Umor nakon buđenja
Jutarnja glavobolja
Dnevna pospanost
Atake spavanja
Umor tijekom dana
Iscrpljenost
Automatska ponašanja
Katapleksija
“Nemirne noge”
Simptomi vezani uz spavanje












Poteškoće s uspavljivanjem
Hipnagogne i hipnopompne
halucinacije
Nevoljni pokreti nogu
Narušen kontinuitet spavanja
Noćno plakanje
Noćna motorička aktivnost
Apneje
Hrkanje
Noćna tahikardija
Paraliza spavanja
Prerano jutarnje buđenje
„Nemirne noge”
Liječnički pregled



utvrditi simptome koji mogu uzrokovati ili pridonijeti
razvoju poremećaja spavanja
posebno značajni kardiovaskulrni, respiratorni, neurološki
sustavi (dominantni poremećaji spavanja), ali i svi ostali
važnost poznavanja medicine spavanja za liječnike opće
prakse
3
13/12/2012
Psihološka procjena
Identifikacija psiholoških čimbenika koji pridonose razvoju
i/ili održavanju poremećaja spavanja

Dijagnoza ili isključivanje psihičkih poremećaja i
neurokognitivnih disfunkcija

Kreiranje preporuka za tretman poremećaja spavanja


važnost poznavanja medicine (i psihologije) spavanja i
budnosti za psihologe!
Dijagnostička ispitivanja

Provode se kako bi se testirala radna dijagnoza i olakšala
odluka o odgovarajućem tretmanu


Radiološka i laboratorijska testiranja
(hormonalna testiranja, plućna funkcija, krvna slika…)
Dnevnici spavanja i aktigrafija



Nesanica
Poremećaji cirkadijurnog ritma spavanja
PSG i MSLT
Apneja
Narkolepsija
 RLS, PLMS
 Epilepsija u spavanju
 Parasomnije


4
13/12/2012
Primjeri upitnika za procjenu simptoma i
mogućih uzroka smetnji spavanja
Kvaliteta spavanja
Specifični uzroci smetnji spavanja
PSQI
Presleep Arousal Scale
Insomnia Sevirity Index
Dysfunctional Beliefs and Attitudes
about Sleep Scale
Insomnia Symptom Questionnaire
Dnevna pospanost i umor
Epworth Sleepiness Scale (ESS)
Neki ostali upitnici
Standford Sleepiness Scale (SSS)
Sleep Hygiene Awareness and Practice
Scale
The Fatigue Severity Scale (FSS)
Cirkadijurne preferencije
Sleep Environment Questionnaire
Composite Scale of Morningness
(CSM)
The Sleep Disorders Symptom
Checklist (SDS-CL)
Munich ChronoType Questionnaire
(MCTQ)
Berlin Questionnaire
Sleep Disorder Questionnaire
POREMEĆAJI USPAVLJIVANJA I
ODRŽAVANJA SPAVANJA
5
13/12/2012
1. Nesanice
Primarna
Nesanica vezana uz prilagodbu (akutna nesanica)
Psihofiziološka nesanica
Paradoksalna nesanica
Idiopatska nesanica
Neodgovarajuća higijena spavanja
Bihevioralna nesanica u djetinjstvu
Sekundarna
Psihijatrijski poremećaji
Tjelesne bolesti
Lijekovi ili ovisnost
U sklopu drugih poremećaja spavanja
2. Sindrom nemirnih nogu
(Restelss Legs Syndrome, RLS)

Prevalencija: 2-3% (raste s dobi do 20%)

Klinička slika:



Neugodni osjećaji „gmizanja-puzanja” ili trnci (parestezije)
obično u listovima nogu s neizdrživom potrebom da se noge
pomiču
Teškoće se pogoršavaju s mirovanjem (ležanje, sjedenje), a
smanjuju pokretanjem
Izraženi cirkadijurni ritam simptoma: pogoršanje u večernjim
satima i noću (maksimum nakon ponoći)

Poteškoće s uspavljivanjem i česta buđenja (>80% pacijenata)

Pretjerani dnevni umor ili pospanost
6
13/12/2012
Dijagnoza RLS-a
Klinička slika RLS-a

PSG s dodatnim bilateralnim EMG-om za prednji goljenični
mišić



↑ latencija uspavljivanja, ↓ efikasnost spavanja, ↓ trajanje
spavanja
Većina pacijenata s RLS ima i stereotipne pokrete
tijekom spavanja (PLMS)
http://www.youtube.com/watch?v=k2eGoHk9AAc
Liječenje RLS-a

Farmakološko:



Dopaminergički agonisti su prvi izbor radi učinkovitosti i
manje nuspojava od ostalih lijekova
Liječenje je samo simptomatsko (ne utječe se na tijek bolesti)
Nefarmakološko:



Održavanje dobre higijene spavanja
Izbjegavanje konzumacije alkohola i kofeina
Redovita planirana tjelesna aktivnost
http://www.rls.org/
7
13/12/2012
POREMEĆAJI ODRŽAVANJA
BUDNOSTI (HIPERSOMNIJE)
1. Narkolepsija


Prevalencija: 0.05% (narkolepsija-katapleksija)
Klinička slika (narkoleptična klinička tertrada):
1.
2.
3.
4.

Imperativne atake spavanja, odn. neizdrživa dnevna pospanost
– kratko osvježavajuće spavanje 10-15min (100%)
Katapleksija - često trigerirana snažnim emocionalnim
podražajima (60-70%)
Paraliza spavanja (20-30%)
Halucinacije – najčešće hipnopompne, ali i hipnagogne,
taktilne, levitacija, izvantjelesna iskustva (20-30%)
patološka protruzija REM spavanja u budnost (2, 3 i 4)
8
13/12/2012
Dijagnoza narkolepsije

Klinička slika


Prekomjerna dnevna pospanost i atake spavanja
MSLT
Prosječna MSLT latencija ≤ 8 minuta
 ≥ 2 SOREMP (inicijalni REM)


Genetičko testiranje (HLA DQB1*0602)

Mjerenje hipokretina (oreksina) u cerebrospinalnoj tekućini

Testovi za procjenu alertnosti: testovi učinka, psihomotorni
testovi
Liječenje narkolepsije

Farmakološko:
Prekomjerna dnevna pospanost
Stimulatori:
• Amfetamini (ovisnost, tolerancija!)
• Modafinil (danas prvi izbor)


Katapleksija
• Triciklički antidepresivi (ranije)
• Sodium oxybate (trenutno prvi izbor
za narkolepsiju s katapleksijom )
Nefarmakološko:
 Grupe potpore (česta reaktivna depresija kod pacijenata)
 Profesionalna orijentacija (izbjegavati kontraindicirane poslove)
 Planirano kratko dnevno spavanje (scheduled naps)
Nužno kombinirati lijekove s nefarmakološkim mjerama!
http://www.narcolepsynetwork.org/
9
13/12/2012
2. Opstruktivna apneja u spavanju


Prevalencija: 4% m (3-8%), 2% ž (40-65g; prije i poslije niža za oba
spola)
Klinička slika:
 Hrkanje, brektanje, „hvatanje zraka”, prestanak disanja za vrijeme
spavanja
 Dnevna pospanost (često se zamijenjuje s umorom)
 Debljina
 Oslabljeno kognitivno funkcioniranje i usporene psihomotorne
reakcije
 Prometne nesreće (4-7x češće od usporedne populacije)
 Kardiovaskularne bolesti (kod neliječene apneje)
Dijagnoza opstruktivne apneje u spavanju


Klinička slika: dnevna pospanost + hrkanje + debljina
često dovoljni za postavljanje dijagnoze
Noćna PSG praćena MSLT-om






Skraćeno trajanje dubokih stadija i REM-a
Česta buđenja
Apneje praćene desaturacijom kisika na perferiji
Apneje i hipnopeje tijekom spavanja se progresivno
povećavaju s dubinom spavanja i pojavom REM-a
MSLT – patološka pospanost
Subjektivna pospanost isto često visoka (ESS)
10
13/12/2012
Liječenje opstruktivne apneje u spavanju

CPAP (Continuos Positive Airway Pressure)
http://www.udruga-apneja.hr/toppage1.htm



Kirurški zahvati (npr. UPPP – Uvulopalatopharyngoplasty)
Higijena spavanja (prilagodba položaja, izbjegavanje hipnotika,
nikotina i alkohola)
Smanjenje tjelesne težine
POREMEĆAJI RASPOREDA
BUDNOST/SPAVANJE
11
13/12/2012
1. Poremećaji cirkadijurnog ritma spavanja



Nesklad u fazi između endogenog cirkadijurnog sustava i
okolinskih faktora koji djeluju na raspored i trajanje spavanja
Poremećaj odgođene faze spavanja (DSPD)

Prevalencija: 7% adolescenti, 0.7% srednja dob

Poteškoće s uspavljivanjem (obično prije 2:00h)

Poteškoće s ustajanjem ujutro

Prekomjerna dnevna pospanost (maksimalna ujutro)
Poremećaj pomaka faze spavanja unaprijed (ASPD)

Prevalencija: 1% (društvena norma – nisu dijagnosticirani)

Izrazita pospanost u kasnim popodnevnim i ranim večernjim satima

Izrazito rana jutarnja buđenja (2:00-5:00h)
Dijagnostika poremećaja cirkadijurnog ritma
spavanja

Klinička slika poremećaja uz narušeno dnevno funkcioniranje

Odstupanje od željenog/poželjnog rasporeda spavanja ≥ 3h

Dnevnici spavanja i aktigrafija min. 7 dana

Upitnici jutarnjosti-večernjosti (opcionalno)
12
13/12/2012
Tretman poremećaja cirkadijurnog ritma spavanja
Higijena spavanja

Kronoterapija - bihevioralna tehnika u kojoj se spavanje sustavno
pomiče prema sve kasnijem ili ranijem odlasku na spavanje

Terapija svjetlom:

Izlaganje jakom svjetlu ujutro – pomak faze CR unaprijed
Izlaganje jakom svjetlu navečer – odgađanje faze CR


Melatonin:



Uzimanje melatonina kasno poslijepodne ili navečer – pomak faze CR
unaprijed
Uzimanje melatonina ujutro – odgađanje faze CR
Ostali poremećaji cirkadijurnog ritma
spavanja





Sindrom promjene vremenskih zona
Poremećaj spavanja povezan sa smjenskim radom
Nepravilni obrazac budnost-spavanje
Slobodni ritam budnost spavanje
24-satni sindrom budnost-spavanje
13
13/12/2012
PRIMARNE PARASOMNIJE
NREM Sleep
Normal: sleep starts
Motor
Sensory (visual, auditory,
somesthetic)
Exploding head syndrome
Explosive tinnitus
Abnormal: disorders of arousal
Confusional arousals
Sleepwalking
Sleep terrors
REM Sleep
Normal
Sleep paralysis
Hypnagogic and hypnopompic
hallucinations
Abnormal
REM sleep behavior disorder
REM-related painful erections
Dream anxiety attacks (nightmares)
Miscellaneous
Nocturnal groaning (catathrenia)
Bruxism
Enuresis
Rhythmic movement disorder
Propriospinal myoclonus
Somniloquy (sleeptalking)
14
13/12/2012
1. Poremećaji razbuđivanja
Mozak je dovoljno budan da izvodi vrlo složena
ponašanja, ali i dovoljno spava da osoba nema svijest
ili odgovornost za ta ponašanja.

Mjesečarenje ili somnambulizam („hodanje u spavanju”) –
parcijalno buđenje s automatiziranim motoričkim ponašanjem bez
svjesne kontrole. Prevalencija: djeca do 17% (11-12g!), odrasli 4%

Noćni strah ili pavor nocturnus – intenzivni, ponekad i
ekstremni, neutješni strah koji obično započinje vriskom; praćen je
paničnim ponašanjem, lupanjem rukama, trčanjem po sobi, nakandnim
plakanjem. Amnezija na događaj gotovo redovita. Prevalencija: odrasli 45%

Smetenost pri buđenju – dezorijentacija, usporen govor i
mišljenje, neprikladno ponašanje. Kod djece neutješno plakanje i
simptomi nalik noćnim strahovima. Prevalencija: odrasli 4%
Dijagnoza poremećaja razbuđivanja


Intervju s pacijentom i članovima obitelji / partnerom u
krevetu
Proširena PSG (s kamerom):


Parasomnije se najčešće javljaju u stadijima 3 i 4 NREM
spavanja, ali se mogu javiti u bilo kojem stadiju NREM-a
Često potrebno nekoliko noći snimanja da bi se događaj
„uhvatio”
15
13/12/2012
Liječenje poremećaja razbuđivanja


Poremećaj najčešće prođe sam od sebe i nema značajnih
posljedica (posebno u djetinjstvu)
Liječenje potrebno u težim slučajevima, naročito kad postoji
opasnost od samoozlijeđivanja ili ozlijeđivanja drugih

Farmakološko:



Triciklički antidepresivi
Benzodijazepini
Nefarmakološko:



Tehnike opuštanja
Izbjegavanje deprivacije spavanja i nekih lijekova (sa sedativnim
svojstvima, antihistaminici, kombinacija)
Anticipatorna buđenja kod djece
2. Poremećaj ponašanja u REM spavanju
(REM sleep Behavior Disorder, RBD)

Odsutnost atonije skeletnih mišića tijekom REM spavanja što
dovodi do toga da osoba izvodi svoje snove
http://www.youtube.com/watch?v=rFXYRQ9xPUA

Klinička slika:





Izrazita aktivnost tijekom spavanja obično praćena s vrlo
živopisnim snovima, često nasilnog karaktera
Aktivnost može rezultirati ozljedama (modrice, rane, lomovi)
Pacijenti ponekad poduzimaju zaštitne mjere da ne bi ozlijedili
sebe ili partnera u krevetu
Najčešće pogađa starije muškarce
Mnogi kasnije razviju neurodegenerativne bolesti (npr.
Parkinsonovu bolest)
16
13/12/2012
Dijagnoza RBD-a


Intervju s pacijentom i partnerom u krevetu
Obavezno polisomnografsko snimanje
 REM spavanje:
 povremena odsutnost mišićnog tonusa
 prekomjerna količina mišićnih trzaja
 veliki tjelesni pokreti i složene, često nasilne aktivnosti
koje koreliraju s iskazanim sadržajem snova

Neurološki i psihijatrijski pregled

MSLT (radi povezanosti RBD-a i narkolepsije)
Liječenje RBD-a


Farmakološko:
 90% pacijenata dobro reagira na klonazepam – vrstu
benzodijazepina
Nefarmakološko:
 Osiguravanje od ozlijeda
17

Download Report