Dijagnostika i terapija poremećaja spavanja

Dijagnostika i terapija
poremećaja spavanja
Psihologija spavanja i budnosti 2014./2015.
Doc. dr. sc. Adrijana Košćec
Dr. sc. Marija Bakotić
Doc. dr. sc. Biserka Radošević-Vidaček
Glavni simptomi i pritužbe pacijenata
(Kryger, Roth i Dement, 2005)


Poteškoće s uspavljivanjem ili održavanjem spavanja

„Ne mogu zaspati”

„Često se budim i ne mogu ponovo zaspati”
Prekomjerno spavanje ili prekomjerna dnevna
pospanost


„Previše spavam”

„Jako mi se spava preko dana”
Neobična ponašanja ili doživljaji tijekom spavanja

„Kad spavam događaju mi se čudne stvari”

„Rekli su mi da se neobično ponašam tijekom spavanja”
Dijagnostička procjena

Intervju


Intervju s pacijentom
Intervju s partnerom/članom obitelji

Liječnički pregled

Psihološka obrada

Dijagnostička ispitivanja

Upitnici i skale za procjenu simptoma i mogućih
uzroka smetnji spavanja
Intervju

Sociodemografski podaci

Detaljna anamneza spavanja – temelj dijagnoze

Glavna pritužba (iskazana riječima pacijenta)

Simptomi vezani uz spavanje

Dnevni simptomi

Karakteristike spavanja (detaljno kao u dnevniku spavanja)

Navike spavanja (rituali, ambijentalni uvjeti)

Dnevni raspored (radne navike)

Dnevno funkcioniranje

Lijekovi/psihoaktivne tvari

Obiteljska anamneza
Primjer: http://www.ncmc-hospital.com/sites/default/files/Images/Sleep%20Interview%20Questionnaire.pdf
Simptomi i pritužbe
Dnevni simptomi










Inercija spavanja
Umor nakon buđenja
Jutarnja glavobolja
Dnevna pospanost
Atake spavanja
Umor tijekom dana
Iscrpljenost
Automatska ponašanja
Katapleksija
“Nemirne noge”
Simptomi vezani uz spavanje












Poteškoće s uspavljivanjem
Hipnagogne i hipnopompne
halucinacije
Nevoljni pokreti nogu
Narušen kontinuitet spavanja
Noćno plakanje
Noćna motorička aktivnost
Apneje
Hrkanje
Noćna tahikardija
Paraliza spavanja
Prerano jutarnje buđenje
„Nemirne noge”
Liječnički pregled

utvrditi simptome koji mogu uzrokovati ili pridonijeti
razvoju poremećaja spavanja

posebno značajni kardiovaskulrni, respiratorni,
neurološki sustavi (dominantni poremećaji spavanja),
ali i svi ostali

važnost poznavanja medicine spavanja za liječnike
opće prakse
Psihološka procjena



Identifikacija psiholoških čimbenika koji pridonose
razvoju i/ili održavanju poremećaja spavanja
Dijagnoza ili isključivanje psihičkih poremećaja i
neurokognitivnih disfunkcija
Kreiranje preporuka za tretman poremećaja spavanja

važnost poznavanja medicine (i psihologije)
spavanja i budnosti za psihologe!
Dijagnostička ispitivanja

Provode se kako bi se testirala radna dijagnoza i olakšala
odluka o odgovarajućem tretmanu

Radiološka i laboratorijska testiranja (hormonalna
testiranja, plućna funkcija, krvna slika…)

Dnevnici spavanja i aktigrafija
 Nesanica
 Poremećaji cirkadijurnog ritma spavanja

PSG i MSLT
 Apneja
 Narkolepsija
 RLS, PLMS
 Epilepsija u spavanju
 Parasomnije
Primjeri upitnika za procjenu simptoma i
mogućih uzroka smetnji spavanja
PSQI
Specifični uzroci smetnji
spavanja
Insomnia Severity Index
Presleep Arousal Scale
Insomnia Symptom Questionnaire
Dysfunctional Beliefs and Attitudes
about Sleep Scale (DBAS-16)
Kvaliteta spavanja
Dnevna pospanost i umor
Epworth Sleepiness Scale (ESS)
Neki ostali upitnici
Standford Sleepiness Scale (SSS)
Sleep Hygiene Practice Scale
The Fatigue Severity Scale (FSS)
Sleep Environment Questionnaire
Cirkadijurne preferencije
The Sleep Disorders Screening
Checklist
Composite Scale of Morningness
(CSM)
Munich ChronoType Questionnaire
(MCTQ)
Sleep Disorder Questionnaire
Berlin Questionnaire
International Classification of Sleep
Disorders – ICSD

AASM, ESRS, JSSR, LASS



ICSD (1990; 1997; 2001)
ICSD–2 (2005)
ICSD–3 (2014)


kategorizacija poremećaja spavanja
usklađivanje s ICD
ICSD-3 Kategorije poremećaja
http://samples.jbpub.com/9781284030273/Chapter2_S
ecure.pdf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Insomnije
Poremećaji disanja vezani uz spavanje
Hipersomnije centralnog porijekla
Poremećaji cirkadijurnog ritma spavanja
Parasomnije
Poremećaji pokreta vezani uz spavanje
7.
Drugi poremećaji spavanja
POREMEĆAJI USPAVLJIVANJA I
ODRŽAVANJA SPAVANJA
1. Nesanice




Chronic insomnia disorder
Short-term insomnia disorder
Other insomnia disorder
Isolated symptoms and normal variants
sve o nesanici u sljedećem predavanju
2. Sindrom nemirnih nogu
(Restelss Legs Syndrome, RLS)

Prevalencija: 5-10% (3% umjereni do teški)

Klinička slika:





Neugodni osjećaji „gmizanja-puzanja”i/ili trnci
(parestezije) i/ili grčevi, obično u listovima nogu s
neizdrživom potrebom da se noge pomiču (male
amplitude za razliku od PLMs)
Teškoće se pogoršavaju s mirovanjem (ležanje, sjedenje),
a smanjuju pokretanjem
Izraženi cirkadijurni ritam simptoma: pogoršanje u
večernjim satima i noću (maksimum nakon ponoći)
Poteškoće s uspavljivanjem i česta buđenja (>80%
pacijenata)
Pretjerani dnevni umor ili pospanost
Dijagnoza RLS-a

Klinička slika RLS-a

PSG s dodatnim bilateralnim EMG-om za prednji goljenični mišić


↑ latencija uspavljivanja, ↓ efikasnost spavanja, ↓ trajanje
spavanja
većina pacijenata s RLS ima i stereotipne pokrete tijekom
spavanja (PLMs)
(Kryger, Roth i Dement, 2005)
http://www.youtube.com/watch?v=k2eGoHk9AAc
http://www.youtube.com/watch?v=3xvmdOb1aOQ
Liječenje RLS-a

Farmakološko:




Dopaminergički agonisti su prvi izbor radi učinkovitosti i
manje nuspojava od ostalih lijekova (opioidi,
antikonvulzanti, benzodijazepini)
Liječenje je samo simptomatsko (ne utječe se na tijek
bolesti)
željezo
Nefarmakološko:



Održavanje dobre higijene spavanja
Izbjegavanje konzumacije alkohola i kofeina
Redovita planirana tjelesna aktivnost
http://www.rls.org/
POREMEĆAJI ODRŽAVANJA
BUDNOSTI (HIPERSOMNIJE)
1. Narkolepsija



Prevalencija: 0.05% (narkolepsija-katapleksija)
EDS 100%
Klinička slika (narkoleptična klinička tertrada):
Imperativne atake spavanja, odn. neizdrživa dnevna
pospanost – kratko osvježavajuće spavanje 10-15min
(100%)
2. Katapleksija - često trigerirana snažnim emocionalnim
podražajima (60-70%)
3. Paraliza spavanja (20-30%)
4. Halucinacije – najčešće hipnopompne, ali i hipnagogne,
taktilne, levitacija, izvantjelesna iskustva (20-30%) –
intenzivne, praćene jednako intenzivnim strahom
patološka protruzija REM spavanja u budnost (2, 3 i 4)
automatska ponašanja 20-40% (razgovor)
1.


Dijagnoza narkolepsije

Klinička slika


Prekomjerna dnevna pospanost i atake spavanja
MSLT
Prosječna MSLT latencija ≤ 8 minuta
 ≥ 2 SOREMP (inicijalni REM)


Genetičko testiranje (HLA DQB1*0602)

Mjerenje koncentracije hipokretina /oreksina u
cerebrospinalnoj tekućini (↓)

Testovi za procjenu alertnosti: testovi učinka,
psihomotorni testovi
Liječenje narkolepsije

Farmakološko:
Prekomjerna dnevna pospanost
Stimulatori:
• Amfetamini (ovisnost,
tolerancija!)
• Modafinil (danas prvi izbor)


Katapleksija
• Triciklički antidepresivi (ranije)
• Sodium oxybate (trenutno prvi
izbor za narkolepsiju s
katapleksijom )
Nefarmakološko:
 Grupe potpore (česta reaktivna depresija; problemi u socijalnim
odnosima, slabo postignuće)
 Profesionalna orijentacija (izbjegavati kontraindicirane poslove)
 Planirano kratko dnevno spavanje (scheduled naps)
 Edukacija o higijeni spavanja
Nužno kombinirati lijekove s nefarmakološkim mjerama!
http://www.narcolepsynetwork.org/
2. Opstruktivna apneja u spavanju


Prevalencija: 4% m (3-8%), 2% ž (40-65g; prije i poslije niža
za oba spola)
Klinička slika:
 Hrkanje, brektanje, „hvatanje zraka”, prestanak disanja za
vrijeme spavanja
 Dnevna pospanost (često se zamijenjuje s umorom)
 Debljina
 Oslabljeno kognitivno funkcioniranje i usporene
psihomotorne reakcije
 Prometne nesreće (4-7x češće od usporedne populacije)
 Kardiovaskularne bolesti (kod neliječene apneje)
Definicija pojmova
•Apneja – prestanak protoka zraka u min. trajanju od 10
sek uz pad saturacije hemoglobina kisikom  4%
•Hipopneja – redukcija protoka zraka >50% u min.
trajanju od 10 sek uz pad saturacije hemoglobina
kisikom  4%
•Indeksi koji odražavaju frekvenciju hipoapneja i/ili
apneja u satu (HI, AI, AHI)
•Podjela OSA prema težini (AASM)
Blaga
AHI 5–15
Srednje teška
AHI 16–30
Teška
AHI >30
Dijagnoza opstruktivne apneje u spavanju


Klinička slika: (prekomjerna) dnevna pospanost +
hrkanje + debljina često dovoljni za postavljanje
dijagnoze
Noćna PSG praćena MSLT-om






Skraćeno trajanje dubokih stadija i REM-a
Česta buđenja
Apneje praćene desaturacijom kisika na perferiji
Apneje i hipnopeje tijekom spavanja se progresivno
povećavaju s dubinom spavanja i pojavom REM-a
MSLT – patološka pospanost
Subjektivna pospanost isto često visoka (ESS)
Liječenje opstruktivne apneje u spavanju

CPAP (Continuos Positive Airway Pressure)
http://www.udruga-apneja.hr/toppage1.htm



Kirurški zahvati (npr. UPPP – Uvulopalatopharyngoplasty)
Higijena spavanja (prilagodba položaja, izbjegavanje
hipnotika, nikotina i alkohola)
Smanjenje tjelesne težine
POREMEĆAJI RASPOREDA
BUDNOST/SPAVANJE
1. Poremećaji cirkadijurnog ritma spavanja


Nesklad u fazi između endogenog cirkadijurnog sustava i
okolinskih faktora koji djeluju na raspored i trajanje
spavanja
Poremećaj odgođene faze spavanja (DSPD)





Prevalencija: 7% adolescenti, 0.7% srednja dob
Poteškoće s uspavljivanjem (obično prije 2:00h)
Poteškoće s ustajanjem ujutro
Prekomjerna dnevna pospanost (maksimalna ujutro)
Poremećaj pomaka faze spavanja unaprijed (ASPD)



Prevalencija: 1% (društvena norma – nisu dijagnosticirani)
Izrazita pospanost u kasnim popodnevnim i ranim večernjim
satima
Izrazito rana jutarnja buđenja (2:00-5:00h)
Dijagnostika poremećaja cirkadijurnog
ritma spavanja

Klinička slika poremećaja uz narušeno dnevno
funkcioniranje

Odstupanje od željenog/poželjnog rasporeda spavanja ≥ 3h

Dnevnici spavanja i aktigrafija min. 7 dana

Upitnici jutarnjosti-večernjosti (opcionalno)
Tretman poremećaja cirkadijurnog ritma
spavanja

Higijena spavanja

Kronoterapija - bihevioralna tehnika u kojoj se spavanje
sustavno pomiče prema sve kasnijem ili ranijem odlasku na
spavanje

Terapija svjetlom:


Izlaganje jakom svjetlu ujutro – pomak faze CR unaprijed
Izlaganje jakom svjetlu navečer – odgađanje faze CR
Melatonin:



Uzimanje melatonina kasno poslijepodne ili navečer – pomak
faze CR unaprijed
Uzimanje melatonina ujutro – odgađanje faze CR
Bihevioralno izazvani poremećaji
cirkadijurnog ritma spavanja


Sindrom promjene vremenskih zona; sindrom
“mlažnjačke iscrpljenosti” (Jet Lag)
Poremećaj spavanja povezan sa smjenskim radom
POREMEĆAJI SPAVANJA
POVEZANI S POJEDINIM
STADIJIMA SPAVANJA ILI
DJELOMIČNIM BUĐENJEM PARASOMNIJE
NREM Sleep
Sleep starts:
▪ Motor
▪ Sensory (visual, auditory,
somesthetic)
▪ Exploding head syndrome
▪ Explosive tinnitus
Disorders of arousal:
▪ Confusional arousals
▪ Sleepwalking
▪ Sleep terrors
REM Sleep
▪ Sleep paralysis
▪ Hypnagogic and hypnopompic
hallucinations
▪ REM sleep behavior disorder
▪ REM-related painful erections
▪ Dream anxiety attacks
(nightmares)
Miscellaneous
Nocturnal groaning (catathrenia)
Bruxism
Enuresis
Rhythmic movement disorder
Propriospinal myoclonus
Somniloquy (sleeptalking)
1. Poremećaji razbuđivanja
Mozak je dovoljno budan da izvodi vrlo složena
ponašanja, ali i dovoljno spava da osoba nema
svijest ili odgovornost za ta ponašanja.

Mjesečarenje ili somnambulizam („hodanje u spavanju”)
–parcijalno buđenje s automatiziranim motoričkim ponašanjem
bez svjesne kontrole. Prevalencija: djeca do 17% (11-12g!),
odrasli 4%

Noćni strah ili pavor nocturnus – intenzivni, ponekad i
ekstremni, neutješni strah koji obično započinje vriskom; praćen
je paničnim ponašanjem, lupanjem rukama, trčanjem po sobi,
nakandnim plakanjem. Amnezija na događaj gotovo redovita.
Prevalencija: odrasli 4-5%

Smetenost pri buđenju – dezorijentacija, usporen govor i
mišljenje, neprikladno ponašanje. Kod djece neutješno plakanje i
simptomi nalik noćnim strahovima. Prevalencija: odrasli 4%
Dijagnoza poremećaja razbuđivanja


Intervju s pacijentom i članovima obitelji / partnerom
u krevetu
Proširena PSG (s kamerom):


Parasomnije se najčešće javljaju u stadijima 3 i 4
NREM spavanja, ali se mogu javiti u bilo kojem stadiju
NREM-a
Često potrebno nekoliko noći snimanja da bi se
događaj „uhvatio”
Liječenje poremećaja razbuđivanja


Poremećaj najčešće prođe sam od sebe i nema značajnih
posljedica (posebno u djetinjstvu)
Liječenje potrebno u težim slučajevima, naročito kad postoji
opasnost od samoozlijeđivanja ili ozlijeđivanja drugih

Farmakološko:



Triciklički antidepresivi
Benzodijazepini
Nefarmakološko:



Tehnike opuštanja
Izbjegavanje deprivacije spavanja i nekih lijekova (sa
sedativnim svojstvima, antihistaminici, kombinacija)
Anticipatorna buđenja kod djece
2. Poremećaj ponašanja u REM spavanju
(REM sleep Behavior Disorder, RBD)

Odsutnost atonije skeletnih mišića tijekom REM
spavanja što dovodi do toga da osoba izvodi svoje snove
http://www.youtube.com/watch?v=rFXYRQ9xPUA

Klinička slika:




Izrazita aktivnost tijekom spavanja obično praćena s vrlo
živopisnim snovima, često nasilnog karaktera
Aktivnost može rezultirati ozljedama (modrice, rane, lomovi)
Pacijenti ponekad poduzimaju zaštitne mjere da ne bi
ozlijedili sebe ili partnera u krevetu
Najčešće pogađa starije muškarce

Mnogi kasnije razviju neurodegenerativne bolesti (npr.
Parkinsonovu bolest)

Prevalencija do 0.5%
Dijagnoza RBD-a


Intervju s pacijentom i partnerom u krevetu
Obavezno polisomnografsko snimanje
 REM spavanje:
 povremena odsutnost mišićnog tonusa
 prekomjerna količina mišićnih trzaja
 veliki tjelesni pokreti i složene, često nasilne
aktivnosti koje koreliraju s iskazanim sadržajem
snova

Neurološki i psihijatrijski pregled

MSLT (radi povezanosti RBD-a i narkolepsije)
Liječenje RBD-a


Farmakološko:
 90% pacijenata dobro reagira na klonazepam – vrstu
benzodijazepina
Nefarmakološko:
 Osiguravanje od ozlijeda

Download Report