NEORGANSKI POREMEĆAJI SPAVANJA Mr.sc. Nataša Mrduljaš-Đujić, dr.med. spec. obit. med. UVOD • Poremećaji spavanja su česti i ozbiljni zdravstveni problemi, nedovoljno prepoznati u našoj svakodnevnoj praksi. • Pobuđenost održava aktivnost moždanog sustava koji se zove ascendentni retikularni aktivacijski sustav (ARAS) UVOD • Neorganski poremećaji spavanja javljaju se zbog endogenih nenormalnosti u mehanizmima koji su odgovorni za započinjanje ili vremensko usklađivanje budnosti i spavanja, često u ovisnosti o zbivanjima u okolini. • Osnovna podjela primarnih (neorganskih) poremećaja spavanja je na DIZSOMNIJE I PARASOMNIJE . UVOD • DIZSOMNIJE karakterizira poremećaj u količini, kvaliteti i vremenu spavanja. Obuhvaćaju neorgansku insomniju, neorgansku hipersomniju i neorganski poremećaj ritma spavanja. • PARASOMNIJE su nenormalno ponašanje ili fiziološki događaji koji se javljaju u vezi sa spavanjem, specifičnim stadijima spavanja ili prijelazom spavanje - budnost. Obuhvaćaju mjesečarenje, noćni strah i noćne more. NEORGANSKA (PRIMARNA) INSOMNIJA (F51.0) • Tradicionalno, nesanica se smatra simptomom (a ne bolešću) • Definiramo je kao subjektivnu percepciju poremećaja uspavljivanja (usnivanja), trajanja i kvalitete sna unatoč postojanju svih uvjeta za spavanje, što rezultira nekim dnevnim poremećajima. NESANICA • Predstavlja poremećaj spavanja s najvišom prevalencijom u općoj populaciji. Stvarna prevalencija nesanice u općoj populaciji je nepoznata. (jednogodišnja prevalencija pritužbi na nesanicu je 30-40% u odraslih osoba). • Oko trećina pacijenata u ambulanti obiteljskog liječnika ima iskustvo povremenih poteškoća u spavanju, a oko 10 % pacijenata ima kronične probleme spavanja. • • Na odrasloj populaciji u SAD uočeno je da 10-20% njih ima kroničnu nesanicu od čega 25% otpada na primarnu. NESANICA Rizični faktori su: • starija dob, ženski spol, rad u smjenama • niži ekonomski status i nezaposlenost • učestalija je u razvedenih, razdvojenih ili udovaca/udovica • komorbiditet (medicinski, psihijatrijski, korištenje određenih lijekova - stimulirajući antidepresivi, steroidi , dekongestivi, beta blokatori, kofein, alkohol, nikotin i narkotici i dr. NESANICA • Za praksu najjednostavnija je podjela nesanica na idiopatsku i komorbidnu. • Idiopatska insomnija je u osnovi dijagnoza isključivanja. • Komorbidne insomnije povezane su s psihijatrijskim poremećajima, medicinskim poremećajima/oboljenjima, korištenjem različitih lijekova i drugih sredstava i specifičnim poremećajima spavanja NESANICA S obzirom na vrijeme javljanja razlikujemo: • inicijalnu insomniju (vezanu za prvu fazu spavanja) • intermitentnu (vezanu za često buđenje) • završnu (vezanu za rana jutarnja buđenja). AKUTNA NESANICA • obično je izazvana emocionalnim ili fizičkim smetnjama (npr. značajan životni stres, promjena radnog mjesta, akutna bolest i okolinski poremećaji poput buke, svjetla i temperature, jet lag-a - promjena vremenskih zona i sl.) KRONIČNA NESANICA • nastaje obično zbog psihijatrijskih ili dugotrajnih zdravstvenih poremećaja, lijekova ili primarnog poremećaja spavanja i to kod simptoma koji traju najmanje mjesec dana • ICD-10 (ICSD = međunarodna klasifikacija poremećaja spavanja) za razliku od DSMIV zahtijeva učestalost simptoma nesanice najmanje 3x tjedno barem mjesec dana NESANICA • Povećana dnevna pospanost jedan je od najčešćih simptoma u naših pacijenata vezana za spavanje i pogađa oko 20% populacije. • Ove osobe imaju povećan rizik prometnih i radnih nesreća i imaju slabije zdravlje u usporedbi s kontrolnom skupinom. • • Najčešći uzroci povećane dnevne pospanosti su nesanica, obstructive sleep apnea (OSA) i sedirajući lijekovi. NESANICA Simptomi izraženi kod insomnije: • umor, smetnje koncentracije, pažnje ili pamćenja, socijalna disfunkcija ili loš uspjeh u školi, • promjena raspoloženja, iritabilnost, dnevna pospanost, nedostatak motivacije, energije i inicijative, • nezgode na poslu ili u vožnji, tenzije, glavobolje, gastrointestinalni simptomi i briga vezana za nespavanje. NESANICA • Najčešće postoji kombinacija teškoća uspavljivanja i ponavljajuće buđenje tijekom spavanja. • Pritužbe na nesanicu češće su s povećanjem dobi i među ženama. • Mlade odrasle osobe češće se žale na teškoće usnivanja, dok se osobe srednje i starije dobi češće žale na teškoće održavanja spavanja i na ranojutarnje buđenje NEORGANSKA HIPERSOMNIJA (F51.1) • Dijagnosticiramo je kada traje barem mjesec dana i očituje se ili kao epizoda produženog spavanja ili kao epizode dnevnog spavanja što se javljaju gotovo svakog dana i često ne dovode do povećane budnosti. • Trajanje velike epizode spavanja obično traje od 8-12 sati i slijedi teško jutarnje buđenje, a dnevna drijemanja su duga i ne dovode do povećane budnosti. Često uzrokuje poteškoće u socijalnoj i radnoj okolini. NEORGANSKI POREMEĆAJI RITMA SPAVANJA (F51.2) • U većine osoba ovaj poremećaj nastaje zbog načina života i obično se ne liječi. • Oni koji se javljaju za pomoć u pravilu liječe posljedice (npr. radnici u smjenama nakon što su zaspali u vožnji ili na poslu) PARASOMNIJE • obuhvaćaju mjesečarenje, noćni strah i noćne more • Poremećaji spavanja od preškolske dobi do adolescencije najizraženiji su tijekom kasne NREM faze ili pri prijelazu iz NREM u REM fazu nakon čega djeca nastavljaju spavati. Ujutro se ne sjećaju događaja. Tegobe najčešće nestaju tijekom puberteta. NOĆNE MORE • Karakterizira ih ponavljano javljanje zastrašujućih snova koji dovode do buđenja iz sna. Sadržaj snova najčešće se koncentrira na prijeteće tjelesne opasnosti. Obično ne ponavljaju stvarne događaje. • Gotovo isključivo se javljaju u REM fazi spavanja. obično završavaju buđenjem koje je praćeno brzim povratkom u potpunu budnost i dugotrajnim osjećajem straha i anksioznosti, te sjećanjem na događaj. NOĆNE MORE • Između 10 i 50 % djece u dobi od 3-5 godina ima noćne more, i to najčešće ona koja su izložena teškim psihosocijalnim stresorima. Stvarna prevalencija u odraslih nije poznata, mada se i do 50 % odraslih može povremeno tužiti na noćne more. U žena je učestalost veća (2-4:1) • Važno je napomenuti da i mnogi lijekovi mogu izazvati noćne more (npr. antidepresivi, dopaminergički agonisti, beta blokatori, neki antihipertenzivi i stimulansi CNS-a) NOĆNI STRAHOVI (F51.4) • Počinju u djece između četvrte i dvanaeste godine života, češće u dječaka i spontano prolaze u adolescenciji. Prisutna je nasljedna komponenta. Prevalencija je 1.6% među djecom NOĆNI STRAHOVI • Predstavljaju iznenadno buđenje iz spavanja paničnim vrištanjem ili plakanjem uz prestrašen izgled lica i aktivaciju autonomnog živčanog sustava (tahikardija, tahipneja, znojenje...). MJESEČARENJE • Najčešće se sami vrate u krevet, ali potreban je oprez zbog mogućnost nastajanja ozljeda. • Prevalencija u djece je od 1-5%, najčešće između 4 i 8 godina s pikom u 12 toj godini., obično nestaje do 15-te godine života. • Predstavlja iznenadno ustajanje iz kreveta i hodanje, pomicanje predmeta i slično uz mrmljanje, što može potrajati i do 30 min. DIJAGNOSTIKA ANAMNEZA: • simptomi • uvjeti pred spavanje • ritam (šema, plan) spavanje-buđenje • noćni simptomi • dnevne aktivnosti i funkcije • anamneza drugih bolesti i stanja STATUS: • fizikalni pregled i mentalni status DIJAGNOSTIKA • Dnevnik spavanja uključuje vrijeme odlaska na spavanje, ukupno vrijeme spavanja, vrijeme do buđenja, broj buđenja, korištenje sredstava za spavanje, vrijeme ustajanja, i pitanja o kvaliteti spavanja i dnevni simptomi. Pišemo ga barem dva tjedna. . • Ponekad ćemo korisiti i neke instrumente (npr.upitnike za nesanicu, opći medicinski/ psihijatrijski upitnik radi komorbiditeta, Epworth skalu pospanosti, Berlinski upitnik, Global Sleep Assessment Questionnaire (GSAQ)), DIJAGNOSTIKA Najvažniji laboratorijski postupci uključuju: • polisomnografiju koja se snima obično noću i • Multiple Sleep Latency Test (MSLT) za kvantificiranje pospanosti tijekom dana. • Polisomnografiju i MSTL ne koristimo kod rutinske procjene nesanice, već ako sumnjamo na neki drugi oblik nesanice (npr. sleep apneu, restless leg sy i sl.) ELEKTROOKULOGRAM • BUDNO STANJE • stadiji 1-4 NREM spavanja • 1. prijelaz iz budnog stanja • 2. lagani san • 3. prijelaz u REM spavanje • 4. duboki san • REM SPAVANJE LIJEČENJE • Individualno • Liječi se sličnim terapijskim metodama • Osnovni simptomi koje liječimo su nesanica i pretjerana dnevna pospanost. • Dobra higijena spavanja osnova je terapije poremećaja spavanja. Uključuje: – redovito vrijeme spavanja, – prikladno okruženja spavanja, – smanjenje aktivnosti, – kontrolu podražaja, – izbjegavanje alkohola i kofeina u neprikladno vrijeme, – redovito vježbanje. LIJEČENJE • Osnova liječenja su psihološke i bihevioralne metode. • Ciljevi terapije bili bi unaprijediti kvalitetu spavanja, kao i njezinu duljinu i smanjiti (poništiti) dnevne simptome nastale uslijed nesanice. • Ako nesanica traje iznad jedne ili dvije noći ili postane predvidljiva, potrebna je terapija jer se neliječena akutna insomnija može razviti u kroničnu LIJEČENJE • Bihevioralna terapija ima za cilj promjenu loših navika spavanja • Relaksacijske terapije kao npr. progresivna mišićna relaksacija, autogeni trening i elektromiografski biofidbek reduciraju somatsko pobuđivanje, dok vježbe fokusiranja pažnje (vježbe imaginacije i meditacije) smanjuju kognitivno pobuđivanje. LIJEČENJE • Terapija restrikcije spavanja - loši spavači često povećavaju vrijeme provedeno u krevetu pokušavajući stvoriti priliku za spavanje, što rezultira u fragmentiranom i loše kvalitetnom spavanju. • Terapija kontrole stimulusa - spavati treba ići samo kad ste pospani, koristiti krevet i spavaću sobu samo za spavanje (i sex) • Farmakološka terapija zasniva se na hipnoticima FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE • benzodiazepini (kratkog djelovanja s hipnotičkim učinkom - flurazepam, lorazepam, temazepam, oksazepam, triazolam, flunitrazepam, nitrazepam) • benzodiazepin-receptor agonisti (zolpidem) • antidepresivi, (amitriptilin, doksepin, mirtazapin, mianserin, trazodon) i • melatonin-receptor agonisti FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE • Potvrđeno je da 10-15% pacijenata koji koriste hipnotike koriste ih regularno više od godinu dana mada nije potvrđena njihova efikasnost i sigurna upotreba iznad dva do tri mjeseca. • Najznačajnije nuspojave hipnotika i agonista benzodiazepinskih receptora su anterogradna amnezija i za dugodjelujuće lijekove ostatna dnevna pospanost, motorička nekoordinacija, povećan rizik nezgoda s motornim vozilom i padovi. FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE • Sedirajući antidepresivi se često propisuju i to u nižim dozama. • Najjasnija indikacija za primjenu antidepresiva je u pacijenata s nesanicom koja je povezana s psihijatrijskim poremećajima ili u pacijenata koji imaju prethodnu anamnezu ovisnosti FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE • Antihistaminici antagoniziraju centralne H1 receptore i tako izazivaju sedaciju. • Melatonin ima dva djelovanja, hipnotičko i regulaciju ritma spavanje/budnost. Melatonin ne izaziva mamurluk ni simptome apstinencije i lišen je potencijala ovisnosti. • Niska produkcija i sekrecija melatonina u toku noći dokazana je u starijih koji pate od nesanice i pokazalo se da je egzogeni melatonin koristan u terapiji poremećaja spavanja u ovih pacijenata. FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE • Ramelteon je melatonin receptor agonist s duljim poluživotom od melatonina. • Pokazalo se da je uspješan u terapiji starijih s nesanicom bez nuspojava, obećavajući u tretmanu pacijenata s primarnom nesanicom i u onih s poremećajem cirkadijanog ritma spavanja. FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE Agomelatin, novi melatonergički lijek obećava zbog svojih posebnih djelovanja: • ima veliki afinitet za melatoninske receptore, ali ponaša se dodatno i kao 5HT(2C) antagonist. • Za razliku od drugih antidepresiva, agomelatin poboljšava oboje, spavanje i kliničke simptome depresivne bolesti ZAKLJUČAK • Prevalencija poremećaja spavanja u populaciji primarne skrbi je značajna (13-55%). • Najznačajnije neorganske smetnje spavanja uključuju nesanicu i povećanu dnevnu pospanost. • Obrada pacijenta sa smetnjama spavanja obuhvaća evaluaciju rizičnih faktora, istraživanje povezanih poremećaja spavanja (multiple smetnje spavanja često koegzistiraju u istog pacijenta) i specifične dijagnoze (npr.restless leg sy ili sy opstruktivne apnee u snu). ZAKLJUČAK • Kognitivna bihevioralna terapija, ponekad udružena s lijekovima, pruža za sada najbolju terapiju kronične nesanice nakon što su prepoznati razlozi koji na nju utječu i/ili je izazivaju. • Lijekovi su česti (uobičajeni) uzroci nesanice, mada često puta neprepoznati. • Potreban je aktivniji pristup ovim problemima u ordinaciji liječnika obiteljske medicine.
© Copyright 2024 Paperzz
