ΚΟΙΛΙΑ 7ο Εξάµηνο Χαρά Γαλάνη Αιµατολόγος Επιστηµονικός Συνεργάτης Γ’ΠΠ Κοιλιά Περιλαµβάνει την κλινικοεργαστηριακή εξέταση: • ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ • ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Κοιλιακό άλγος έναρξη ( οξεία ή χρονία) διάρκεια, εντόπιση, ένταση, αντανακλάσεις πχ στην οσφύ σε οξεία παγκρεατίτιδα, στις βουβωνικές χώρες σε κωλικό νεφρού ΙΣΤΟΡΙΚΟ Κοιλιακό άλγος Στη διαφορική διάγνωση µπορεί να µπαίνουν και συστηµατικά νοσήµατα !!!! Πχ Υπερασβεστιαιµία, διαβητική κετοξέωση, ΣΕΛ, δρεπανοκυτταρική αναιµία , κρίση σε νόσο Addison,πορφυρίες. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ανορεξία ∆υσφαγία Έµετος ∆υσκοιλιότητα- ∆ιάρροια Ικτερος Αιµορραγία πεπτικού σωλήνα Πυρετός ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ∆ιαιρούµε την κοιλιά µε νοητές γραµµές σε µικρότερες περιοχές για µεγαλύτερη ακρίβεια στην περιγραφή ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • • • • • Επισκόπηση Επίκρουση Ακρόαση Ψηλάφηση ∆ακτυλική εξέταση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Επισκόπηση Κατάσταση δέρµατος ( εξανθήµατα, όζοι, πετέχειες, ουλές , δικτυωτή πελίωση-σηπτικό shock , οιδήµατα ) Επίφλεβο πχ περιοµφαλικά δίκην κεφαλής µέδουσας ενδεικτικό αποφραξης πυλαίας, Συµµετρία - διογκώσεις (συµµετρικές : µετεωρισµός, παχυσαρκία, ασκίτης, ειλεός, εγκυµοσύνη τοπικές: κήλες,αποστήµατα, όγκοι ) Ασύµετρη προπέτεια ( διόγκωση σπλάχνου) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Επισκόπηση κινήσεις κοιλιακού τοιχώµατος: Φυσιολογικά κινήσεις που ακολουθούν τη διαφραγµατική αναπνοή Αναπνευστικές κινήσεις περιορισµένες- ανυπαρκες: επι περιτονίτιδας οπότε και συνοδεύεται µε έντονο πόνο , ασκίτη Σφύξεις αορτής Φυσιολογικά σε ισχνά άτοµα ορατές. Παθολογικό εύρηµα σε ανευρυσµα αορτής. Ερπης ζωστήρας Συνδροµο Cushing Παθολογικές κυανέρυθρες ραβδώσεις Ασκίτης Πυλαία υπέρταση ( κεφαλή µέδουσας) Παραπλευρη αναστοµωτική κυκλοφορία µεταξύ πυλαίας και φλεβών του κοιλιακού τοιχώµατος ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • • • • • Επισκόπηση Επίκρουση Ακρόαση Ψηλάφηση ∆ακτυλική εξέταση Επικρουση θώρακος ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Επισκόπηση • Επίκρουση αποδεικνύει παρουσία αέρα, υγρού ή συµπαγών µαζών ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Επισκόπηση • Επίκρουση Φυσιολογικά δίνει τυµπανικό ήχο που οφείλεται στην ύπαρξη αέρα στο ΓΕΣ, αµβλύτητα παρατηρείται πάνω από την ηβική σύµφυση όταν η ουροδόχος κύστη είναι πλήρης ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Επίκρουση Φυσιολογικά Επίκρουση ήπατος– αµβλύτητα δεν υπερβαίνει το δεξιό πλευρικό τόξο Επίκρουση σπληνός – σε δεξιά πλάγια λοξή θέση αµβλύτητα αρ πλευρικού τόξου µεταξύ 9- 11η πλευράς Στο αρ υποχόνδριο στο χώρο του Traube , η επίκρουση αποδίδει τυµπανικό ήχο λόγω της φυσαλίδας αέρα του στοµάχου ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Επίκρουση Κάτω όρια ηπατικής αµβλύτητας αυξάνονται σε - Πνευµονικό εµφύσηµα - Ηπατοµεγαλία ( κιρρωση, καρκίνος) - Υποδιαφραγµατικό απόστηµα Κατάργηση ηπατικής αµβλύτητας σε διάτρηση στοµάχου ή εντέρου λόγο συλλογής αέρα µεταξύ ήπατος και δεξιού ηµιδιαφράγµατος ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Επίκρουση σπληνός Σε µεγάλες διογκώσεις η αµβλύτητα µπορεί να φτάνει µέχρι και στον αριστ λαγόνιο βόθρο πχ πρωτοπαθή µυελοσκλήρυνση, λεϊσµανίαση, Άλλα αίτια σπληνοµεγαλίας: κίρωση , ΧΜΛ, λεµφώµατα ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Επίκρουση Ασκίτης (ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό) Υπό τάση = αµβλύτητα καθολική, µη µετακινούµενη Μέτρια ποσότητα ασκίτη= µετακινούµενη αµβλύτητα Ελευθερο περιτοναικο υγρό Εξέταση στην ύπτια θέση Τυµπανικότητα γύρω από τον οµφαλό , ενώ στις πλάγιες κοιλιακές χώρες αµβλύτητα Ασκίτης ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ ΜΕΤΑΚΙΝΟΥΜΕΝΗΣ ΑΜΒΛΥΤΗΤΑΣ Ο ασθενής τοποθετείται εναλλάξ στο ένα και το άλλο πλάγιο και διαπιστώνεται µετακίνηση της αµβλύτητας στο κατωφερέστερο σηµείο λόγω βαρύτητας. Σηµείο της αντιτυπίας= Αναζήτηση ωστικών κυµάτων ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Επισκόπηση • Επίκρουση • Ακρόαση των εντερικών ήχων παρέχει πληροφορίες για την κίνηση του αέρα και των υγρών στο ΓΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Ακρόαση Οι περισταλτικές κινήσεις του εντέρου είναι ήχοι που ακροώνται µε το διάφραγµα του στηθοσκοπίου και φυσιολογικά είναι ήπιοι και χαµηλής συχνότητας. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Ακρόαση Βορβορυγµοί = εντονώτεροι εντερικοί ήχοι , φλεγµονές πχ γαστρεντερίτιδα*, αιµορραγία πεπτικού Αυξηµένοι εντάσεως και υψηλής συχνότητας= αποφρακτικό ειλεό* Απουσία εντερικών ήχων=παραλυτικό ειλεό πχ γενικευµένη περιτονίτιδα* , ισχαιµία εντέρου* * Συνοδεύονται από κοιλιακό άλγος ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • Ακρόαση Αγγειακούς ήχους (πχ συστολικό φύσηµα) στένωση νεφρικής αρτηρίας Ήχους τριβής (ήπαρ , σπλήνα) : είναι ανάλογος του πλευριτικού ήχου τριβής. Συναντάται σε υποκάψιες αιµορραγίες , σπληνικό έµφρακτο ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • • • • • Επισκόπηση Επίκρουση Ακρόαση Ψηλάφηση ∆ακτυλική εξέταση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Ψηλάφηση Γίνεται µε τις ράγες των δακτύλων ή ολόκληρη την παλάµη και ξεκινάµε από µη επώδυνη περιοχή ( αποφυγή αµυντικής ακούσιας σύσπασηςguarding) γίνεται και αµφίχειρη ψηλάφηση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Επιπολής Ψηλάφηση Ασθενής σε υπτία θέση και µε τα γόνατα λυγισµένα. Αναζητώνται περιοχές µυικής σύσπασης ή ευαισθησίας κοιλιακών τοιχωµάτων. Εάν διαπιστωθεί πόνος αναζητάται το σηµείο της αναπηδώσας ευαισθησίας =συνίσταται σε αύξηση της έντασης του πόνου µετά από απότοµη άρση της πίεσης στο κοιλιακό τοίχωµα Ενδεικτικό για περιτοναικό ερεθισµό – περιτονίτιδα. Επείγουσα κατάσταση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Εν τω βάθει ψηλάφηση Εφαρµογή πίεσης στα κοιλιακά τοιχώµατα µε την παλάµη για αναζήτηση εντοπισµένης ευαισθησίας ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Εν τω βάθει ψηλάφηση Σηµείο Murphy Κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου στη βαθειά εισπνοή εκλύεται έντονος πόνος που προκαλεί απότοµη διακοπή της αναπνοής = ενδεικτικό οξείας χολοκυστίτιδας ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Εν τω βάθει ψηλάφηση Κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου στη βαθειά εισπνοή εντοπίζεται ανώδυνη ψηλαφητή χοληδόχος = ένδειξη καρκίνου χοληδόχου πόρου ή φύµατος Vater ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΗΠΑΤΟΜΕΓΑΛΙΑΣ ΣΚΑ ΚΙΡΡΩΣΗ ΟΓΚΟΙ ΑΠΟΣΤΗΜΑ Σπανιώτερα αίτια: ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ (ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ- ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ) ΑΜΥΛΟΕΙ∆ΩΣΗ Ψηλάφηση ήπατος ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Εν τω βάθει ψηλάφηση Ψηλάφηση σπληνός Φυσιολογικά δεν ψηλαφάται. Αρχίζουµε από τον αριστερό λαγόνιο βόθρο και επεκτεινόµαστε προς τα άνω Ψηλάφηση σπληνος Αµφίχειρη εξέταση σπληνός Με το αριστερό χέρι κάτω από τις τελευταίες πλευρές ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΕΡΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑΣ ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ(ΙΩΣΕΙΣ πχ λοίµωξη από Epstein Barre, ΜΕΛΙΤΑΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ, ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΗ , ΕΛΟΝΟΣΙΑ) ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ( ΧΜΛ, ΧΛΛ, ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ,ΜΥΕΛΟΙΝΩΣΗ, HCL) ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ( Gaucher ) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Σηµείο Mc Burney Άλγος κατά την πίεση σηµείου που βρίσκεται πάνω στη νοητή γραµµή που ενώνει οµφαλό µε την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα .( συνοδεύεται από ναυτία , εµέτους και ενδέχεται να άρχεται περιοµφαλικά) Θετικό σε οξεία σκωληκοειδίτιδα . ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ • • • • • Επισκόπηση Επίκρουση Ακρόαση Ψηλάφηση ∆ακτυλική εξέταση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ ∆ακτυλική εξέταση Πολλές φορές παραλείπεται γιατί προκαλεί αµηχανία στον ασθενή. Ωστόσο , αυτό είναι λάθος ,ιδίως όταν ο ασθενής αναφέρει συµπτώµατα εκ του ΓΕΣ. Είναι σηµαντική εξέταση για πρώιµη διάγνωση καρκίνου του ορθού και του προστάτη ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ ∆ακτυλική εξέταση τοπική ευαισθησία – αιµορροιδοπάθεια, ραγάδες πρωκτού, αποστήµατα Εξετάζεται η χροιά των κοπράνων (µέλαινα, αίµα στα κόπρανα) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ • Ακτινολογικός έλεγχος (απλη ακτινογραφία κοιλίας , ΝΟΚ ) • Υπερηχογράφηµα • Υπολογιστική τοµογραφία • Μαγνητική τοµογραφία (MRI, MRCP, ERCP) • Ενδοσκοπικός έλεγχος (γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση, κάψουλα) ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ιστορικό Τοπικό άλγος (εντόπιση στη νεφρική χώρα) Αντανάκλαση στη βουβωνική περιοχή ( λιθίαση ουρητήρα, χαρακτηριστικά οξύ άλγος =κωλικός) ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ιστορικό Αιµατουρία Αίτια: λιθίαση , πυελονεφρίτιδα, φλεγµονές του σπειράµατος , όγκοι, κακώσεις , αιµατολογικά νοσήµατα ∆υσουρικά , δυσκολία στην ούρηση µε αίσθηµα καύσου. Ακράτεια πχ γυναίκες στην κλιµακτήριο, άντρες µετά από προστατεκτοµή, νευρογενής κύστη –βλάβη αυτονόµου νευρικού συστήµατος. ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ιστορικό Αιµατουρία ∆υσουρικά Ακράτεια Ολιγουρία (<400ml/24h) -Ανουρία Προσοχή απαιτείται διαφορική διάγνωση από την επίσχεση ούρων. Η τοποθέτηση εξωτερικού ουροκαθετήρα δίνει ούρα σε επίσχεση , επίσης η υπερηβική επικρουστική αµβλύτητα και το υπερηχογράφηµα κύστεως επιβεβαιώνει. ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κλινική εξέταση Νεφρών (σηµείο Giordano) Βουβωνικών χωρών Έξω γεννητικών οργάνων (άνδρες) ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Εργαστηριακή διερεύνηση Γενική εξέταση ούρων Καλλιέργεια ούρων ∆οκιµασίες ελέγχου νεφρικής λειτουργίας Απεικονιστικός έλεγχος Βιοψία ( νεφρού, προστάτη) Γυναικολογική εξέταση ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ - ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙ∆Α Υψηλή θνησιµότητα , επείγουσα κατ’ εξοχήν χειρουργική αντιµετώπιση Σύσπαση κοιλιακών τοιχωµάτων( µέχρι σανιδώδης κοιλία) Ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση . Αναπηδώσα ευαισθησία (rebound tenderness). Απλη ακτινογραφία κοιλίας Περιτονιτιδα Αέρας υπο τα ηµιδιαφράγµατα Απλή ακτινογραφία κοιλίας Αποφρακτικός ειλεός ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ