チームリハビリリハビリテーション部会 ation Rehabilit 公立八鹿病院の ALS ケアチーム公立八鹿病院１．はじめに副院長兼神経内科部長近藤清彦養指導、訪問歯科衛生指導、訪問存機能を活用していくこと、３）薬剤指導と訪問活動を拡大し、現障害があっても生きがいをもち、 420床の自治体立（養父市と香美在は、年間１万７千件の訪問看護、 QOL（生活の質）の向上をはかっ町）の総合病院で、地域の中核病７千件の訪問リハビリを行っていていくことを目的としている。院の役割として急性期医療に加える。一方、1992年に老人保健施設、て、回復期リハビリテーション病 2001年に兵庫県下で最初の回復期病とされる筋萎縮性側索硬化症棟、緩和ケア病棟、療養病棟、障リハビリテーション病棟、2005年（ALS）患者へのチームでの取り害者病棟をもち、老人保健施設、に障害者病棟、緩和ケア病棟、療訪問看護ステーション、居宅介護養病棟が開設された。地域医療課支援事業所を併設し、保健･医療･におけるソーシャルワーカーの活福祉にわたる包括医療を実践して動、介護保険のケアプランセンタ ALS は運動神経細胞の変性にいる。ー、2000年に導入した音楽療法をより手足の麻痺、発語・嚥下不能、含め、これらが当院の福祉活動を呼吸筋麻痺をきたす進行性の神経なしている。難病で、一般には四肢麻痺になっ当院は兵庫県北部に位置する当院では、超音波検診車による地域住民の健診や人間ドックを通して保健活動を行う一方、1980年リハビリテーションは、１）機ここでは、最も対応が困難な難組みを紹介する。２．ALS における諸問題ても意識・知能が保たれる。国内代前半に訪問看護を開始し、以後、能回復だけでなく機能を維持してには約9,000人の療養者があり、訪問リハビリテーション、訪問栄寝たきりを予防すること、２）残その約３割が人工呼吸器を使用している。人工呼吸器装着を選択す（表１）ALS ケアチーム各職種の役割 ⥃ᐥᎿቇᛛ჻ ੱᎿ๭ๆེߩ▤ℂ ੱᎿ๭ๆེߩขᛒᣇᴺ⺑᣿ ⥄ቛ߳ߩ๭ๆེ⸳⟎ᜰዉ ੱᎿ๭ๆེ࠻࡜ࡉ࡞ᤨߩኻᔕ ⾉಴๭ๆེ࡮⊒㔚ᯏߩቯᦼὐᬌ る場合には、その後の入院先の確 කᏧ ∛ฬ๔⍮ ᳇▤ಾ㐿࡮๭ๆེⵝ⌕ߩ⺑᣿ ว૬∝ᴦ≮ ࿷ቛᖚ⠪ߩ⸰໧⸻ኤ ∛᫟⋴⼔Ꮷ ᣣᏱ↢ᵴߩ੺ഥ ㅌ㒮ᜰዉ ኅᐸߩᖱႎ෼㓸 ▤ℂᩕ㙃჻ ྚਅ࿎㔍ᤨߩ㘩੐Ꮏᄦ ࡒࠠࠨ࡯㘩ߩᜰዉ 保っていくことも重要な課題であ ℂቇ≮ᴺ჻ ╭ജ⸠✵ ⵝౕߩᎿᄦ 㑐▵นേၞ⸠✵ ๭ๆ࡝ࡂࡆ࡝ ૞ᬺ≮ᴺ჻ ⥄ഥౕߩᎿᄦ ࠦ࡯࡞ࠬࠗ࠶࠴ߩ⵾૞ ᢥሼ⋚࡮ⅣႺ೙ᓮⵝ⟎ߩᎿᄦ ᱤ⑼ⴡ↢჻ ญ⣧ࠤࠕ る。 ⮎೷Ꮷ ⮎ߩ⺑᣿‫⮎᦯ޔ‬ᣇᴺߩᬌ⸛ 㧹㧿㨃 ⑔␩ࠨ࡯ࡆࠬ⺞ᢛ 㒮ᄖᯏ㑐ߣߩㅪ⛊ ⸰໧⋴⼔Ꮷ ࿷ቛᖚ⠪ߩᡰេ࡮ⷰኤ ੺⼔⠪ߩ∋ഭᐲ࠴ࠚ࠶ࠢ ⸒⺆⡬ⷡ჻ ⊒⺆⸠✵࡮ྚਅ⸠✵ ᗧᕁવ㆐ⵝ⟎ߩᜰዉ 㖸ᭉ≮ᴺ჻ ≹ߒ‫ޔ‬ᭉߒߺ‫ࠕࠤߩࠈߎߎޔ‬ ⥃ᐥᔃℂ჻ ♖␹㕙ߩಽᨆ࡮ࠤࠕ ↢ᵴᡰេຬ ᣣᏱ↢ᵴߩ੺ഥ‫↢ޔ‬ᵴ㕙ߩలታ （105）全自病協雑誌第53巻第１号保、在宅支援体制、介護負担が問題になる。また、人工呼吸器を装着した後の生活における QOL を ALS 患者における問題は、従来、身体的問題、社会的問題、精神的問題に分けられてきた。精神的問題として、病初期には進行する病気に対しての不安が生じ、進行すると球麻痺や上肢麻痺により 105 㒮ౝ ALS ࠤࠕ࠴࡯ࡓ 㒮ᄖᯏ㑐 ␹⚻ౝ⑼ක‫ޔ‬⡊㥦⑼ක‫ޔ‬ᶖൻེౝ⑼ක ࿾ၞਥᴦක ∛᫟࡮ᄖ᧪⋴⼔Ꮷ ଻ஜᚲ଻ஜᏧ ℂቇ≮ᴺ჻ Ꮢ↸଻ஜᏧ ૞ᬺ≮ᴺ჻ ࠤࠕࡑࡀࠫࡖ࡯ ⸒⺆⡬ⷡ჻ ࡎ࡯ࡓࡋ࡞ࡄ࡯ ⮎೷Ꮷ ࠺ࠗࠨ࡯ࡆࠬ࠮ࡦ࠲࡯ ▤ℂᩕ㙃჻ ⴕ᡽⑔␩ᜂᒰ⠪ ᱤ⑼ⴡ↢჻ ක≮ᯏེᬺ⠪ ⥃ᐥᎿቇᛛ჻ ᶖ㒐⟑ᢇᕆ㓌 ක≮࠰࡯ࠪࡖ࡞ࡢ࡯ࠞ࡯㧔MSW㧕り૕㓚ኂ⠪ᣉ⸳ 㖸ᭉ≮ᴺ჻ ↢ᵴᡰេຬ ⥃ᐥᔃℂ჻ （図１）毎日昼食時に管理栄養士がその日の献立を見せ、その後、ミキサーにかけたものを胃瘻から注入している。（図２）当院における ALS 患者の支援体制自分の言うことや気持ちが伝わらソーシャルワーカー、音楽療法士、キサーにかけて胃瘻から注入してないことへの不安が生じる。寝た生活支援員、臨床心理士からなるいる（図１）。きりとなり、介護を受ける生活に ALS ケアチームが形成されていカンファレンスの対象者は、病なったときに、自分自身が存在しった（表１）。ケアチームのメン名告知をする時期の患者、移動がていることの意味や価値を見失うバーによるカンファレンスを月に困難になった患者、気管切開の時こともある。１回開催し情報交換を行ってい期が近い患者、退院準備中の患者、る。このカンファレンスでは、当在宅人工呼吸療法中の患者、終末院が主としてかかわっている通期ケアの時期の患者など種々の段当院では、1990年から ALS 患院、入院、在宅療養中の ALS 患階の患者があり、これらを検討す者の在宅人工呼吸療法に取り組ん者（20∼30人）のそれぞれについることでケアチームの新しいメン。ALS 患者のケアにおて、呼吸、栄養、コミュニケーシバーも ALS 患者の全経過を比較いては、呼吸管理、栄養管理、コョン、精神的ケア、介護負担の現的短時間で理解することができるミュニケーション手段の確保に加状と問題点を検討している。ようになった。３．当院の ALS ケアできた 1-3) え、本人の精神的ケア、介護者の栄養管理を例にとると、手の麻多専門職種からなる院内 ALS 痺で箸が持ちにくくなると作業療ケアチームに加え、退院後の生活在宅人工呼吸療法を行うために法士が自助具を作成する。手を口を支えるために、院外に健康福祉必要な家族への指導項目は、人工の高さまで挙げることが難しくな事務所（保健所）を中心に、かか呼吸器の使用方法、痰の吸引、胃ると、上肢拳上が楽にできる機器りつけ医、ヘルパー事業所、訪問瘻からの栄養方法、リハビリ訓練を導入する。嚥下が困難になると看護ステーョン、デイサービスセの方法など多岐にわたる。これら管理栄養士が食事形態を工夫し、ンター、消防署救急隊、医療機器への対応は、医師と看護師のみで嚥下困難が進行し食事摂取量が減業者など、地域の関係機関のネッは困難であり、1990 年に院内少すると、消化器内科医に依頼しトワークが組織され、2000年から ALS ケアチームを組織した。必胃瘻を造設する。胃瘻からの栄養ケアマネジャーが加わった（図要な職種に加わってもらった結は既成の栄養食を使用することが２）。1990年から退院前には、院果、医師、看護師（病棟、外来、多いが、食の楽しみを味わっても内 ALS ケアチームと院外関連機訪問）、理学療法士、作業療法士、らうために、昼食のみ管理栄養士関との合同カンファレンスを開催言語聴覚士、管理栄養士、薬剤師、がその日の献立を盆にのせた状態している。この合同カンファレン歯科衛生士、臨床工学技士、医療で患者に見せて説明し、その後ミスでは、ALS の疾患説明、在宅人ケアが重要である。 106 全自病協雑誌第53巻第１号（106）（図３）人工呼吸器を装着した ALS 患者のベッドサイドでの音楽療法。音楽療法士によるキーボード演奏と歌唱。（図４）在宅人工呼吸療法中の ALS 患者宅での音楽療法の様子。主治医もオートハープと歌で参加する。工呼吸療法の説明、患者の病状と要であると考えていたが、それらは在宅でも音楽療法を実施した。社会背景、退院指導内容を説明し、に加えて③心のケアが必要と考え当院が中心となって在宅 ALS 患在宅療養における問題点とその対るようになり、2000年の音楽療法者に対する訪問音楽療法プロジェ策、在宅療養での役割分担、緊急士採用を機に ALS 患者の音楽療クトを関西と関東で立ち上げ、こ時の対応などを検討した。介護保法を開始した。音楽療法は、従来、れまで延べ50名の ALS 患者に訪険制度が始まってからは医療と介発達障害児や精神科疾患、認知症、問音楽療法を実施し、これらの経護、福祉スタッフが一緒に集う会ガン末期患者などを対象に行われ験をもとに音楽療法士を対象とし議が一般的になったが、1990年当ており、神経疾患に対しては、パた「ALS 訪問音楽療法ガイドラ時、このような会議は新鮮だった。ーキンソン病に対する運動機能改イン」の冊子を作成した4)。当院でこれまで呼吸不全に陥っ善を目的に行われることがあったた ALS 患者72名のうち63名が気が、ALS 患者に対する音楽療法管切開による人工呼吸器装着を行は例がなかった。当院では、入院護事業い、うち、49名で在宅療養を含め中の ALS 患者のベッドサイドに人工呼吸器を装着した ALS 患た療養生活を行うことができた。電子ピアノを運んで音楽療法士が者を病棟に多数受け入れるには多全国的には気管切開による人工呼演奏したり、ALS 患者宅への訪くの困難がある。人工呼吸器管理吸器装着を選ぶ ALS 患者は２割問診察時に音楽療法士が同行し、に対する緊張感と、ALS 患者で前後と言われているが、当院ではキーボード演奏や歌唱を行っしばしば生じる頻回なナースコー 3) ５．チーム医療としての療養介ほぼ９割の患者が気管切開によるた。時に主治医も歌唱で参加しルへの対応や痰の吸引、体位交換人工呼吸器装着を選択している。ている（図３、４）。音楽療法は、などが病棟スタッフにとって大きこれには、気管切開後に長期入院患者の癒しや「生きる力」になるな負担になる。これを解決するにと在宅療養の両方を支える ALS とともに、介護者への癒しにもなはスタッフを増員するしかないとケアチームの存在が大きいと思わっている。さらに、音楽療法の場考え、2011年に障害者病棟38床のれる。を通じて、診療所の医師や保健所うちの20床に療養介護事業を導入保健師、ケアマネージャーなど、して生活支援員10名を新たに配置支援スタッフの心をつなぎ、支援した。このことで、夜勤者を１名、 ALS 患者のケアにおいて、① 者のネットワーク強化にも役立っ昼間の勤務者を４∼５名増員でき知識とケア技術、②在宅ケアシスた。これまで、当院の ALS 患者た。これまでは、病棟でケア可能テムの二つが車の両輪のように重 25名に音楽療法を実施、うち12名な人工呼吸器装着者数は同時に10 ４．ALS 患者の音楽療法（107）全自病協雑誌第53巻第１号 107 （図５）障害者病棟の療養介護事業における生活支援。名が限度であったが、療養介護事によるだけでなく各職種ができる（ALS）患者の在宅ケア、公立業の導入により20名に拡大できことを考え、提供し、患者からの八鹿病院誌、13：１-10,2004 た。スタッフがベッドサイドにい反応を直接受け取ることができる２）近藤清彦：神経難病のケアる時間が増えたことでナースコーことを重視している。 ALS 患者を支えるネットワーク、脳と神経、58：653-659、ルの回数が減少した。生活支援員精神的問題としてあげられていが季節の行事を計画したり、散歩る、「生きている意味」を見失うこに出る回数が増加するなど、療養とは、現在ではスピリチュアルな３）近藤清彦：筋萎縮性側索硬化生活における生活面への対応も強問題としてとらえられている。四症と音楽療法−在宅医療の立場化できた（図５）。肢麻痺になり人工呼吸器を装着しから−、神経内科、67：243-251、ながら療養している ALS 患者さ 2007 ６．ALS ケアおいて大切なこ 2006 んのケアにおいて、それぞれが自４）近藤清彦編：ALS 訪問音楽療と職種の役割を遂行するなかで、「生法ガイドライン、厚生労働科学当院での ALS ケアの取り組みきていること」、「生きがい」につ研究費補助金難治性疾患克服研は目の前の患者さんに必要なサーいて意識し、肉体的な生命（ビオ究事業「特定疾患患者におけるビスを提供していくことから始まス）だけでなく、精神的ないのち生活の質（Quality of life, QOL）って、必要とする専門職種が次々（ゾエ）を支えるという視点を全の向上に関する研究班」、2011 と参加するようになり、結果的に職種が共通にもつことが重要と考チーム医療の実践になった。チー 5) えている。ムが先にあるのでなく、患者の問５）近藤清彦：「いのち」を支える医療、ドクターズマガジン、題が先にあった。ひとつひとつの文献問題に対してそれぞれの専門職種１）近藤清彦：公立八鹿病院におが役割を有すること、医師の指示ける筋萎縮性側索硬化症 108 年３月 2011年３月号：２、2011 全自病協雑誌第53巻第１号（108）