Interview ◉臨床現場訪問 ❹ 糖尿病患者の栄養管理 ∼高血糖に配慮した流動食の投与により血糖コントロールが改善した症例∼ 医療法人社団啓卯会村上記念病院副院長▶ 山辺瑞穂先生 MIZUHO YAMABE 事による栄養補給が不能あるいは困難な場合の栄養には超速効型インスリンの投与を中止することができました（図１）。管理の手段として、各病態に適した経腸栄養剤は大きＤＩＭＳが患者さんに合って、食後の過血糖が改善されたのだと思いな武器となりますが、その選択は患者さんの状態等にます。ＤＩＭＳは、食物繊維が多めに含まれていることもあり、このあわせて適切に行うことが重要になります。血糖管理に配慮した患者さんにおいては、血糖の上昇が他の流動食に比べて非常に緩や流動食がいくつか市販されている中、その一つとしてDIMSを選択かでした。そのため、おそらく24時間持続効果のあるインスリンでしたところ、血糖コントロールが改善してインスリンの投与回数も十分対応ができたということだと思います。食減らすことができた症例を経験しました。本症例はケースレポートまた、血清総蛋白、アルブミンは、入院時 5.5g/dL、 2.6g/dL からとして学会でも発表いたしました。 2カ月後には7.0g/dL、 3.8g/dLと栄養状態も改善してきています症例❶ 寝たきり患者の血糖コントロール改善例（図２）。こうした数値は栄養がしっかり吸収されていなければ上がってきませんから、吸収が良好に行われ、なおかつ食後の過血糖も悪化しなかったのではないかと思います。また、 DIMSにはビタミ症例１は、 2 型糖尿病で、心筋梗塞、心不全、脳梗塞を併発した 70歳の女性です。 2008年４月４日に肺炎と急性心筋梗塞で他院ンB1 などが強化されています。糖のエネルギー消費には補酵素とへ入院されました。その後心肺停止状態となり、蘇生後脳症で寝たしてビタミンB1 が使われますので、そういった点もプラスに働いたきりになってしまったケースです。経口摂取不能のため、 PEGが造設のではないかと推測されました。されて、４月29日より一般的な組成の流動食が投与されていまし症例❷ たが、かなりの高血糖状態で１日４回の強化インスリン療法を行っ褥瘡を有する高血糖昏睡患者てもあまり改善されないということで、 5月12日に当院へ加療目的もう一症例は、 91歳、女性です。 65歳の時、糖尿病と診断され治療にて入院されました。を開始しました。最近は糖尿病治療のための薬剤は服用されておら当院では、血糖コントロールの改善目的にて、 DIMSを使ってみるず、 2007年末より近医で下剤を処方されていました。 2008年6月16日、ことにしました。流動食を続ける上では、腹部膨満と下痢がやはり近医往診にて体温37.8度、食欲不振にて輸液を行っています。その非常に気になります。そこで、最初は600kcal/日（朝、昼、夕200mL 後入院加療か在宅治療か様子を見ているうちに、６月20日、様子がを30 分くらいかけて投与）ぐらいから開始して、あまり頻繁に下痢おかしいということで当院へ救急車で搬送されてきました。をするようでは脱水になってしまいますから、排便の状態を見なが入院時は高血糖昏睡で血糖値は998mg/dLありました。高血糖・ら３∼ 4日かけて徐々に増量し、最終的に1200kcal/日にもってい高浸透圧症候群は生命の危険がありますから、すぐに生理食塩水きました。及び1/2生理食塩水での脱水の是正とインスリン持続静脈内投与といった治療を開始しました。それと同時に発熱もあり、高齢の血糖の上昇が他の製品に比べて非常に緩やか方は感染症を合併するとこうした状態に陥りやすいため抗生剤も投与して対処しました。この患者さんは、最初はインスリン投与量がかなり多く、超速効型 Ⓡ インスリンアスパルト（ノボラピッド）を朝８単位、昼10単位、夕８状態が落ち着いたところで、栄養管理を開始する際、当初ご家族単位、持効型インスリングラルギン（ランタスⓇ）を夕８単位というが経口摂取を強く望まれたため、管理栄養士もいろいろ協力してく方法で投与していました。それでも血糖値があまり改善されなかっれて刻み食やとろみ食を提供したのです。患者さんは首を振ったりたのですが、流動食をＤＩＭＳに変えたところ大幅に改善し、最終的うなずいたり、発語もあるのですが、なかなか経口摂取がうまくいきません。この患者さんは仙骨部に褥瘡もあったので、「とりあえず栄養がしっかり入らないと床ずれも治りませんから、栄養を入れるということが元気になる前提です。」といった旨をお話しして娘さんの了解を得て、経鼻経管栄養を開始しました。しかし、自己抜去することもあったため、最終的にはPEG を選択しました。経管栄養のチュー図1 血糖値の変化図2 入院中の栄養状態 03 ブを留置することによって確実に Interview ている中、個々の病態に合った流動食を選択する必要性をさらに痛感しています。今回ご紹介した症例のように、疾患に適した流動食を選択することにより、インスリン投与量の減量や血糖コントロール、栄養状態の改善につなげることができました。この2症例以外にも、インスリンを1日４回投与していた症例にＤＩＭＳを投与して管理したところ、 1日1回のインスリン投与で済むようになり、在宅あるいは療養施設でもあまりＱＯＬを損ねることなく管理できるということで介護の方に非常に喜ばれた症例があります。やはりバランスのとれた栄養補給が重要図3 血糖値の変化一方、糖尿病に配慮した流動食においては、糖質の含有量を抑え栄養と水分が入りますし、娘さんが非常に熱心に在宅で介護されてた組成なども考えられていますが、例えば PEGなどの経管栄養投いますから、家に帰りやすい方法ということでお勧めしました。与の場合はどうしても使用が長期にわたることが多く、やはり極端な栄養組成には注意すべきでしょう。食物繊維などで血糖のコン血糖コントロールが容易となり褥瘡も治癒トロールを工夫し、バランス良く三大栄養素やビタミン、ミネラルをＤＩＭＳは、 6月30日より経鼻にて1日600kcal （1日3回投与）摂取しないと、患者さんはなかなか元気にならないですね。一般的から開始し、徐々に腹部の状態を見ながら増量していきました。な健康食のバランスに一番近いもの、それに加えて食物繊維が 7月13日より1200kcal 投与を続けたところ、この方も血糖コント豊富であるということが、糖尿病患者さんへの流動食投与に求めロールが非常に改善されてきました。血糖が下がってきたら、静脈られる条件なのではないかと思っています。内インスリン投与からいったん強化インスリン療法に切り替えました。強化インスリン療法で落ち着いてきたところで、超速効型イン患者さんのQOLを高める努力をスリンを中止し、持効型インスリングラルギン（ランタスⓇ）を1日２回糖尿病はインスリンを使えば血糖のコントロールはなんとか可能に分けて投与しています（図３）。です。それよりも、例えば閉塞性肺疾患や癌があったり、感染があっ２回に分けた理由は、インスリンの効果がおよそ24時間持続すたりしたら、まずそちらを考えてあげるべきだと思います。その患者るため、過剰投与による低血糖を防ぐためです。血糖を見ながら量さんにとって何が一番 QOLに影響を及ぼすのか、ということです。の調節をして、血糖が高ければ少し増量するということをしながら例えば糖尿病があっても、末期のがんであれば、私は家族の人に治療を続けました。も全く食事の内容について制限をさせません。それは患者さんに栄養状態に関しては、当初経口摂取を行ったときに食べられずとって残された時間を有意義に使っていただくことの方が大事でに急激に低下した血清総蛋白やアルブミンあるいはコリンエステはないかと思えるからです。やはり人は食べる楽しみを制限されるラーゼの値も徐々に改善し、肌つやも良くなり、褥瘡も入院時はかというのは非常に苦痛なのです。そうしたQOL を大事にしてあげなりひどい状態でしたが、退院時にはきれいに治癒しました。たいですね。今後も患者さんのQOLの向上のためにも、栄養士とともに症例の病態を把握し、介入していく必要性を感じています。適切な流動食の利用でインスリン投与量が減量できるさらに、在宅ケアにおける地域連携をうまくとっていき、退院後の管理や QOLの向上についても貢献できればと考えています。これらの症例の治療を通じて、各病態に適した流動食が増え 1 クロスワードパズル 1 全てのマスをアルファベットで埋めてキーワードを導き出してください。当てはまる解答の全ては DIMS の製品特長に関連しています。タテのヒント！ L 3 2 1 ＩＭＳは、抗酸化作用を持つ○○○○○○○C や E を強化しています。 ■Ｄ ■ 2 ■脂肪酸○○○は、血糖値や中性脂肪を下げる作用があります。 3 ■糖尿病の食事療法では、 ○○○○○を1日当たり20∼ 25g 摂ることが推奨されています。 2 3 ヨコのヒント！ T 1 ■プレバイオティクスの１つである○○○○○糖 2 ■DIMS は、良好な栄養○○○○○○○です。 4 3 ■糖尿病の米名は？○○○○○○○○ 4 ■脂肪酸○○○は、血糖値や中性脂肪を下げる作用があります。 ◉キーワード：□ （太枠）を組み合わせてください。科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドラインに沿った □□□□ 答えは、クリニコホームページから！ http://www.clinico.com / 04 熱量たんぱく質脂質糖質食物繊維 200kcal 8.0g 5.6g 28.6g 4.8g ビタミン C ビタミン E オリゴ糖 DHA EPA 200 ㎎ 20.0 ㎎ 0.2g 34 ㎎ 50 ㎎ ●DIMS 熱量・栄養成分（1本 200ml当たり）