奈医誌、. ( ] .N a r aM e d .A s s . )4 5，353~359 ， ( 3 5 3 ) 1 9 9 4 特発性拘束型心筋症の 1症例奈良県立医科大学第 1内科学教室酢谷俊夫，坂口泰弘，赤井真弓橋本俊雄，寵島忠，土肥和紘 A CASEOFIDIOPATHICRESTRICTIVECARDIOMYOPATHY YUMIAKAI， TOSHIOSUT ANI，YASUHIROSAKAGUCHI，MA TOSHIOHASHIMOTO，TADASHIKAGOSHIMAandKAZUHIRODOHI TheF i r s tDψa r t m e n t0 /I n t e r n a lM e d i c i n e ，N araM e d i c a lU n i v e r s i t y R e c e i v e dJ u l y6 ，1 9 9 4 A b s t r a c t : Mostc a s e so fr e s t r i c t i v ecardiomyopathy (RCM) a r ec a u s e dbyc a r d i a c a r d i a chemochromatosisande n d o c a r d i a lf i b r o s i sa st h es e q u e l ao ft r o p i c a lo r a m y l o i d o s i s，c n o n t r o p i c a lh y p e r e o s i n o p h i l i ao re n d o c a r d i a lf i b r o e l a s t o s i s . Wep r e s e n th e r e i nac a s eo f i d i o p a t h i c RCM d i a g n o s e dbyechocardiogram，c a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o n andm y o c a r d i a l b i o p s y .T h i sp a t i e n twasa3 3 y e a r o l dwoman. Shehadbeens u f f e r i n gfromd y s p n e aon e f f o r t ，abdominalf u l l n e s sandp r e t i b i a ledema. P e r s i s t e n ta t r i a lf i b r i l l a t i o nwass e e non e l e c t r o c a r d i o g r a mandi n c r e a s eo fc a r d i o t r a c h i cr a t i o( 5 8 . 6%)onc h e s tXr a ywass e e non a d m i s s i o n . Echocardiogramr e v e a l e dad e c r e a s eo fl e f tv e n t r i c u l a rd i a s t o l i cp r o p e r t i e sw i t h nod e c r e a s eo fl e f tv e n t r i c u l a re j c t i o nf r a c t i o n .C a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o nr e v e a l e dane a r l y d i a s t o l i cd i pandp l a t e a up a t t e r nandi n c r e a s e de n d d i a s t o l i cp r e s s u r eo fb o t hv e n t r i c l e s .A m y o c a r d i a lb i o p s yfromt h er i g h tv e n t r i c u l a rw a l ld i s c l o s e dm i l dh y p e r t r o p h yo fmyocytes， i n t e r s t i t i a lf i b r o s i s and e n d o c a r d i a lt h i c k e n i n gw i t h o u tt h ed e p o s i t i o no fa m y l o i d and h e m o s i d e r i n . IndexTerms i pandp l a t e a u，i d i o p a t h i cr e s t r i c t i v ecardiomyopathy，m y o c a r d i a l c o n g e s t i v eh e a r tf a i l u r e，d b i o p s y はじめに拘束型心筋症は，両心室の拡張障害を特徴とする心筋症伊j 患者 :3 1歳，女性. 疾患であるが，心内膜心筋線維弾性症，アミロイドーシ主訴息切れス，へそクロマトーシスに続発する二次性のものが症例家族歴・既往歴.特記事項なし一方，特発性拘束型心筋症現病歴・昭和 5 7年頃から顔面と下肢の浮腫を自覚しは，本邦ではきわめて稀な疾患であり，診断基準が末だており，以後，同症状は軽減と増悪を繰り返していた. 確立されておらず，収縮性心内膜炎との鑑別が難しい. 平成元年 1 2月初旬から，労作時の息切れ，腹部膨満感，今回，著者らは，心エコー図，心臓カテーテノレ検査およ全身倦怠感が出現し，次第に増強したため，平成元年 1 2 び心内膜心筋生検から，特発性拘束型心筋症と診断し得 8日に当科に入院した. 月1 の大半を占めている 1)2)制 5 ) . 例を経験したので報告する. た1 入院時現症: 身長 1 5 8cm，体重 5 4k g . 意識は清明，血圧は 9 0 / 6 0mmHg，脈拍は， 7 6 /分で，不整であ ( 3 5 4 ) 酢谷俊夫 ( 他 5名) る.頚動脈怒張を坐位 6 0度で認める.結膜に貧血と黄染断層心エコー図では，両心房は高度に拡張していた. はない.胸部では，呼吸音は清で，副雑音を聴収しない. また，僧帽弁にリウマチ性変化は認められなかった ( F i g I I I音性奔馬調律を聴収するが，心雑音を聴収しない.腹 3右). 部は膨隆しており，体位変換現象を認める.肝を右季肋心臓カテーテノレ検査; 冠動脈造影では左・右冠動脈下に 3横指触知するが，腎・牌を触知しない.下腿浮腫に有意の狭窄は認められず，左室造影では僧帽弁逆流はを認める. 認められなかった.血行動態所見では，左室拡張終期庄入院時検査成績: 血液学検査では，白血球数は 30mmHg，右室拡張終期圧 24mmHg，肺動脈主幹部平 5， 700/μ1，好酸球は白血球百分率で 0%であり，いずれ，肺動脈模入庄 32mmHg，右房平均圧 1 2 均圧 44mmHg も増多していなかった.血液化学検査では， T-Bilは1.7 F i g . 4上).両心 mmHgであり，いずれも上昇していた ( 2 7IU/ ， l γ-GTPは 2 5 7IU/1であり， mg/ml，ALPは 4 室圧曲線は d i pandp l計四uを示した ( F i g . 4下). いずれも上昇していた. CRPは， 0 . 8mg/dlであり，上右室心内膜心筋生検; 軽度の心筋細胞周囲型線維症 1が昇していなかった. ウイノレス抗体価はエコー 3と 1 6 4倍に上昇していたが，ベア血清での上昇は認められなかった (Table1 ) . 胸部 x線写真，心陰影は，心胸郭比が 5 8 . 2%であり， Tabl巴1.Laboratorydataona d m i s s i o n H e r n a t o l o g y RBC 3 6 4x1 0 ' / μ l Ht 3 66% Hb 1 2 . 1 g / d l P l t 1 5 . 5 X I 0 ' / μ l WBC 5，7 0 0 / μ l s t a b 6% s e g 6 7% e o s i n o 3% b a s o 0% l y r n p h o 1 8% r n o n o 6% A r t e r yb l o o dg a s pH 7 . 4 6 4 PaC02 3 3 . 8r n r n H g Pa02 9 0 . 1r n r n H g HC03 2 4 . 2r n E q / l BE 十0 . 6r n E q / l 目拡大していた.また，右側に胸水の貯留が認められた。 F i g .1 しかし、心外膜に石灰化像は認められなかった ( 左). 心電図; 心房細動に加えて I I，aVF，V5-6 に軽度の ST低下， V5に陰性 T 波が認められた ( F i g .2 ) . 心エコー図 M モード心エコー図では，左室収縮終期容量は 1 2ml，左室拡張終期容量は 50mlであり，いず 8 れも低下していた.一方，収縮能は，左室駆出率が 6 %，左室内径短縮率が 3 7%であり，正常であった.左室 e f tv e n t r i c u l a rd i a s t o l i cp r o p e r t y )は，左室拡張特性 O 後壁の後方運動が拡張中期以降に認められず，減弱して F i g . 3左). いた ( C h e r n i s t r y T B i l 1 .7r n g / d l GOT 1 9I U / l GPT 1 1I U / l LDH 3 7 3I U / l CPK 3 8 I U / l γ-GPT 2 5 7I U / l S c r 0 . 5 r n g / d l BUN 1 2r n g / d l Na 1 3 6r n E q / l K 3 . 7r n E q / l C l 9 9r n E q / l CRP 0 . 8 r n g / d l V i r u sa n t i b o d yt i t e r C o x s a c k i eB3 4X Echo3 64x Echo1 1 64X Fig目 1 .L e f tp a n e lshowingc h e s tX-rayona d m i s s i o n， andr i g h tp a n e lshowingc h e s tXr a yon d i s c h a r g e . 特発性拘束型心筋症の 1症例 ( 3 5 5 ) F i g .3 .E c h o c a r d i o g r a p h yona d m i s s i o n 目 ( 3 5 6 ) 酢 RA RVin mPA PCW LV A 。 HR CO C1 8V 8 1 PVR 谷俊 ( 他 5名) 夫 ( 1 2 ) 60/EDP2 4 6 0 / 3 2( 4 4 ) ( 3 2 ) 120/EDP3 0 1 1 6 / 8 0( 9 6 ) 6 7 3 . 6 2 . 5 5 3 . 1 3 8 . 0 3 . 3 3 RV mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg beats/min l /min I /min/m2 ml ml /m2 woodu n i t s L V m m H g (111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 m m H gI rlllllllllllllllllllll~IIII" III11【 11111111"111' 」 8 0 40 / /一一一。 O一 F i g .4 .Upperp a n e lshowingh巴modynamicsonMarch1 51 9 9 0，andl o w e rp a n e ls h o w i n gd i p andp l a t e a up a t t e r no fb o t hv e n t r i c u l a rp r e s s u r e と軽度の心筋細胞肥大が認められた.さらに，心内膜の退院時には 1Y z横指まで縮小していた.しかし，入院時一部は，軽度の線維性肥厚を呈していた.炎症細胞の浸 5 8 . 2%であった心胸郭比は，退院時も 5 7 . 4%であり，治潤およびアミロイド・へモジデリンの沈着は，認められ療によって改善しなかった.なお，右側の胸水は消失しなかった ( F i g . 5 ) . た( F i g . 1右). 入院後経過. 入院後の検査成績から，本例は拘束型心筋症による心不全が疑われた.自覚症状は安静とジゴキシン，フロセミド，スピロノラクトンの併用により徐々考案診断:拘束型心筋症の診断基準は，まだ確立されてい I Iであった心機能は第 3 0病に改善し，入院時に NYHAI 巴a n e ye ta l目的は1)M または W 型波形を示す静ない . M 日に NYHAI Iにまで改善した.利尿薬の減量後も，心機 )心室拡張期圧の d i p and p l a t e a u 脈圧の上昇， 2 能は NYHAI Iであったため，平成 2年 3月初日に退院巴r n，3 ) 1 1 0ml /m2 未満の左室拡張終期容量，4 )高度 p a t t した ( F i g . 6 ) . 入院時に右季肋下で 3横指触知した肝は， e n o t t ie ta l目 5 ) は1)両心室拡の左室肥大を欠くことを， B ( 3 5 7 ) 特発性拘束型心筋症の 1症例張終期圧の上昇， 2 )心室拡張期圧の d i pandp l a t 巴a u は，胸部 x線像と胸部 CT像による心膜石灰化の有無か p a t t e r n，3)50%以上の左室駆出率， 4 )弁膜，冠動脈およらは鑑別できない.したがって，両疾患の鑑別には，両び心膜疾患を欠くことを拘束型心筋症の診断基準に挙げ心室圧測定が検討されてきた. * 1 J U は， M巴aneye tal.')ののから 4 )の 3項目本例では， w aterf i l l e ds y s t e mとカテ先マノメータのとB e n o t t ie tal . ' ) の 4項目を満たしており，拘束型心筋両者による心室圧測定から， d i pandp l a t 伺 uの存在が確症と診断してよいものと考えられる. ， w aterf i l l e ds y s t e mにより記録認された.河村ら 6) はている. 鑑別診断・拘束型心筋症と鑑別を要する疾患の 1つに収縮性心外膜炎がある.拘束型心筋症と収縮性心外膜炎された心室拡張期の d i pandp l a t e a uが共鳴現象による波形の強調であるとの考えから，特発性拘束型心筋症 3 例と収縮性心外膜炎 3例を対象としてカテ先マノメータ i pandp l a t 巴a uが認で左室圧を測定している.彼らは， d められたのは収縮性心外膜炎に限られたことから，両疾患の鑑別にはカテ先マノメータを用いた圧測定が有用であると報告している.しかし，宮崎ら 7)や西川ら 6) の報告では，拘束型心筋症例でも d i pandp l a t e a uが記録されており，カテ先マノメータによる心室圧測定は収縮性心外膜炎との鑑別に必ずしも有用といえない. 一方， Tyb 巴r ge ta l.')は，拘束型心筋症では拡張期全般にわたる拡張障害を呈するが，収縮性心外膜炎では拡張後期に拡張障害を塁することから，拘束型心筋症と収 F i g .5 .Micrographo fcadiomyocyt 巴 ( HEs t a i n i n g， XI00). M ildm y o c a r d i a lf i b r o s i s， e n d o c a r d i a l t h i c k e n i n gandh y p e r t r o p h yo fmyocytea r e s e e n . Butt h e r ea r enod e p o s i t i o n so fb o t h amyloidandh e m o s i d e r i n . 縮性心外膜炎との鑑別に左室充満曲線が有効で、あったと e r s o ne ta . 110)や Aroneye ta lll)は，報告している. G r a d i o n u c l i d ev e n t r i c u l o g r a p h yで左室拡張充満パター yberge ta . 19)の報告と同様の成績を得てンを検討し， T p l e u r a l e f f u s i o n a s c i t e s c a r d i a cc a t h e t e r i z a t i o n andmyocardialb i o p s y 2 2 間l園田園・ v h NYHA c l a s s CTR 58.2% hepatomegaly 3f bp a l p a b l e 57.5% 2f bp a l p a b l e F i g6 .C l i n i c a lc o u r s 巴i nt h i sc a s e . 目 57. 4% 1. 5f bp a l p a b l e ( 3 5 8 ) 酢谷俊夫 ( 他 5名) いる.しかし，収縮性心外膜炎と類似した左室拡張充満 Shearer，M.，Weidner，C .，Mangiardi，L .M.，パターンを呈した拘束型心筋症例も報告されている叩 2). Smaling， R . and Peterson， K.:Cardiac つまり，左室充満パターンも両疾患の鑑別に必ずしも有 a m y l o i d o s i s， c o n s t r i c t i v e p巴r i c a r d i o d n and 用といえないことになる， H i r o t ae ta l Y )の報告でも r 巴s t r i c t i v 巴 c a r d i o m y o p a t h y . Am.J .C a r d i o. l3 8 d i pandp l a t 巴a uは，右室拡張期では特発性拘束型心筋症 5 4 7，1 9 7 6 . 2 4例中 1 2例に，左室拡張期では 2 4例中 7例に認められ 4 ) Swanton，R .H.，Brooksby，I .A .，Davies，M.J.，たにすぎない，したがって，拘束型心筋症における拡張 C o l t a r t，D .J .，J e n k i n s，B .S .andWebb-Peploe，障害のパターンは多様といえよう心筋組織所見:特発性拘束型心筋症の特異的組織像 M.M.:S y s t o l i candi d a s t o l i cv e n t r i c u l a mf u n c . t i o ni nc a r d i a ca m y l o i d o s i s :S t u d i巴si ns i xc a s e s は，いまだ明らかにされていない. H i r o t ae tal . '3) は d i a g n o s e dw i t he n d o m y o c a r d i a lb i o p s y . Am.J 特発性拘束型心筋症 2 3例の心筋組織について検討を加 C a r d i o. l3 9・6 5 8，1 9 7 7 えているが，特異的心筋組織所見が観察されなかったと報告している本例でも軽度の間質線維化，心筋細胞肥大および心内膜肥厚が認められたにすぎない.病因河村ら凶は，心内膜の肥厚および間質の線維化が拘束型の Benotti，J .R .，Grossman，W.andCohn，P .F .: C l i n i c a lp r o f i l 巴 o fr e s t r i c t i v ec a r d i o m y o p a t h y C i r c u l a t i o n6 1:1 2 0 6，1 9 8 0 目 6 ) 河村慧四郎，弘田雄三，諏訪道博，中山康，西村心筋症での拡張障害の原因であると考えている.しかし，光，林哲也，郡山俊昭，賀来清高，斉藤隆晴，木本例では，間質および心内膜の線維化が軽度であるにも d i o p a t h i cr e s t r i c . 野昌也，今村喜久子，北浦泰:I かかわらず，両心室の拡張期における c o m p l i a n c eは高 t i v 巴c ardiomyopathyの 3症例U . 厚生省特定疾患特度に低下していた.つまり，両心室の拡張期における 6年度報告集〔班長戸発性心筋症調査研究班，昭和 5 c o m p l i a n c eの低下は，必ずしも線維化と相関を示して嶋裕徳). p 3 2 5，1 9 81 . いないことになる.西川ら 8) は，心筋生検組織像で毛細血 7)宮崎あゆみ，津幡真一，三枝伸子，市田蕗子，鈴木管増生を示した拘束型心筋症例を報告しており，特発性好文，岡田敏夫，岡田英吉.拘束型心筋症の 1例. 拘束型心筋症の病因として心筋炎の関与を指摘している. H i r o t ae ta l田川は，特発性拘束型心筋症例中に，肥大型日児誌. 9 3 :2 5 0 3，1 9 8 9 . 8 ) 西川泰弘，桜井謙治，秋山英明，中津博江，半田敏心筋症の家族歴を有する症例や肥大型心筋症に類似した之介，中村芳郎.特発性拘束型心筋症の 2例.日内高度の心筋細胞錯綜配列を呈する症例が混在していたと 3 :9 2，1 9 8 3 . 会誌. 7 報告している.以上，従来の報告をまとめると，特発性拘束型心筋症の病因は多様であると考えられるまとめ特発性拘束型心筋症の 1例を報告し，若干の文献的考察を加えた.本疾患は，統一された診断基準がなく，病因も多様であり，今後の検討が待たれる 9 ) Tyberg， T .I . ， G oosyer， A .V.， Hurst，V.W.， Alexander，J .andLangou，R .A .:L e f tv e n t r i c v 】 l a rf i 1 1i n gi nd i f f e r e n t i a t i n gr e s t r i c t i v ea m y l o i d cardiomyopathy and c o n s t r i c t i v ep e r i c a r d i t i s Am.J .C a r d i o. l4 7:7 9 1，1 9 81 . 1 0 ) Gerson，M.C .，C o l t h e r，M.S .andFowler，N.O . D e f f e r 巴n t i a t i o no fc o n s t r i c t i v ep e r i c a r d i t i s and 1i d e r e s t r i c t i v e cardiomyopathy by r a n i o n uc 木論文の要旨は，第 7 0団日本循環器学会近畿地方会 9 0年 1 2月，和歌山市〉において発表した. ( 19 文献 1 ) Goodwin，J .F . and Oakley，C .M.:The c a r . d i o m y o p a t h i e s .B r .HeartJ .3 4:5 4 5，1 97 2 . 2 ) Chew， C .，Z i a d y， G .M.， Raphael， M.J . and Oakley， C .M.:Thef u n c t i o n a ld e f 巴c ti na m y l o i d v e n t r i c u l o g r a p h y .Am.J .C a r d i o. l1 3:1 1 4，1 9 8 9 1 1 ) Aroney，C .N.，Rubby，T .D .，Dighero，H .，F i f e r， M.A .，Boucher，C .A .andP a l a c i o s，I .F .:Def f e r e n t i a t i o no fr e s t r i c t i v eo fd i a s t o l i cf u n c t i o nby r a d i o n u l i d ea n g i o g r a p h y . Am.C o ll .C a r d i ol .1 3: 1 0 0 7，1 9 8 9 1 2 ) Chew，C .，Z i a d y，G .M.，Raphael，M.J .，N e l l e n， M.andOakley，C .M.:Primaryr 巴s t r i c t i v ec a r h e a r od i s 巴a s 巴: T he"s t i f fh e a r t"s y n d r o m e .Am. d i o m y o p a t h y :N o n t r o p i c a le n d o m y o c a r d i a lf i . J .C a r d i o. l3 6:4 3 8，1 9 7 5 b r o s i s and h y p e r e o s i n o p h i l i ch e a r td i s a s e . Br .， S h a b e t a i， R .， Bhargava， V .， 3 ) Meaney， E 目 H巴a r tJ .4 7:7 9 1，1 9 7 7 特発性拘束型心筋症の 1症例 .，K i t a，Y .，Nakayama， 1 3 )H i r o t a，Y.，Shimizu，G ( 3 5 9 ) 1 4 ) 河村慧四郎，中山康，林哲也，小高正裕，沢田 Y .， Suwa， M.， Kawamura， K .， Nagata， S .，賢市，斉藤隆晴，諏訪道博，木野昌也，弘田雄三， Sawayama，T .，Izumi，T .，Nakano，T .，Toshima，今村喜久子，北浦泰:特発性拘束型心筋症の 2剖 H. andS e l i g u c h i，M.:Spectrum o fr e s t r i c t i v 巴検例.厚生省特定疾患特発性心筋症調査研究班，昭 c a r d i o m y o p a t h y :P e p o r to ft h en a t i o n a ls u r v e yi n 和5 8年度報告集(班長戸嶋裕徳). p 1 0 1，1 9 8 3 . .1 2 0:1 8 8 .1 9 9 0 . J a p a n . Am.HeartJ