ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html Oligoarthritis（100927） 60 歳男性。平成 22 年 6 月、左手の疼痛ありとのことで受診。左手関節を中心とした関節炎症状 （腫脹、圧痛）あり。触診でも明らかに関節液の貯留を認めた。左手第中手指節関節にも腫脹と疼 痛を認めた。朝のこわばりあり。平成 20 年頃にも第 2、3 指 MP 関節の疼痛あり、1 ヵ月ほどで自 然に改善したというエピソードがある。右手や足の関節は侵されない。一度痛風の診断を受けた ことはある。爪の変化は無し。ソーセージ様変化なし。皮疹/粘膜疹無し。尿道炎なし。 WBC 6200（n %）、RBC 475 万、Hb 14.4、Plt 27.2 万、T-Bil 0.51、AST 30、ALT 31、ALP 295、 LDH 496、γ-GTP 56、CK 195、TP 7.2、BUN 12.8、Cr 0.83、UA 7.3、Na 143、K 4.7、Cl 103、Ca 9.5、T-cho 180、TG 87、HDL-ｃ 75、FBS 103、CRP 0.43、RF 4、抗 CCP 抗体＜0.6、 ANA＜40 X 線：骨びらん無し、関節内の石灰化所見無し、骨硬化像無し、関節裂隙の狭小化無し。左右差 無し 結局、未分類関節炎として加療中であるが、NSAIDｓにはあまり反応せず、少量のステロイドを 使用した時だけは症状が軽快する。あまり改善が見込めない場合には、一度専門医への紹介も 考えているが、現時点では利き手と反対で、それほど困っていないとのことで、患者自身は専門 医受診には消極的・・・。（診断がつかずに困っているのは医者の方だったりする・・・） 時間的な差はあるものの、関節炎を認めたのは左の第 2、3、5MP 関節と手関節。経過から考え ると、oligoarthritis と分類しても良いと思う。「Oligo」というのは「少ない」という意味で、mono multi = origo と表現する。（神経領域では、多発性単神経炎みたいな表現があるが、関節炎は多発性単 関節炎とは言わない。） oligoarthritis について勉強してみることにする。よくわからない症例を診 察した時ほど幅広い勉強のチャンスになる。 2005 年に千葉大学総合診療部を見学に行ったときに、ちょうど oligoarthritis の症例について検 討がされていた。このときの資料をひっくり返してみる。このときのポイントは oligoarthritis とソーセ ージ様指というキーワードを組み合わせて診断を絞るという点であった。 ●oligoarthritis 乾癬性関節炎（皮疹、爪の変化：陥凹） ライター症候群（結膜炎、尿道炎） ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html クローン病（消化器症状） ●ソーセージ様指（指一本がソーセージ様に腫脹している。臨牀症状を関節炎と翻訳せずにソー セージ様と翻訳するところがポイントであった。） 強皮症（繊維化が起こってソーセージ様の腫大） MCTD 乾癬性関節炎（腱付着部が炎症を起こすのでソーセージ様の腫大） カンファランス症例の最終診断は乾癬性関節炎だったが、今回の症例は乾癬性関節炎の可能性 は低そうだ。ちなみに、参考文献 2 にこのときのカンファランスのまとめが記載されているので、重 要そうな部分をまとめてみる。 関 節 リ ウマ チ ：リ ウ マ チ 因 子の 陽 性率 は 6 割 以下 と い う 報告 も あ る 。 対称 性 の polyarthritis。単関節や少数の関節炎で始まることはあるが、通常、数週間以内に多関 節炎に移行。1 年にもわたって、非対称でいくつかの関節にとどまっていることは無い。 回帰性リウマチ：初期関節リウマチとの鑑別が難しい。数日で自然寛解し、再燃を繰り 返す。 掌蹠嚢胞症：肋骨、胸骨、胸椎などの体幹部の関節を侵し、手指のようなスモールジョイ ントを侵すことは稀。 Sjogren 症候群：通常 polyarthritis ソーセージ様指をみたら関節よりも軟部組織の腫脹を考える。対称性、びまん性であれ ば強皮症、MCTD を考え、少指、非対称であれば乾癬性関節炎、凍瘡などを鑑別する。 関節炎の鑑別には、侵される関節の数により、多関節（poly）、少関節（oligo）、単関節 （mono）があり、oligo なら、乾癬性関節炎、早期関節リウマチ、ライター症候群などの HLA-B27 関連関節炎を考える。 診断をつける自信がないので、徹底検討方でじたばたしてみる。参考文献 3 の鑑別疾患を参考 にしながら、今回のケースの可能性を簡単に評価してみることにした。 Monoarticular (Oligoarticular) Arthritis Juvenile rheumatoid arthritis （若年性関節リウマチ）→×まず年齢が合わない Ankylosing spondylitis （強直性脊椎炎）→×腰背部痛無し Rheumatoid arthritis (rare) （関節リウマチ）→△早期リウマチの可能性はある？ ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html Systemic diseases （全身性疾患） Psoriasis （乾癬）→△皮疹も無く可能性は低い Behçet's syndrome （ベーチェット病）→×皮膚/粘膜/陰部症状無し Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, regional enteritis) （炎症性腸疾患）→× 消化器症状なし Pancreatic disease (carcinoma, pancreatitis) （膵疾患）→△少なくとも膵炎は無さそう Whipple's disease （Whipple 病）→×消化器症状無し Familial Mediterranean fever （家族性地中海熱）→×発熱無し。全身症状無し。家族歴 無し。 Hematologic disorders （血液疾患）→×採血での検査値の異常無し。出血傾向無し。 増悪傾向無し。 Leukemia （白血病） Lymphoma （リンパ腫） Bleeding-clotting disorders (hemophilia, von Willebrand's disease, anticoagulant use) （出血凝固疾患：血友病、von Willebrand 病、抗凝固薬の使用） Hemoglobinopathies (especially sickle cell anemia, thalassemia) （ヘモグロビン異常 症：鎌状赤血球貧血、サラセミア） Storage diseases (e.g., Gaucher's, Fabry's) （ゴーシェ病、ファブリー病など）→×発症年 齢が異なる。 Acromegaly 末端肥大症→×典型的症状/所見無し Amyloidosis アミロイドーシス→×関節以外の症状に乏しい Degenerative joint disease （変形性関節症）→×DIP は侵されていない。X 線は陰性。 Trauma （外傷）→×既往無し。 Neuropathic arthropathy (e.g., tabes dorsalis, diabetes mellitus, syringomyelia) （神経性関節 症：脊髄癆、糖尿病、脊髄空洞症）→×神経症状無し。 Joint tumors (e.g., pigmented villonodular synovitis, hemangioma, sarcoma) （関節部腫瘍：色 素性絨毛性滑膜炎、血管腫、肉腫）→×X 線写真陰性。 Infection （感染症） Bacterial (especially gonococcus, staphylococcus, pneumococcus) （細菌性：淋菌、ブド ウ球菌、肺炎球菌など）→×採血で炎症所見低値。白血球正常。ステロイドで一時寛解 する部分も異なる。 Viral (especially hepatitis B, rubella, mumps) （ウイルス性：B 型肝炎、風疹、麻疹）→△ 多関節炎でない。再発性であるところもやや異なる。接触歴もない。 Tuberculous （結核）→×結核の一症状である可能性は相当低い。 Fungal （真菌）→×免疫機能は正常 Rickettsial （リケッチア）→×全身症状無し。皮疹無し。 ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html Parasitic （寄生虫）→×寄生虫の症状である可能性は相当低いと思う。 Others （他） Gout （痛風）→△尿酸値は高くないが可能性はある。 Pseudogout （偽痛風）→△X 線所見はないものの可能性はある。 Intermittent hydrarthrosis （間欠性関節水腫）→×水腫がメインでない。 Loose joint body （関節内遊離体）→×再発性や同時に発症する関節がある部分が異 なる。 Foreign body （異物）→×理由が無い Palindromic rheumatism （回帰性リウマチ）→△経過がやや異なるが可能性はあるか も。 Radiation （放射線）→×被ばく無し Relapsing polychondritis （再発性多発軟骨炎）→×軟骨がメインでない。 Nonarticular rheumatism Bursitis （滑液包炎）→△原因がはっきりしないが・・・ Periarthritis （関節周囲炎）→×原因がはっきりしない Tendinitis （腱炎）→×腱とは異なる Tenosynovitis （腱滑膜炎）→△滑膜の炎症はあるかもしれないがその原因ははっきり しない。 Epicondylitis （上顆炎）→×部位が異なる Myositis （筋炎）→×明らかに筋の部位と異なる Fibrositis （結合組織炎）→×？ Fasciitis （筋膜炎）→×筋、筋付着部の分布から逸脱。 早期関節リウマチや痛風、偽痛風、回帰性リウマチ（機会を改めて勉強してみることにする）、乾 癬、ウイルス感染、生活習慣などに起因した腱滑膜炎/滑液包炎などを想定しながら、注意深く経 過観察していきたいと思う。（やっぱり、紹介して専門医の意見も聞きたいなぁ・・・。） 参考文献 1. 2005 年 12 月 15 日 千葉大学総合診療部カンファランス資料 2. 大平善之,生坂政臣.初めての問診「指が腫れてきて痛い」.junior,453:17-21,2006. 3. Stephen N Adler et al. A Pocket Manual of Differential Diagnosis. Philadelphia, LIPPENCOTT. WILLIAMS & WILKINS, 2000. ROCKY NOTE http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html
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