ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΔΩΡΕΑΝ ΣΙΤΙΣΗΣ Αρ. Πρωτ.: ΠΡΟΣ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ, ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ & ΣΠΟΥΔΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ Τ.Ε.Ι. ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ φωτογραφία Σας υποβάλλω τα κατωτέρω δικαιολογ ητικά: β. Δύο φωτογραφίες. γ . Πρόσφατο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. δ. Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας, θεωρημένο για τη γνησιότητά του από Δημόσια Αρχή. Επώνυμο:............................................................... Όνομα:.................................................................. Όνομα Πατέρα:.................................................... ε. Έγγραφο δημόσιας αρχής ή υπηρεσιών ή λογαριασμών οργανισμών κοινής ωφελείας, από το οποίο να προκύπτει ο τόπος μόνιμης κατοικίας του. Όνομα Μητέρας:................................................... στ. Υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/1986 του ενδιαφερομένου Σχολή:..................................................................... για Τμήμα:..................................................................... δικαιολογητικών. * (Είναι αναρτημένη στην ιστοσελίδα του Τ.Ε.Ι. Εξάμηνο σπουδών:............................................... Αριθμός Μητρώου:................................................ την ακρίβεια του περιεχομένου των υποβληθέντων Λαμίας). ζ. Αντίγραφο εκκαθαριστικού σημειώματος της αρμόδιας Δ.Ο.Υ. για το ετήσιο οικογενειακό ή ατομικό εισόδημα του ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Αριθ. Δελτίου Ταυτ.:………………..……….……………….. Ημερ. Έκδοσης :………………………………………………….. ενδιαφερομένου φοιτητή το οικονομικό έτος 2013. Σε περίπτωση που δεν έχει προσκομίζεται παραληφθεί από τον το εκκαθαριστικό ενδιαφερόμενο φοιτητή σημείωμα, φορολογική δήλωση του τελευταίου οικονομικού έτους. Εκδούσα Αρχή:………………………………..…………………. Λοιπά ειδικά δικαιολογ ητικά: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ Οδός :…………………………….…….………………………………… Αριθμός :…………………………….……………..………………….. Ταχ. Κωδ:……………….………………..………………………….. η. …………………….…………………………………………….………………………..………….. θ. …………………….…………………………………………….………………………..………….. ι. …………………….…………………………………………….………………………..………….. κ. …………………….…………………………………………….………………………..………….. λ. …………………….…………………………………………….………………………..………….. Τηλεφ. Σταθερό:………………..……………………………….. μ. …………………….…………………………………………….………………………..………….. Τηλεφ. Fax: ………..……………………………………………….. ν. …………………….…………………………………………….………………………..………….. Κινητό:……………..…………………..……………………………….. ξ. …………………….…………………………………………….………………………..………….. E-mail:………….…………………………….………………………….. προκειμένου να σιτιστώ δωρεάν κατά το τρέχον ακαδ. έτος και δηλώνω υπεύθυνα ότι γνωρίζω πως διακόπτεται η σίτιση λόγω Λαμία, …...../….... / 20….. στράτευσης ή διακοπής της φοίτησης και για όσο χρόνο διαρκούν αυτές και ότι θα παραδώσω την κάρτα σίτισης όταν λάβω το πτυχίο μου. Ο/Η αιτών/ούσα ……………………………………………… (υπογραφή)