皮膚関連疾患乾癬治療における医療連携の重要性白崎文朗の使用が躊躇される場合がある。 ∼クリニックの立場から∼ 医療連携の重要性 2) くなったと実感できるＰＡＳＩが約半数の人一声である。生物学的製剤は、乾癬の皮疹が良男性が、筆者のクリニックに戻ってきて発した診連携を利用してアダリムマブ治療に変更したなコントロールが得られた後に逆紹介してもら考えた場合、承認施設に導入をお願いし、良好医が自院の患者に生物学的製剤を使用したいと的製剤の使用が認められるようになった。開業２０１１年版日本皮膚科学会の指針で、乾癬﹁今年は半袖で外出できます﹂。︵レ Re-PUVA 患者の７割を診療している開業医にも、生物学チノイド＋ソラレン長波長紫外線療法︶から病 3) その一方で、感染症などの副作用のリスク、薬︵ＱＯＬ︶を向上させることができる。しかし対しても高い有効性を示し、患者の生活の質で達成できる薬剤である。さらに、関節症状に有する患者の利便性が増す。を用いた治療が行え、難治性の皮疹や関節痛を通院しやすく身近にある開業医で生物学的製剤携が必要になるが、これを上手に利用すれば、い維持治療を行うことになる。いわゆる病診連 90 剤費が高額であるというデメリットもあり、そ 2) 104 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (244) 1) 応患者の選択と治療概要の適切な説明であろう。したがって、これからの開業医は、 The rule 日本皮膚科学会の指針に従えば、適応患者は、︵ＢＳＡ％以上、ＰＡＳＩ以上、Ｄ of 10s ﹁①紫外線治療を含む既存の全身治療で十分なＬＱＩ以上のいずれかを満たす︶に該当し、院で行うのに比べ病診連携は患者への説明も増剤の説明を行う必要がある。すべての治療を自なかった患者に対しては、積極的に生物学的製既存治療でＱＯＬを含めた改善が十分に得られている患者﹂である。具体的には、光線治療をたは関節症状を有し、ＱＯＬが高度に障害されおよぶ患者、②既存治療抵抗性の難治性皮疹ま効果が得られず、皮疹が体表面積の％以上に 2) 続けていたが改善が少ない、あるいは回数が多 10 えハードルも高くなるが、逆に、主治医が２人 10 生物学的製剤使用後の経過も自院で見ることが合や、免疫抑制剤により皮疹はコントロールさ ⑴ＰＡＳＩが７∼８割の患者で達成できる有これを用いている。具体的に説明することは、一方、治療概要の説明は、製薬会社から無料でもらえるパンフレットが詳しいので、筆者はろう。があり、ＱＯＬが障害されている場合などであいるが、爪や頭皮など可視部の症状や関節症状きた場合、さらには、皮疹の面積は限局されてれるが、長年の治療で徐々に腎機能が悪化してになることで副作用などの見逃しが少なくなり、くなってきて将来皮膚癌の発生が心配される場 10 できるため、開業医、患者双方にとってメリットが大きい。実際筆者自身も、病診連携の下、生物学的製剤による維持療法を行っており、劇的な改善効果を実感することができている。医療連携を行うためのポイント医療連携を行う際、クリニックから承認施設に紹介する前に、まずクリニックで行うことは、適 70 (245) CLINICIAN Ê15 NO. 636 105 10 効性の高い薬であるが、ＰＡＳＩに達しないが必要になる。そのため投与前に種々のスクリ感染症にかかる場合があり、重篤な場合は入院サイトカインを抑えるため、細菌・結核などの一次無効例が１割ほどある、⑵免疫に関与するムーズな連携を行うことができる。ら逆紹介するかなども事前に決めておけば、スた、どれくらいまで承認施設で治療を行ってかき、患者に説明しておくと安心されやすい。ま与までの期間はどれくらいか、なども聞いておがよいか、診察の待ち時間や検査をしてから投通じて予めＣＴなどの予約を入れておいたほうーニング検査が必要になる、⑶腫瘍免疫も抑制しかし、５年間の使用で内臓悪性腫瘍の発生をでは、どの生物学的製剤を選択するかを有効悪性腫瘍発生のリスクは明確にはなっていない。性の観点から考えると、現在発売されている３する薬なので、長期使用例が少ない現時点では 50 ⑷薬剤費は高額であるが、高額療養費制度をう有意に高めないという結果が報告されている、る。しかし、関節症状に対しては、関節破壊抑剤はいずれも高い皮疹改善効果が認められてい導入する必要性も説明している。これらの説明で同意が得られれば承認施設に紹介するわけだが、連携をスムーズに進めるたがなく、点滴スペースの確保が不要な reaction アダリムマブはクリニックでの使用に適した薬 infusion 方法を相談しておくとよい。例えば、診療の予剤であると考えている。剤であり、その中でも、投与後の約は必要か、紹介前に地域連携ネットワークをめ、予め承認施設の先生と具体的に患者の紹介ているのは、現在のところＴＮＦα 阻害剤の２医療連携の観点から考えると、日本皮膚科学る。これらに加え、薬の投与方法や承認施設で会の指針でクリニックでの維持療法が認められ制効果の強いＴＮＦα 阻害剤が第一選択薬である。 2) まく利用すれば負担を少なくできる、などであ 4) 5) 106 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (246) 1) 6) 最後に生物学的製剤は重篤な副作用が出現するリスクがあるため、クリニックでは使用しないという立場もあるが、劇的な改善効果を得て、ＱＯＬを向上させることもできる薬剤である。今後は、承認施設とクリニックが十分な医療連携を行い、クリニックでも生物学的製剤をうまく使︵２０１３︶ Dommasch ED, et al : The risk of infection and malignancy with tumor necrosis factor antagonists in adults with psoriatic disease : A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol, 64, 1035-1050 (2011) 5) 6) いこなし、患者のＱＯＬ向上に寄与していかな 4) Papp KA, et al : Long-term safety of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis : final results from 5 years of follow-up. Br J Dermatol, 168, 844854 (2013) 安部正敏ら乾癬治療ネットワークの試み、 Visual 、、３１２︵２０１４︶ Dermatology 13 ければならないと考えている。︵皮膚科神経内科白崎医院院長︶文献朝比奈昭彦皮膚科最新治療のすべて︱乾癬生物学的製剤の光と影、 Derma 、１９０、１１９∼１２５︵２０１２︶大槻マミ太郎ら日本皮膚科学会マニュアル乾癬における生物学的製剤の使用指針および安全対策マニュアル︵２０１１年版︶、日皮会誌、１２１、１５６１∼１５７２︵２０１１︶小林彩ら長野県における乾癬治療の現状と病診連携の可能性、西日本皮膚科、、３４６∼３４９ 75 (247) CLINICIAN Ê15 NO. 636 107 1) 2) 3)