消化器関連疾患︵炎症性腸疾患︶炎症性腸疾患︵ＩＢＤ︶の患者数は年々増加の一途をたどっている。特定疾患の医療受給者膜治癒︵内視鏡的寛解︶へとより高くなってき特に抗ＴＮＦ α 抗体製剤︵ Bio ︶の登場後、内科治療の目標も臨床的︵症状的︶寛解から粘中村志郎証交付件数と登録数を合わせた患者数は、２０ている。本稿では本邦におけるＩＢＤ診療の基潰瘍性大腸炎・クローン病の本邦の現況と治療指針改訂のポイント１３年度すでに潰瘍性大腸炎︵ＵＣ︶が約万 − 人、クローン病︵ＣＤ︶も約３万９、０００人ＵＣとＣＤ内科治療の最近の動向を概説する。準ともなっている研究班の治療指針を中心に、人に達すると予想されている。もはやＣＤすら希少疾患ではなくなり、ＩＢＤが消化器内科の ①最近の内科治療の変遷遂げ、その治療成績も大きく改善されつつある。といっても過言ではない時代が続き、ステロイＩＢＤの内科治療は、２０００年以降に新規長らくＵＣでは主たる治療がサラゾスルファ治療法や薬剤が相次いで登場し、急速な進歩をピリジン︵ＳＡＳＰ︶とステロイド剤しかない日常的な疾患となる時代が到来しつつある。潰瘍性大腸炎︵ＵＣ︶を超え、あと５∼６年でＵＣ万人、ＣＤ５万 17 (199) CLINICIAN Ê15 NO. 636 59 20 治療に難渋していた。このような診療状況が大ド剤で十分な効果が得られなければ、その後の治例においてはステロイド治療︵特に全身投がＵＣ内科診療にもたらす意義としては、非難きく変貌したのが２０００年以降のことである。与︶へ移行する前に十分な５ＡＳＡ製剤によ年インフリキシマブ︵ＩＦＸ︶、２０１３年ア２００９年タクロリムス︵ＴＡＣ︶、２０１０される。治療継続の回避が、不可欠になっていると要約用されていることから、漫然としたステロイド ②厚生労働省難病研究班の治療指針︵ＵＣの約％程度︶に対しても十分な治療が最新の平成年度ＵＣ治療指針︵内科︶を表行えるようになった。また、一方でこの間には、 ①に示した。平成年度の主な改正点として① イド治療で十分な治療効果が得られない難治例ダリムマブ︵ＡＤＡ︶が保険適用され、ステロる治療の実施、さらに難治例においてはステロ２０００年の血球成分除去療法︵ＣＡＰ︶を皮切りに、２００６年アザチオプリン︵ＡＺＡ︶、イドにかわる有効な免疫統御療法が全て保険適 − 型︶︵２・４∼３・６ｇ／日︶、２０１３年メサ４・０ｇ︶、２００９年メサラジン︵依存ジン︵時間依存型︶︵１日上限量が２・２５∼ ２００３年メサラジン注腸、２００８年メサラれたことが挙げられる。現在のＵＣ内科治療指して従来の血球成分除去療法がＴＡＣに変更さＡの追加、③劇症例に対する推奨治療の一つとメサラジン坐剤の追加、②難治例に対するＡＤ 25 針の骨子を図②ａに示し、その概略を説明する。 25 ラジン坐剤も保険適用され、ＵＣの第一選択薬 pH である５アミノサリチル酸︵５ＡＳＡ︶製剤内科治療の基本は病変範囲および、臨床的な重症度に応じて治療内容を強化する step up が高用量化し、局所製剤も充実してきている。となっている。まず、５ＡＳＡ製剤は症状と病 − このような２０００年以降の内科治療の進歩 − 60 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (200) 30 ①平成25年度潰瘍性大腸炎治療指針（内科）「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（渡辺班）平成25年度分担研究報告書 437∼443ページ＊現在保険適用されていない＊＊インフリキシマブ、アダリムマブで寛解導入した場合変範囲にもよるが、積極的な高用量と、必要に応じた局所製剤の併用が重要である。５ＡＳＡ製剤で効果不十分な場合、ステロイド治療に移行する。ステロイド治療では直腸炎型∼左側大腸炎型ではまず局所製剤を優先する。全身投与が必要な場合、中等症ではプレドニゾロン︵ＰＳＬ︶ ∼ ㎎、重症では ∼ ㎎ 40 80 されていればチオプリン製剤例の場合、臨床的寛解が維持療が示され、ステロイド依存る反応性により推奨される治なり、ステロイド治療に対す場合は、難治例の取り扱いとテロイド治療で効果不十分なを開始量として治療する。ス 40 (201) CLINICIAN Ê15 NO. 636 61 − 30 ② （筆者作成）︵ＡＺＡ／メルカプトプリン６ＭＰ︶の追加併用が世界的に推奨されている。ステロイド抵抗性の場合、緊急手術の可能性も考慮されるような重症例ではシクロスポリン︵ＣＹＡ︶の持続静注が推奨されるが、多くの内科治療の余裕がある症例では、ＣＡＰ・ＴＡＣ・ Bio ︵ＩＦＸ／ＡＤＡ︶から治療が選択される。有用なステロイド代替療法が３つもあるのは内科治療進歩の成果ながら、その選択基準が全く明らかとなっておらず、現在の最も大きな問題点となっている。クローン病︵ＣＤ︶ ①最近の内科治療の変遷本邦のＣＤ内科治療は、欧米と異なり長らく成分栄養剤を中心とする栄養療法が寛解導入と寛解維持の主役を担ってきた。このような診療 62 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (202) 状況を一変させたのが抗ＴＮＦ α 抗体製剤︵ Bio ︶の登場である。２００２年ＩＦＸ︵５㎎ − b. CD 内科治療指針の骨子 a. UC 内科治療指針の骨子・5-ASA 5-ASA ③に示した。平成年度からの大きな改正はな寛解維持療法も保険適用され、本邦のＣＤ内科導入療法として、２００７年には８週間間隔の手術後の再発〟に追記された。現在のＣＤ内科と〝狭窄／瘻孔の治療〟、ならびに〝Ⅵ．外科く、修正点としてＡＤＡが〝肛門病変の治療〟／㎏︶の単回／０・２・６週の３回投与が寛解治療体系も大きく変貌した。２００６年にはＡ明する。型の step up を基本としていたが、現在の治療指針は栄養療法と薬物療法が対等に併記されるへと治療内容を強化する直列 Bio ︵効果減弱︶を認めるが、このような症例に対プリン製剤↓ − 並列型へと移行している。患者の病状や治療法の場合、導入後には約 ∼ ％程度に、効 Bio 果の持続期間が導入当初よりも短縮する現象型抗体で皮下注製剤のＡＤＡもＣＤに保険適用従来の方針は栄養療法と５ＡＳＡ製剤を第され、自己注射による治療も可能となっている。一選択とし、重症度に応じてステロイド↓チオ治療指針の骨子を図②ｂに示し、その概略を説ＺＡがＣＤにも保険適用され、 Bio との併用を中心に普及している。２０１０年には完全ヒト 24 し２０１１年ＩＦＸの増量︵㎎／㎏︶が適応 30 ︵ＱＯＬ︶低下や継続性に問題点を残してきた立されているものの、食欲制限に伴う生活の質可能となった。栄養療法は安全性と有効性が確ている。も含めた適切な治療を選択することが推奨されに対する受容性を総合的に判断し、両者の併用が、最近の薬物療法の進歩はこれらを補完し、が引き継薬物療法については従来の step up ＣＤ内科治療の成績をさらに改善しつつある。がれ、 Bio を第一選択とするいわゆる top down が一律に推奨されているわけではない。しかし、 ②厚生労働省難病研究班の治療指針最近ではＣＤの長期予後改善の観点から、栄養 (203) CLINICIAN Ê15 NO. 636 63 40 10 最新の平成年度ＣＤ治療指針︵内科︶を表 25 ③平成25年度クローン病治療指針（内科）療法や既存薬で治療を開始しても、早期にその効果を評価し、不十分ならば、手術適応の原因となる腸管合併症の形 accelerated step 成を回避するため、 Bio 適応も含めた治療強化をより積極的にすすめるの考え方が欧米と同様に up 本邦でも普及してきている。たが、効果減弱例ではＩＦＸ増量やＡＤＡへの移行、あるいは栄養療法併用でも治療に難渋する場合も多く、解決すべき今後の課題となっている。︵兵庫医科大学炎症性腸疾患内科教授︶ 64 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (204) の登場によりＣＤ内科 Bio 治療の成績は飛躍的に向上し「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（渡辺班）平成25年度分担研究報告書 450∼453ページ＊現在保険適用されていない