岡田靖れまでも積極的には推奨されていない。脳梗塞に対する低用量アスピリンのガイドラインにおける推奨脳卒中に対するわが国の大規模登録研究 Japanese Primary 低用量アスピリンのエビデンス２０００年頃から︵ＪＰＰＰ︶では、危険因子 Prevention Project Evidence based Medicine を有する高リスクの日本人高齢者における低用の普及により、脳卒中患者へのアスピリン投与医とのコンセンサスミーティングやジョイント年頃から循環器・脳卒中の専門医と消化器専門出血が重大な問題となってきており、２００５アスピリン服用に伴うアスピリン潰瘍や消化管は急速に普及してきた。同じ頃より高齢者ではの予防効果がないと報告された。ン群で有意差がなく、サブ解析において脳卒中梗塞の５年発生率はアスピリン群、非アスピリある心血管死、非致死性の心筋梗塞・脳卒中脳量アスピリン１００㎎投与で、一次評価項目でタベースにより示されている。これまでの大規一方、脳卒中再発予防としての低用量アスピ研究が行われるようになってきた。脳卒中に対リンのエビデンスは、欧米人を中心とするデーするアスピリンの投与は一次予防と二次予防があるが、アスピリンの一次予防効果は低く、こ 20 CLINICIAN Ê15 NO. 637 (288) 1) 防効果は ∼１、５００㎎／日いずれの用量で模データの解析からアスピリンの脳梗塞再発予防止の項目ではアスピリン１６０∼３００㎎／をみると、ＴＩＡの急性期治療と脳梗塞の発症、慢性期のあってもほぼ同等︵％リスク低減︶であるが、日の投与が推奨されており︵表ａ︶ 50 １９９４年の再発予防では、非心原性脳梗塞︵アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など︶に対してアスピリン ∼１５０㎎／日がグレードＡで推奨され塞、脳卒中、あるいは致死性血管障害︶の発生作︵ＴＩＡ︶例における血管イベント︵心筋梗告では、アスピリンは脳卒中や一過性脳虚血発脳微小出血をしばしば合併しており、抗血栓薬要があるとされている。これはラクナ梗塞ではにおいては、十分な血圧コントロールを行う必ている︵表ｂ︶。ただしラクナ梗塞の再発予防 75 を％低減するとしているが、アスピリンの血 75 ︵ ATT ︶ Antithrombotic Trialists’ の報告では至適用量は ∼３２５ Collaboration ㎎／日と考えられた。２００２年のＡＴＴの報 15 １日 ∼１５０㎎に最も大きな効果︵％リス管イベント低減効果にはＪカーブ現象がみられさせることも関連している。投与で症候性脳出血の発症リスクを有意に上昇いとされた。わが国ではアスピリン㎎ないし ∼ 歳が対象︶、性、人種、血圧、脂質、年リスクが％を超える患者の場合、心血管イベント予防にアスピリンの適応が考慮されると 10 １００㎎が投与されることが多い。 79 糖尿病、喫煙歴からなる心血管リスク計算で︵一方、米国心臓協会／脳卒中協会では、心血ク低減︶があり、㎎未満では有意な効果はな管病全体として脳卒中も考慮した場合に、年齢 32 81 米国心臓協会／脳卒中協会のガイドライン脳卒中治療ガイドラインと 40 75 している︵クラス、エビデンスレベルＡ︶。 3) 2) わが国の﹃脳卒中治療ガイドライン２００９﹄ Ⅱa 4) (289) CLINICIAN Ê15 NO. 637 21 22 75 10 『脳卒中治療ガイドライン2009』にみるわが国のアスピリン投与の推奨 a．TIA の急性期治療と脳梗塞発症防止推奨１．一過性脳虚血発作（TIA）を疑えば、可及的速やかに発症機序を確定し、脳梗塞発症予防のための治療を直ちに開始しなくてはならない（グレード A）。２．TIA の急性期（発症48時間以内）の再発防止には、アスピリン160∼300mg/ 日の投与が推奨される（グレード A）。・文献３より一部抜粋・『脳卒中治療ガイドライン2015』案では、急性期に限定した２剤併用も推奨が検討されている。 b．再発予防のための抗血小板療法非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞など）推奨１．非心原性脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬の投与が推奨される（グレード A）。２．現段階で非心原性脳梗塞の再発予防上、もっとも有効な抗血小板療法は、アスピリン75∼150mg/ 日、クロピドグレル75mg/ 日（以上、グレード A）、シロスタゾール200mg/ 日、チクロピジン200mg/ 日（以上、グレード B）である。３．非心原性脳梗塞のうち、ラクナ梗塞の再発予防にも抗血小板薬の使用が奨められる（グレード B）。ただし十分な血圧のコントロールを行う必要がある。・文献３より抜粋・『脳卒中治療ガイドライン2015』案では、抗血小板薬の推奨グレードや列記順の見直しなどが検討されている。またアスピリンとジピリダモールの併用や１年間以上の２剤併用が推奨されないこと、頭蓋内出血予防のための血圧管理、出血時の対処や処置時の休薬に関することなども記載が検討されている。グレードＡ：行うよう強く勧められるグレードＢ：行うよう勧められる (290) CLINICIAN Ê15 NO. 637 22 尿病合併例などで、治療上の利益が優ると考え脳卒中の一次予防としては女性、ハイリスク糖中患者では特に消化管出血の合併に注意し、抗として、消化管出血の項目で高齢や重症の脳卒９﹄では、脳卒中一般の管理の中の合併症対策潰瘍薬︵受容体拮抗薬︶の予防的静脈内投与られる患者にアスピリン㎎または１００㎎隔日投与が有用である可能性がある︵クラス、 H2 エビデンスレベルＢ︶。また、慢性腎臓病でが推奨される︵グレード︶としているが、慢 Stage 性期項目には、具体的な記載はなく、胃潰瘍既︵︶2の患者にも考慮 3b eGFR<45mL/min/1.73m 往者や抗血小板薬２剤併用時のプロトンポンプ Ⅱa 50 されるが、重度の患者︵ Stage 4,︶5には推奨されない。さらに、低リスクの患者では予防的載されていない。阻害薬︵ＰＰＩ︶の予防的投与等についても記ベルＡ︶と記されている。リスク評価の対象は ∼ 歳までで、高齢者では、全身合併症を考消化器疾患の関連脳卒中患者に対する抗血小板療法と投与は推奨されない︵クラスⅢ、エビデンスレ C1 ク／ベネフィットが同等で、二次予防ではベネフィットが上回るとされ、二次予防症例に対す流性食道炎、消化管出血、びらん性胃炎がすべ 85 い。わが国の﹃脳卒中治療ガイドライン２００て有意に増加したことである。米国の﹁脳卒中ガイドライン﹂には、低用量アスピリン潰瘍予防に関する記述は見当たらなラクナ梗塞に対する脳卒中再発予防を、抗血小板薬２剤︵アスピリン３２５㎎＋クロピドグる投与が推奨されている。１・︶、消化管の副作用に関して胃潰瘍、逆がある。欧米では一般に一次予防症例ではリスＪＰＰＰで注目すべきは、アスピリン群で重篤な出血性合併症が有意に増加し︵ハザード比慮したトータルマネジメントを考えていく必要 79 (291) CLINICIAN Ê15 NO. 637 23 40 レル㎎︶とアスピリン３２５㎎単剤で比較しでは、２剤併用群の死亡率の有 SPS3 study 抑制因子は年齢︵歳以上︶とＰＰＩの服用であった。潰瘍とびらんの有病率はＰＰＩ服用者 65 意な増加︵２・１％／年１・４％／年、で有意に少なかった︵それぞれ OR=0.34, 95%CI ︶で試験が中止された。本試験では予 =0.15-0.68, p=0.0050 p=0.004 OR=0.32, 95%CI=0.22防的な抗潰瘍薬等の投与などは行われておらず、︶が、阻害薬服用は潰瘍には 0.46, p<0.0001 有意な効果は認められなかった。またこの研究た 5) 低用量アスピリン服用者における上部消化管合併症に関して、わが国で施行された前向き登増加に関与したことが推測されている。消化管出血の増加が、頭蓋外出血による死亡率 vs 脳梗塞患者に対するアスピリン投与の傾向された︵２・５％、 95%CI=1.75-3.4 ︶。用患者では上部消化管の早期がんが高率に検出からの副次的知見として、低用量アスピリン服 H／ 2 ︵ ∼３２５㎎／日、年齢平均・１±９・近年、脳血管領域ではＭＲＩの画像検査の普５歳、服用期間平均４・６±４・４年間︶１、及と診断の進歩で、強調画像で脳微小出血を患または脳血管障害を伴うアスピリン服用者録研究︵ＭＡＧＩＣ研究︶によれば、循環器疾 6) ４９２例のすべてに内視鏡検査を実施し、・ 29 示唆する患者に抗血栓薬を投与すると脳出血発症リスクが８倍以上高くなることが明らかになとヘリコバクター・ピロリ感染であり、有意な危険因子のうち潰瘍について有意なのは、喫煙低用量アスピリン服用者における消化管障害の病変に対する低用量アスピリンの使用は年々減脳領域では一次予防や無症候性脳梗塞・脳血管アスピリンに伴う頭蓋内出血の増加などから、潰瘍病変が確認された。また多変量解析の結果、っている。一次予防での有効性に乏しいことや２％に胃・十二指腸粘膜のびらん、６・５％に T2* 68 24 CLINICIAN Ê15 NO. 637 (292) 75 75 少してきているのが現状である。のトータルマネジメントとしての消化性潰瘍やまとめ消化管出血、早期がんへの注意深い配慮は依然九州大学が主体となって行っている Fukuoka として重要な課題である。の１万例以上の脳梗塞登録患者 Stroke Registry データの経年的変化をみると、ラクナ梗塞では年々シロスタゾールの処方割合が増え、アテローム血栓性脳梗塞ではクロピドグレルの処方割低用量アスピリンは脳梗塞再発予防に有効であるが、近年は抗血小板薬の選択が増え、出血から記載がなくなり、新規経口抗凝固薬の普及細動治療︵薬物︶ガイドライン︵２０１３年︶﹂リン代替薬としてのアスピリン投与は、﹁心房動に伴う心原性脳塞栓症予防のためのワルファントが重要な課題である。注意深い問診と検査使用されており、高齢患者のトータルマネジメからの治療例では依然としてアスピリンは広く加している。しかし冠動脈疾患合併例や急性期リスク等の懸念から他剤が選択される割合も増合が増加してきている。また非弁膜症性心房細も相まって、減少している。多い中で、低用量アスピリンは依然として多く性があり、冠動脈疾患を合併する脳梗塞患者もしかし、アスピリンは安価で虚血性脳卒中急性期患者に対する有効性や抗血小板作用の即効︵独立行政法人国立病院機構九州医療センター積極的なＰＰＩ投与を考慮すべきであろう。服用者、ＮＳＡＩＤとの併用例などでは、より循環器系医師の責務であり、特に抗血栓薬多剤で潰瘍既往者や消化管出血を見逃さないことはの患者に投与されている。循環器科、脳卒中診脳血管・神経内科、臨床研究センター療科の医師はがんや消化管疾患の診療に疎いこセンター長︶ともしばしばであり、高齢循環器・脳卒中患者 (293) CLINICIAN Ê15 NO. 637 25 文献 Ikeda Y, et al : Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk Factors : A Randomized Clinical Trial. JAMA, 312, 2510-2520 (2014) Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration;Baigent C, et al : Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative metaanalysis of individual participant data from randomised trials. Lancet, 373, 1849-1860 (2009) 篠原幸人ら、脳卒中合同ガイドライン委員会編脳卒中治療ガイドライン２００９、協和企画、東京、 ∼ ︵２００９︶ Meschia JF, et al : Guidelines for the primary prevention of stroke : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ 84 American Stroke Association. Stroke, 45, 3754-3832 (2014) SPS3 Investigators;Benavente OR, et al : Effects of Clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med, 367, 817-825 (2012) Uemura N, Okada Y, et al;MAGIC Study Group : Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirinassociated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients : the results from the MAGIC study. 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