乾癬治療における生物学的製剤の役割皮膚関連疾患はじめに２０１０年１月、本邦においてＴＮＦ α 阻害薬であるインフリキシマブが滴状乾癬以外の乾癬に、アダリムマブが尋常性乾癬および関節高橋英俊置づけられ、その効果はよく知られている。現在まで、市販後調査の集計では全国で２、５００例以上の乾癬患者に、生物学的製剤が使用されている。 CLINICIAN Ê15 NO. 636 適応患者本稿では、乾癬患者に対する使用経験から得症性乾癬に、ついで２０１１年３月に IL-12/23 た生物学的製剤の役割について概説した。阻害剤であるウステキヌマブが尋常性乾癬および関節症性乾癬に適応承認され、日本皮膚科学会生物学的製剤検討委員会において﹁使用指針療継続が困難な症例に対して適応となる。生物 99 飯塚により示された乾癬治療ピラミッド計画 (239) 10 − 学的製剤の治療指針ではＰＡＳＩスコアが以および安全対策マニュアル﹂が示されている。乾癬治療のピラミッド計画に示されているように、従来の治療に抵抗性か、副作用のため治 1) 製剤は現在トップランクの乾癬治療薬として位 − ︵図︶では、ＴＮＦ α 阻害薬を含めた生物学的 2) 乾癬治療のピラミッド計画 ⏕≀Ꮫⓗ〇๣ 䝅䜽䝻䝇䝫䝸䞁䚸䠄䠩䠰䠴䠅䝺䝏䝜䜲䝗㼚㼍㼞㼞㼛㼣㼎㼍㼚㼐㻌㼁㼂㻮㻘㻌㻼㼁㼂㻭㻌㻔㼎㼍㼠㼔㻌㻼㼁㼂㻭㻕 ග⥺⒪ἲ （文献２より） MTX：メトトレキサート上の重症患者、もしくはＱＯＬ︵生活の質︶が著しく損なわれている患者に対して用いられるべき治療となっている。しかし、生物学的製剤の治療指針に示されているように、関節症性乾癬に対しては前記の基準に適応しない症例でも、不可逆的な関節変形の進行を抑制する目的で早期からの積極的使用が望まれる。さらに適応について具体的に述べると、⑴シクロスポリン、エトレチナートなど従来の全身投与が無効の症例、⑵皮疹が広範囲に及び、忙しさから十分な外用ができないなど、外用に対するアドヒアランスが悪い症例、⑶副作用のため従来の治療の継続が困難な症例、⑷生物学的製剤希望患者、 ⑸結婚式、就職など、特別な社会的要因で皮疹を速やかに消褪させる必要がある場合などがあげられる。また、関節症性乾癬に対する生物学的製剤適応の基準としては、末梢関節炎型では 100 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (240) ⑴腫脹関節が３以上、⑵疼痛関節が３以上、⑶ ＣＲＰ１・５㎎／以上の３条件を満たす症例 dL 䝇䝔䝻䜲䝗እ⏝⸆ 䠄⛣⾜⒪ἲ䛺䛹䠅䝡䝍䝭䞁䠠㻟እ⏝⸆ る。用することで、患者負担が軽減される場合もあきる。費用面に関しては、医療費助成制度を活己注射に移行すれば通院回数を減らすことがで担は少ない。また、通院回数はウステキヌマブ、が、また、体軸関節炎型ではＢＡＳＤＡＩ︵ Bath インフリキシマブ、アダリムマブの順で少ない︶ Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index 評価で４以上の活動性がある症例が適応となる。が、アダリムマブは自己注射も可能であり、自生物学的製剤の選択生物学的製剤３剤のどれを選択するかについては、現時点では確立された基準はない。ＴＮ生物学的製剤の役割乾癬症状コントロールから見たしたうえでのこととなる。最終的に何を選択するかは、社会的・経済的Ｆ α 阻害薬については、英国のガイドライン要因、通院状況などもろもろの患者背景を勘案では、病勢が比較的安定した局面型の乾癬ではアダリムマブが、病勢が不安定で速やかな病勢コントロールが必要な重症例に対してはインフリキシマブが推奨されている。筆者の見解では、即効性を期待する場合はインフリキシマブが、効果持続性を期待する場合はアダリムマブ、ウ生物学的製剤が、関節症状を有する患者に果たす役割は大きいと考える。生物学的製剤が使ダリムマブ、ウステキヌマブは皮下注射となるマブ、インフリキシマブの使用を考慮する。ア節症状に対する効果を期待する場合はアダリムン剤などの内服療法がおこなわれてきた。しかスポリン、メトトレキサート、副腎皮質ホルモ消炎鎮痛剤、サラゾスルファピリジン、シクロえなかった過去においては、関節症状に対してステキヌマブが選択されると考える。また、関ので、投与に関して患者および医療従事者の負 (241) CLINICIAN Ê15 NO. 636 101 − し、どの製剤も炎症はある程度抑制できても、炎症後の不可逆性の関節変形を抑制することはできないのが現状であった。て大きな貢献をもたらしている。生活習慣病から見た生物学的製剤の役割がっている。メトトレキサートについては単独ることが可能になり、患者ＱＯＬの向上につななる皮膚病と考えず、肥満を背景とした慢性のが明らかとなっている。このことから乾癬は単心筋梗塞などの血管内皮障害性疾患に至ること近年の研究では、乾癬患者は肥満が多く、そそのようななか、生物学的製剤の導入により、れによるメタボリック症候群の合併頻度が高く、関節炎、関節痛はもとより、関節変形も抑制すでも軽症の関節症状に有効であり、また、併用全身性炎症性疾患と捉え、対処する必要性が言われている。により生物学的製剤の二次無効を抑制する効果が報告され、関節症性乾癬に対しても有効な治害の予防につながると考えられており、最近のその際、早期に生物学的製剤を患者に導入す療薬と言える。しかし、乾癬に対してメトトレることで、慢性炎症反応を抑制し、血管内皮障キサートは保険適用はなく、早急に保険適用が待たれるところである。海外からの報告も多い。皮疹の部位については、頭部、爪、下腿の皮疹部は治療抵抗性の部位であった。特に頭部、最近、罹患期間が長い乾癬患者では骨密度が低く、骨粗鬆症のリスクが高いとの報告がなさえる部位である。生物学的製剤はこれら難治性に曝されるため、患者ＱＯＬに大きな障害を与的製剤の使用が検討されている。いても見られ、ＴＮＦ α 阻害薬などの生物学れている。同様な報告は関節リウマチ患者にお 102 CLINICIAN Ê15 NO. 636 (242) 爪病変は皮疹の範囲は小さくても、常に人の目部位に対しても有効で、患者ＱＯＬ向上に対し − おわりに生物学的製剤は乾癬治療にパラダイムシフトをおこし、多くの乾癬患者に対しての福音となった。しかし、生物学的製剤は乾癬に使用されてまだ５年ほどしか経っていない。その間、従来予想していなかった有害事象も引き起こされている。したがって、生物学的製剤を使用するに際しては、その有効性のみならず、有害事象に対しても十分な注意を払い対応することが必要であると考える。︵高木皮膚科診療所院長︶文献大槻マミ太郎ら日本皮膚科学会マニュアル乾癬における生物学的製剤の使用指針および安全対策マニュアル︵２０１１年版︶、日皮会誌、１２１、１５６１∼１５７２︵２０１１︶飯塚一乾癬治療のピラミッド計画、日皮会誌、１１６、１２８５∼１２９３︵２００６︶ (243) CLINICIAN Ê15 NO. 636 103 1) 2)