JACR Monograph No. 10 乳がん検診ガイドライン作成の経緯とがん登録 Guidelines revision for breast cancer screening in Japan and Cancer Registry 大内憲明 * 1. はじめに 12000 本論では 2003 年 12 月以来行われてきたがん 10000 検診検討会の経緯について概説するとともに、 8000 今までの乳がん検診ガイドラインの作成がど 6000 のようにして行われてきたのかということに 4000 ついて論ずる。 2000 3.5 まず乳がんの罹患と死亡の動向をみる。当然 0 1955 ながらこれは地域がん登録のデータに基づく 3.9 1965 5.8 8.0 1975 1985 死亡数ものである。そのうえで、従来、日本において行われてきた視触診による検診の有効性が評 12.2 13.9 1995 15.2/10万人 2000 2003 死亡率図 1. 乳がん死亡数と死亡率の推移価され、マンモグラフィ検診に移った経緯について概説する。また、マンモグラフィ検診が日 2. 乳がんの罹患率と死亡率の動向本国内においてどの程度の効果があるのかと乳がんの死亡数と死亡率の推移を示す（図いうことについて述べ、続いて本題である厚生 1）。疾病構造の変化に伴って、戦後日本人女性労働省が示した乳がん検診の指針見直しにつの乳がん死亡数は大きく増加し、その死亡率もいて述べる。この指針の見直しは、平成 12 年上昇の一途を辿っているのがわかる。約 50 年にも一度行われているものであるが、そのとき前の 1955 年に比べると、死亡者数では 1,500 に初めてマンモグラフィの併用が盛り込まれ名から 2003 年には 9,800 名と約 6 倍に増加している。この時に示された指針は、マンモグラている。死亡率でみても 10 万人対 3.5 人からフィ検診を 50 歳以上の対象者に導入するとい 15.2 人となり 4 倍以上の著しい上昇となってうものであった。今年度に出された指針ではいる。表 1 に乳がん罹患の推移を示す。これは 40 歳以上を対象としてマンモグラフィを実施表 1. 全国罹患数および年齢調整罹患率（推計値）―乳房― するということであり、原則的に視触診単独検厚生労働省がん研究助成金「地域がん登録精度向上と活用に関する研究」（主任研究者：津熊秀明）平成15年度報告書診が廃止されたということになる。こうした乳がん検診の新しいシステムをつくるに当たり、罹患数粗罹患率われわれが取り組んでいるシステムづくり、撮年齢調整罹患率世界人口日本人口 I/D 影機器あるいは読影医師、さらには検診システムそのものの構築への取り組みについて論ず 1996年（1995-1997年値）るものである。 1999年（1998-2000年値） 29,448 45.9 30.1 38.9 3.73 36,139 55.8 36.0 46.4 4.07 1996年主任研究者：大島明 * 東北大学大学院腫瘍外科学分野教授〒980-8575 仙台市青葉区星陵町 2-1 9 JACR Monograph No. 10 人口10万対，1985年日本人モデル人口を標準 400 全部位乳房 Breast 人口10万対 Rate per 100,000 150 100 100 1999年 1975年 50 50 乳房子宮（CIS含む）胃結腸 10 子宮（CIS除く）肺直腸肝胆嚢・胆管膵臓 10 5 1 0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 (歳) 5-9 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85- 3 1975 1980 1985 1990 1995 (年) 図 2. がんの罹患率地域がん登録研究班（津熊班）の平成 15 年度 3. 乳がん検診の有効性評価報告書のデータである（なおこの中の 1996 年 1995 年頃、視触診検診の問題点はすでに明のデータは大島班のもの）。これによると近年らかであった。マンモグラフィに切りかえてこわが国では乳がん罹患数が増加し続けているの問題を解決するためには、まず視触診検診のことがわかる。注意しなければならないのは、有効性評価をしなければならない。当時の厚生この地域がん登録データは過小評価ではない省は乳がんのみならず全てのがん検診を評価かとの指摘があることである。筆者の臨床上のすべく、研究班を立ちあげた。この研究班の目経験からも、実際の乳がん患者は恐らくこれよ的は情報開示とともに、この研究班で行われたりも 20%か 30%多いのではないか思われる。評価に基づいてがん対策を立てることであっ今後の新たなより精度の高い地域がん登録調た。その後、第 2 期、第 3 期の研究班活動が行査を期待するものである。われ、評価が繰り返された。厚生省富永班では、図 2 に「地域がん登録精度向上と活用に関す視触診の検診発見乳がんと外来発見乳がんのる研究」班のがん罹患率データを示す。左側の術後生存率を比較している。これによると 10 グラフから、1994 年に乳がんが女性のがんの年経過後もその差は大きくならない、逆に縮ま中でトップになっていることがわかる。右側のってきており、統計学的に有意ではない。すなグラフは 1975 年と 1995 年の年齢階級別乳がんわち死亡率減少効果は証明されないという結罹患率の比較をしている。この 20 年間で年齢果であった。これは疫学的な研究の質からいう階級別にみてどの年齢層で乳がん罹患率が上と、最低の研究デザインであるが、当時はこの昇しているかをみると、45 歳におけるピークデータのみであった。その後我々は症例対照研の上昇が著しいことがわかる。これは欧米と異究を行ったが、その結果は後で述べる。なっており、欧米は 2 峰性ではなく 1 峰性で、 65 歳以上にそのピークがある。 1995 年には欧米先進国はすべてマンモグラフィ、少なくとも 50 歳以上については全ての先進国で導入している。視触診単独で行ってい 10 JACR Monograph No. 10 Breast cancer incidence and mortality/10,000 in Sweden 1960-1998. Lennarth Nystrom. Assesmnt of population screening. The case of mammograpy. Department of Public Health and Clinical Medicine. Umea Univerity, 2000. 4 RCTs: Malmo, Two-county (Kopparberg, Ostergotland), Stockholm, Goteborg 図 3. Reduction of Breast Cancer Mortality in Sweden スウェーデンにおけるマンモグラフィ検診の成果るのは日本だけである。さらに日本では対象年宮城県対がん協会を中心とした「宮城トライア齢が 30 歳も入っているという大変奇妙な現象ル」が平成元年から行われた。この中で、2 年がある。加えて、欧米では例えばイギリスは日に 1 回のマンモグラフィ併用検診を行ったの本の女性の罹患率の約 3 倍から 4 倍あるにもかである。この隔年検診は当時年間 5,000 人ベーかわらず、乳がん検診の間隔は 3 年に 1 回であスで始まった。る。一方、日本は毎年やっているという奇異な初期のデータによると、視触診単独では 1,000 人に 1 人ぐらいの乳がん発見率に対し、現象がみられる。 1995 年当時すでにマンモグラフィ検診は国マンモグラフィを使用した場合にはその 4 倍際標準であった。図 3 にスウェーデンの乳がんから 5 倍の発見率となる。問題はそれが本当に検診の有効性に関するデータを示す。スウェー生存率向上に寄与するかどうかということでデンでは罹患率そのものは各年齢層で上がっある。そのデータを出すには、さらに何十年とている。しかしながら、死亡率は 80 年代以降いう年月がかかるので、われわれは、既に有効低下し続けていることがわかる。こうした現象性が証明されているアメリカの HIP、Health はイギリスやアメリカにおいてもみられる。罹 Insurance Plan of New York のトライアルと比患率の上昇にもかかわらず死亡率が低下して較した。HIP のデータは、マンモグラフィを併いるこの現象はマンモグラフィ検診の成功を用すると 30%の死亡率減少効果があることを示唆するものである。示していた。これと宮城トライアルとを比較す翻って 10 年ほど前の日本では、マンモグラると、宮城トライアルのデータは遜色ないか、フィ検査は大変な逆風であった。批判は第一に、あるいは宮城のデータの方が上回っている。日本人女性は乳房が小さく、乳腺が高濃度であ我々はこのことを公表し、宮城トライアルは国り、幾ら X 線撮影してもそれは映らないための施策の一つの起点になった。日本人には向かないだろうというものであっ以上が最初の「がん検診の有効性評価に関すた。さらに日本は世界唯一の被爆国であるためる研究」による勧告であった。まずこれは新聞に、そこにより多くの放射線被爆をもたらす検紙上で大きく取り上げられ、「乳がん検診は効査を導入すべきでないといった強硬な反対意果がない」との報道がなされた。我々は、効果見が様々あった。こうした批判に答えるべく、がないのではなく視触診による検診が何のエ 11 JACR Monograph No. 10 表 2. 視触診による乳がん検診（症例対照研究）1999 年ぶせるということである。すなわち、この段階乳がん死亡に対する視触診検診受診歴のオッズ比ではまだマンモグラフィが前面には出てない間隔ということである。今年の改革では逆になり、 a) オッズ比 (95% 信頼区間）オッズ比 (95%信頼区間) 1年 0.93 (0.48-1.79) 0.56 (0.27-1.18) マンモグラフィが原則になった。次にその経緯 2年 0.86 (0.46-1.60) 0.60 (0.30-1.17) について述べる。 3年 0.63 (0.33-1.18) 0.48 (0.25-0.93) 4年 0.57 (0.30-1.07) 0.44 (0.23-0.84) 5年 0.59 (0.31-1.14) 0.45 (0.22-0.89) まず問題となるのは、日本の乳がん検診においてその対象が 50 歳以上でいいのかということである。40 歳代が最も重要であろうと考え a) 有症状者はスクリーニング非受診者に分類 (Kanemura, Ohuchi et al, Jpn J Cancer Res, 1999) られるのである。なぜならば、表 3 に示すとお視触診による乳がん検診は、無症状の場合は死亡リスク低減効果が示唆されるが、有効性を示す根拠は証明されないり年齢階級別の死因別死亡率をみると、59 歳ビデンスもないまま導入されたことが問題でまでは乳がんが全部位の 1 位になっている。全あるということを指摘したのであるが、マスコがんの約 4 分の 1 が乳がんで占められている。ミ各社はすべて単に乳がん検診は効果がない 60 歳以上からは大腸がんがトップになっていというふうに扱った。我々の本当の意図は、マる。死亡率の点から検討すると、10 年ごとのンモグラフィが効果があるのだからそちらにがん統計白書にあるように、55 歳に死亡率の動くべきだということを強調しているのであピークがある。つまり 45 歳で発症して、55 歳る。これが 1998 年のことであった。症例対照で亡くなっていくという状況が明らかになっ研究はその当時未発表であったが、1999 年にてくる。ということは、50 歳以上をターゲッようやく公表した（金村らの論文）（表 2）。乳トとする検診はあまり効果が期待できないとがん死亡に対する視触診検診受診歴のオッズいうことになる。そこで我々は、1995 年から比をみると、わずか 0.93、つまり 7%の死亡率 40 歳代をターゲットとしたマンモグラフィ併減少であった。これは 95%信頼区間が 1 を含用検診を宮城県対がん協会で実施してきた。表んでいるため有意ではない。また、乳がん検診 4 にその結果を示す。50 歳以上と比べてがんので発見される者の約 6 割が既にしこりや痛み発見率等において遜色なく、視触診と比較するなどの症状を持っている。そうした者を「検診とはるかにがん発見率等において優れている歴なし」として除外した場合、つまり無症候のということがわかる。者だけを解析対象とした場合には、0.56、つまこうした点を踏まえて、第 3 期の研究班がり 44%の死亡減少効果が期待できる。しかしな 2001 年に、「新たながん検診手法の有効性評がら、これも 95%信頼区間が 1 を含んでいる価」報告書をまとめた。この中で、50 歳以上ため有意ではない。結論としては、視触診検診表 3. 年齢階級別に見た死因別・性別死亡率（人口10万人対＝平成14年厚生労働省人口動態確定数）は効果が証明できないということがいえる。このことも年齢層 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 全がん 11.9 22.7 43.5 73.7 122.5 164 222 322 472 666 乳房 2.6 5.9 11.0 20.8 28.4 31.0 １位乳房乳房乳房乳房乳房乳房盛り込まれた上、国としてようやく 2000 年 3 月に、老健 65 号の通達において、乳がん検診は 50 歳以上にマンモグラフィを併用するということになった。ここで注目すべきは、視触診に X 線をか全がんの約１／４ 12 29.3 26.7 25.0 26.3 （2位）（6位）（7位）（7位）大腸 29.7 大腸 42.9 大腸 64.4 大腸 92.7 JACR Monograph No. 10 び効率の向上に関する研究」班においては、40 表 4. マンモグラフィ・視触診併用対視触診単独 40-49歳対 50-59歳マンモグラフィ・視触診併用歳代へのマンモグラフィ導入に向けて基本指針を示した。40 歳代にはマンモグラフィを導視触診単独方法と年齢群 40-49歳 50-69歳 40-49歳 50-69歳対象数 14,886 16,839 50,129 98,432 様々なデータから、視触診を外してもいい年齢要精検数 1,555 (10.4%) 1,231 (7.3%) 4,158 (8.3%) 3,896 (4.0%) 層があるだろうと思われるため、60 歳代以上 28 (0.20%) 36 (0.26%) 53 (0.11%) 86 (0.09%) (要精検率) がん発見数 (発見率) 入し、超音波検診については引き続き検討する。はマンモグラフィ単独とした。以上をがん検診検討会の基礎データとして提出したが、60 歳宮城県対がん協会 1995-1998 代以上については視触診が外れなかった。については I–a（検診による死亡率減少効果が厚生労働省「がん検診に関する検討会」では、あるとする、十分な根拠がある）、40 歳代にお今回、乳がんと子宮がんだけに焦点が絞られた。いても I–b（検診による死亡率減少効果があるこの中間報告書の中に地域がん登録と関係すとする、相応の根拠がある）と踏み込んだ報告ることがいくつか書かれている。ここでは、疾がなされた。同時に、視触診単独は I–c（検診病構造の中でがんが非常に重要であるというによる死亡率減少効果がないとする、相応の根ことがまず前置きにあり、それからがん検診が拠がある）とされた。なぜ視触診を否定するの 1950 年代後半から行われてきているというこかということが今になって問題視されることとや、老人保健事業に基づき市町村で実施されがあるが、実は 3 年前にこの報告書で視触診のてきたということ等が書かれている。この中で問題点を指摘しているのである。今回のがん検がん検診の現状に対する懸念が述べられ、特に診検討会ではこのことが再確認されたのであ乳がんについては改善の余地が大きいことがる。指摘された。この検討会で最も大きな礎となったのが、久道茂・東北大学名誉教授が主任研究 4. 者をされた「新たながん検診手法の有効性の評乳がん検診に関する指針の見直し価」班が 2001 年に出した報告書である。厚生労働省のがん研究助成金研究班は、昭和 62 年富永班長に始まり、筆者は一時 95 年から時間の制約上、今回は乳がんと子宮頸がん検 4 年間班長を務めた。昨年度からは再び班長に診等について検討された。具体的に地域がん登就任している。その最大の理由は適切な乳がん録のデータをどう活用したかであるが、まず乳検診のあり方に関して結論が得られていないがん・子宮がんの動向について詳細に書かれてからである。一つにはクオリティーの高いマンいる。乳がんの年齢調整罹患率や死亡率からモグラフィ検診はまだ確立されていないこと。 40 歳代の乳がん検診が重要であることが述べさらに、最も重要である 40 歳代の高濃度乳腺られている。さらに、子宮頸部がんについては、乳房を対象とした検診プログラムが、まだ確定若年化傾向にあることが骨子に示されている。していなかったことが挙げられる。そこで、平筆者は厚生労働省関係の審議会で子宮頸が成 15 年度から新たな研究班をスタートした。んの年齢引き下げについて議論した。25 歳か今回の中間検討会の見直しの中で結論は出たら同がんの有病率はかなり高くなっているが、が、国の老健事業としては、マンモグラフィの 20 歳代では人口 10 万人対 1 とか 0.5 である。全面導入は 17 年度までに行い、17 年度からは子宮頸がん検診を 20 歳から行うべきか、ある全国一律に行うようにということが盛り込まいは 25 歳以上に行うべきかについては、十分れている。な検討の時間がなく、結局 20 歳からということになった。私見ながら公衆衛生学的にはやは我々が現在行っている「乳がん検診の精度及 13 JACR Monograph No. 10 り、がん検診を行うのにふさわしい有病率、罹ックも要求している。そのためにカリキュラム患率は人口 10 万人対 10 人以上必要であろうとをつくり、2 日間講習で実施している。現在既思われる。一方、40 歳代での乳がんは 120 人に 4,000 名以上の者が受講しているが、約 6 から 150 人である。したがって、有病率の点か割から 7 割が合格している。厳密な判定によっらみると、乳がんは非常に重要な対象であるこて B 以上の者によるダブルチェックを要求しとがわかる。ている。さらには、研究班の中でつくったものをマン中間報告書では、乳がんについてはマンモグラフィによる検診が大原則であるとしている。モグラフィ精度管理中央委員会（精中委）におただし、マンモグラフィ普及体制の整備や、あろし、乳癌検診学会ベースで施設画像評価委員るいは年齢による乳腺密度の問題があるため、会というものをつくっている。そこではフィル視触診を当面の間は併用する。しかしながら、ムあるいは放射線機器そのものの評価をする。通達の中ではこれが併記されており、マンモグ最も難しいのは高濃度乳腺乳房のケースで、こラフィと視触診を同時に行うこととなっていの中から乳がんを発見するのが難しい。こういる。いずれにしても、視触診単独検診は廃止とったケースは 40 歳代に多く、この年代を対象いうことである。とした精度の向上が望まれる所以である。この目的のため評価システムをつくり、画質・ポジ 5. ショニングの評価、あるいはフィルムの取り扱新しい乳がん検診システムの構築国が補助金を出し全国に 500 台のマンモグいによって、上から順に ABCD に評価し、B ラフィを導入するという計画がある。国としてまでを合格としている。以上と類似した精度管半額、都道府県として半額出資し、マンモグラ理は既にアメリカの FDA が Mammography フィ機器を整備するという事業である。この事 Quality Standard Act（MQSA）をつくってい業の根拠になったデータは、全国の 3,155 の市る。これは法律に基づいて行われていて、既に区町村に対して行った調査の結果である。回答 10 年近く前から取り組まれている。現在の日率は 100%である。その結果平成 16 年 3 月 31 本は、FDA の初期と似た状況である。我々が日時点でマンモグラフィ検診を実施している研究班で調べたときの合格率が 76%であったと回答したのは、58%であった。予定なしと回が、近年それが上昇してきて現在では施設画像答したのが 296 市町村あったが、その理由は、評価によって 90%以上の施設が合格する。今後「今平成の大合併を控えている、そのために進はさらにこの合格率を上昇させなければならめない」、「まだ協議中である」、「財政が困難でないだろう。こういった乳がん検診精度の向上は精中委ある」などであった。乳がん検診が有効であるかどうかを規定すを中心として行っている。精中委は乳がん検診る要因としては、まず第一に検診のクオリティに関連する六つの学会から構成されており、ホーが挙げられる。このために我々は写真撮影技ームページを作成し、プライバシーに配慮した師の養成、医師の読影能力の向上に努めている。上で医師、技師、それから施設の名前まで公表さらには、乳がん検診の精度管理が挙げられる。している。 2000 年の老健 65 号では、具体的に例えばマン今回の指針の見直しに当たっては、我が国にモグラフィの基準や線量、画質といったものにおける乳がんの罹患と死亡に関する情報等を対しクリアすべき基準を示している。さらに老含む地域がん登録が有効に活用された。この精健 65 号の中では、読影環境、少なくとも 1 名度の高い地域がん登録システムが存在しなけが十分な経験を有する医師によるダブルチェれば、今回のような指針の見直しはできないと 14 JACR Monograph No. 10 いうことができる。個人情報の問題点を厳密にん登録の運用が期待される。クリアした上で、さらに新たな効率的な地域が Summary Japanese government has set new guidelines for breast cancer screening in 2004. The guidelines have adopted screening mammography with clinical breast examination (CBE) for those who are 40 years old or older. In 2000, the guidelines adopted screening mammography with CBE for those who are 50 years old or older according to the evidence that CBE alone is not effective enough to reduce breast cancer mortality. At that time, CBE alone was recommended for those who are 40-49 years old. The Miyagi Prefectural Cancer Registry has shown that mammography is effective not only for those who are 50 years old or older, but also for those who are 40-49 years old, which leads to the new guidelines in 2004. 15