平成 27 年度在宅ケアにおけるリスクマネジメント研修報告 日時:平成 28 年 2 月 7 日 場所:徳島県看護会館 講師:地域看護専門看護師 10 時~12 時 竹森志穂氏 (聖路加国際大学大学院看護学研究科 博士課程後期在学) 参加者:26名 <講演概要> リスクマネジメントは、ヒヤリ・ハットから事故を含むインシデントを予見し、対策を講じるこ とである。それは、インシデントが重大事故に繋がらないよう、また事故が起きてもその影響を最 小限にすることにある。 事故を防止するためには呼称確認、指差し確認、ダブルチェック、5Sなど習慣化できる対策が あること、また、手順・ルールがヒューマンエラー防止に役立つことが話された。また、医師の指 示や薬の服用内容の転記をしているが、転記がエラーに繋がる、ステーションを出る前に指示や看 護記録を確認しておくなど思い込みで看護しない等訪問で起こるリスクについて身近な事例から説 明があり、具体的で分かりやすく解説された。また、インシデントレポートは個人を責めるもので はなく、事故になる前に防げたと考えることで、より多くの報告が出るようになり、対策も進むこ とが、身近な事例で示され、リスクマネジメントを実践できる講演となった。 <Q & A> Q1:肝炎検査キットは、どんなものを準備しているのか? A1:HIV,HBsの抗体検査の試薬を各自訪問カバンに備えている。しかし、有効期限があり、無駄 になることもある。針刺し事故が起こったときだけでなく指定医療機関には、事前に依頼し ておく。 Q2: 「ヒヤリ・ハット」は「なぜ事故になる前に気がつくことができたか」という視点が大切とある が、インシデント報告が対策に役立てることができるのは、どのようなことか? A2:誰かの行動でリスクを知ることができ、対策に役立てることができる。たくさんのヒヤリ・ハ ットが大きなリスクの予防対策になり、事故が起こる前に早くリスクを見つけることができた と言うような、自慢話のようなものとして受け止められる、組織風土となる。 ◇交流会 13:10~14:00
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