バイアグラについて勃起不全治療薬として承認前から大きな話題を呼んだバイアグラは、平成11年3月23日発売されました。希望処方価格は　25mg　１錠＝１１００円、　50mg　１錠＝１３００円。勃起障害＝ＥＤとは標題に掲げたＥＤ（Ｅrectile　Ｄysfunction：勃起障害）という言葉は耳慣れない言葉であろうが、国際的には一般的な用語である。男性の勃起機能障害に対し、インポテンスという用語が長く用いられてきたが、インポテンスという言葉は患者にとって侮蔑的ということで使わないようになっている。さて、ＥＤとは“勃起を発現あるいは（and／or）持続できないために、満足な性交渉ができない状態”と定義されている。その発生頻度であるが、40歳以上の男性の約10％が完全なＥＤ状態にあるとされている。したがって世界中には一億を超す患者がいると推定されるように、社会的に大きな意味を持つ疾患である。さらに問題なのは、このうちの10％の患者しか医療機関を受診しないということである。その理由として恥ずかしさや無知、あきらめなどがあげられる。わが国での疫学調査（丸井、白井他、1998）によると、56歳以上では約50％が中等度以上のＥＤであるとされている。これは同様の調査を行ったイタリア、ブラジル、マレーシアと比べて高率である。その原因として、日本人男性の高い喫煙率があげられている。ＥＤの分類ＥＤの分類は器質性と心因性とに大きく2つに分けられる。器質性　Ⅰ　血管性（Ａ．動脈性、Ｂ．海綿体性、Ｃ．混合性）、　Ⅱ　神経性　Ⅲ　解剖学的 Ⅳ　内分泌性心因性　心理的ストレス等　さらに細かく分類されている［ISIR(世界インポテンス学会)］ＥＤの危険因子加齢　糖尿病を代表とする慢性疾患　降圧剤や抗うつ剤などの薬物自転車などによる会陰部への外傷　喫煙診断と治療現在最も進んだ考えとされるＡ Process of Care Model （R.Rosen、I.Goldstein＆H.Padma-Nat han、1998）から紹介する。第１段階診断の第一歩は問診である。まず、第一に患者が本当にＥＤなのかをはっきりさせることである。病歴聴取にあたっては、医学的な面のみならず、性歴、社会経済的な面も問診する。問診の取っ掛かりとして、IIEF５[1997年Rosenらによって発表されたIIEF（International Index of Erectile Function）のコンパクト版]を使うことが勧められている。これは２５点満点で、２２点以上が正常、２１点以下がＥＤとされている。次に現症をとる。チェックすべき点としては第二次性徴、血圧、脈、神経学、外陰部の診察などがある。臨床検査としては Testosterone、血糖値を含む生化学、PSA などが含まれる。第２段階第一段階の結果を検討し、患者とパートナーの治療要求を考慮して、治療法を選択するか、他医へのコンサルトをするか決定する。第３段階変更可能な要素の除外である。これは、薬剤性ＥＤが疑われれば、原因薬剤の中止か変更。ホルモンの異常があれば、その補充。ペニスに解剖学的な問題（彎曲症など）があれば、その矯正手術をする。禁酒、禁煙など生活習慣の矯正。第４段階内服薬すなわちバイアグラ、ＶＣＤ（Vacuum Constriction Device：陰圧式勃起補助具）、 Sex Therapy のいずれか（ Sex Therapyは日本には専門家は少ない）。第５段階ＰＧＥ１などの海綿体自己注射、ＰＧＥ１尿道内注入（日本では自己注射は認められていない、ＰＧＥ１の尿道内注入も未発売）。第６段階プロステーシスの手術となる（日本でも可能だが、自費）。以上のような診断とそれに基づく治療のプロセスが推奨されている。表　国際勃起機能スコア5（ＩＩＥＦ　５）最近６ヶ月で１．勃起を維持する自信の程度はどれくらいありましたか。非常に低い 1 低い 2 普通 3 高い 4 非常に高い 5 ２．性的刺激による勃起の場合，何回挿入可能な勃起の硬さになりましたか。性的刺激一度もなし 0 全くなし又はほとんどなし 1 たまに（半分よりかなり下回る回数） 2 時々（半分くらい） 3 おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数） 4 毎回又はほぼ毎回 5 ３．性交中、挿入後何回勃起を持続することが出来ましたか。性交の試み一度もなし 0 全くなし又はほとんどなし 1 たまに（半分よりかなり下回る回数） 2 時々（半分くらい） 3 おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数） 4 毎回又はほぼ毎回 5 ４．性交中に、性交を終了するまで勃起を持続するのはどれくらい困難でしたか。性交の試み一度もなし 0 ほとんど困難かなり困難困難やや困難困難でない 1 2 3 4 5 ５．性交を試みた時に、何回満足に性交ができましたか。性交の試み一度もなし 0 全くなし又はほとんどなし 1 たまに（半分よりかなり下回る回数） 2 時々（半分くらい） 3 おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数） 4 毎回又はほぼ毎回 5 合計点数 IMPOTENCE，13(1)，1998より抜粋バイアグラの特性１．選択的ＰＤＥ５阻害作用に基づき、性的刺激後の勃起機能を改善します。２．簡便な経口投与で、非侵襲的な治療を可能にしました。３．糖尿病、脊椎損傷などによるＥＤ患者に対し、効果が認められています。４．挿入の可能性を高め、勃起を維持し、国内の臨床試験では72.4％の改善率を示しました。５．副作用は、承認時までに国内で総症例157例中40例(25.48％)に認められ、臨床検査値異常変動は、157例中31例(19.75％)でした。なお、副作用による投与中止例は、157例中胸やけ1例(0.64%)でした。バイアグラの作用機機序バイアグラは、勃起に重要なｃＧＭＰ（サイクリックジーエムピー）を分解して、勃起を抑制するＰＤＥ５（ホスホジエステラーゼタイプ5）の働きを抑えることで勃起を実現します。性的刺激バイアグラ副交感神経系Ｎ０の放出ｃＧＭＰの増加陰茎海綿体平滑筋細胞ＰＤＥ５によるｃＧＭＰの分解血管平滑筋の弛緩血液流入量の増加陰茎勃起禁忌　次の患者には投与しないこと禁忌　次の患者には投与しないこと（1）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者（2）硝酸剤あるいは一酸化窒素(NO)供与剤（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド等）を投与中の患者（3）心血管系障害を有するなど性行為が不適当と考えられる患者（4）重度の肝機能障害のある患者（5）低血圧の患者（血圧＜90/50ｍｍＨｇ）又は治療による管理がなされていない高血圧の患者（安静時収縮期血圧＞170ｍｍＨｇ又は安静時拡張期血圧＞100ｍｍＨｇ）（6）脳梗塞・脳出血や心筋梗塞の既往歴が最近６ヵ月以内にある患者（7）網膜色素変性症患者[網膜色素変性症の患者にはホスホジエステラーゼの遺伝的障害を持つ症例が少数認められる。] 併用禁忌の薬剤硝酸剤及びＮＯ供与剤（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド等）Ａ：　一硝酸イソソルビド　アイトロール錠10mg/20mg Ｂ：　亜硝酸アミル　亜硝酸アミルＣ：　硝酸イソソルビド　アパティアテープアンタップイソコロナールＲカプセルイソピットＬ-オーネスゲン錠カリアント錠10 カリアントＴＰカプセルコンスピット錠サワドールＬ錠サワドールテープジアセラＬ錠硝酸イソソルビド錠(ツルハラ) 硝酸イソソルビドテープ｢ＥＭＥＣ｣スレンドミン錠セラモンテ錠ニトラステープニトロールＲカプセル20mg ニトロール錠ニトロールスプレーニトロスロー錠ニトロバイド錠5mg ニトロフィックス5/10 フランドルフランドルテープＳベネティＩＳＤＮテープヘルピニン-ＲカプセルホクスノールＬカプセルラブノールＲカプセルリファタックＬ錠リファタックテープリベラステープＤ：　ニコランジル（生体内でＮＯとなり、硝酸剤と同様の作用を示すことが認められている。）シグマート錠2.5mg/5mg ニコランマート錠Ｅ：　ニトログリセリン　ニトログリセリン錠山川ニトロシンパフニトロダームＴＴＳニトロペン錠ニトロラムバソレーターＲＢ2.5 バソレーターテープバソレーター軟膏ヘルツァーヘルツァーＳミオコールスプレーミニトロテープミリステープミリスロールテープＦ：　ニプラジロール（β（β-遮断剤であるが、ＮＯ供与体様作用が報告されている。）ハイパジールコーワ錠/錠6 併用注意の薬剤・非特異的チトクロームＰ450 3Ａ4阻害薬（シメチジン等）・チトクロームＰ450 3Ａ4の特異的阻害薬（エリスリマイシン、ケトコナゾール、イトラコナゾール等）・チトクロームＰ450 3Ａ4誘導薬（リファンピシン等）・降圧剤（アムロジン等）＊シメチジンを含む一般用薬品：シメチジンを含む一般用薬品：アルサメック細粒、アルサメック錠、ザッツブロック、ザッツブロック錠、スカイジン、スカイジン錠、住友胃腸薬スコープ、住友胃腸薬スコープ錠、センロックエース、センロックエース錠、パンシロンＨ2 ベスト、フロンティア錠等参考資料今日の治療薬解説と便覧 ’99 南光堂別冊ＮＨＫきょうの健康これだけは知っておきたい泌尿器の病気 Medic Vol34 №１ラージュ第 234 号 99 3.22 バイアグラハンドブックファイザー製薬前立腺肥大症について前立腺肥大症は、尿の出や勢いが悪くなる、高齢の男性に特有の病気です。排尿時にこのような症状がある場合は、泌尿器科の診察を受けましょう。症状の程度や患者さんの事情に合った、さまざまな治療法が確立されているので、医師とよく相談して、自分に合った治療法を決めることが大切です。前立腺とは精子を養う液体成分を分泌し、加齢に伴って肥大する。｢前立腺｣は、男性特有の器官で、膀胱の出口に、尿道を取り囲むように存在します。透明な液体を分泌し、精液の一部は、この分泌液によって占められています。前立腺の分泌液は、精子に栄養を与え、その運動を促進する働きがあるとされていますが、詳しい役割については、まだ不明な点が多く残されています。成人の正常な前立腺の大きさはクルミ大で、重さは 20ｇ程度です。前立腺は、普通、加齢に伴って肥大します。その理由は明らかではありませんが、何らかの形で男性ホルモンが関係していると考えられています。しかし、前立腺に肥大結節ができたとしても、前立腺全体が肥大するとは限りません。前立腺が組織学的な肥大にとどまる人と、臨床的な肥大になっていく人がいる理由は、よくわかっていません。前立腺肥大症の特徴現在では、前立腺肥大症の患者さんは、40∼50 歳代では 1∼2％、60 歳代では 9％、 70 歳代では 12％程度いるとされています。ところで、「前立腺肥大症になりやすい」要因として、疫学的統計から、「野菜をとらず、肉が中心の食生活が原因ではないか」ということがあげられています。また、この病気がもともと欧米人に多く見られることからもそういわれているのですが、はっきりした理由はわかっていません。検査と診断前立腺肥大症の診断のためには、いくつかの検査が必要ですが、検査に先立ってまず問診が行われます。問診では、｢残尿感があるか｣「夜中に何度も排尿に起きるか」などの自覚症状を７項目にわたって患者さんにチェックしてもらい、その症状をスコア形式で計算します。その結果は、｢治療が必要かどうか｣の判定の目安にされます。前立腺肥大症と診断される人のスコアを集計すると、平均して 15 点ぐらいになります。前立腺肥大症として治療するかどうかは、排尿障害の症状について、患者さんがどの程度苦痛に感じているのかが、大きなポイントとなります。 ■問診①（スコア方式）７項目の質問に答えてもらって、点数（スコア）を出し判定します。 ■問診② 患者さん本人の感じ方最高は３５点で、合計が７点以下は｢軽度」、８～１９点が「中等度」、２０点以上が「高度」となります。この問診による判定を参考にして、治療法を決めます。１．尿の出具合が原因で ①不快感があるか？［問診］［点数］ ②不安感があるか？１．残尿感・いつもある 5点 ③困ることがあるか？２．何度も排尿に行きたくなる・２回に１回以上 4点 ④生活に支障があるか？３．尿が途切れる・２回に１回 3点２．排尿状態に対する本人の４．（排尿を）我慢できない・３～４回に１回 2点満足度（不満度）５．（尿の）勢いが弱い・５回に１回以下 1点６．（排尿するときに）いきむ・全くない 0点７．夜中に何度も排尿に起きる　以上の項目について聞き、治療するかどうかを決める参考にする。　前立腺肥大症の自然史前立腺肥大症の病期は、以前から３期に分類されている。第Ⅰ期は刺激症状期で、種々な膀胱刺激症状を示すが、残尿はまだ発生していない。第Ⅱ期は残尿発生期で、排尿障害のため 30cc 以上の残尿を発生するようになる。手術療法はこの時期が適応である。第Ⅲ期は膀胱拡張期で、すでに腎機能障害を生じており、放置すれば腎不全に陥りやがて死亡する。薬物療法は、第Ⅰ期の前立腺肥大症だけに対して行われる。薬物療法かつては、前立腺肥大症に対する薬物というと、まず生薬しかなかったが、最近ではこれに progesterone 誘導体を中心とするホルモン剤が加わり、非常に種類も増えた。そのほか、前立腺肥大症に伴う二次的障害、例えば前立腺炎や腎機能障害などに対する薬物療法もあるが、それらにはここでは触れないことにする。前立腺肥大症の症状は主として排尿困難であり、それが修飾されて頻尿・夜間頻尿・残尿感・尿線細小などの諸現象を呈する訳である。そしてこの疾患の治療にあたっては、それらの現象に一々対応して薬の種類を変えるということはあまりなく、前立腺肥大症の診断がついたなら、そのための種々の治療薬のなかから適当なものを 1 ないし数種類選び、患者の反応を確かめながら投与する場合が多い。薬が有効なら、症状は全体として消失してゆく。したがって、他疾患のような薬物投与マップは作製しにくいので、以下成分別に、現在市販されている医薬品をまとめる。植物製剤エビプロスタットわが国で初めて市販された前立腺肥大症専用薬として、非常に有名な薬品である。成分は、スギナ、オオウメガサソウなどの植物から抽出されたもので、消炎・尿路消毒作用を有する。用法；１回２錠、１日３回。作用；抗炎症作用、抗浮腫作用。副作用；まれに一過性の消化器症状がみられることがある。セルニルトン８種類の植物の花粉の混合物から抽出された、本来は慢性前立腺炎のための薬剤で、肥大症に対してもエビプロスタットに似た作用を有する。用法；１回２錠、１日３回。作用；排尿促進作用、抗炎症作用、抗浮腫作用、抗前立腺肥大作用。副作用；過敏症状、消化器症状、倦怠感。アミノ酸製剤パラプロストＬ-グルタミン酸、Ｌ-アラニン、アミノ酢酸（グリシン）などの非必須アミノ酸製剤で抗浮腫作用によって排尿障害改善が起こる。用法；１回１ｇまたは２カプセル、１日３回。作用；前立腺代謝促進作用。副作用；過敏症、消化器症状。漢方薬八味地黄丸８種の生薬を混合した漢方薬で、腎炎・膀胱炎などとともに、前立腺肥大症にも効用があるといわれている。この疾患のための薬には、もともと漢方薬に似た生薬が多いのであるから、本剤もその意味で注目されよう。標準的使用法；１回２錠１日２∼３回。副作用；食欲不振、胃部不快感、便秘。抗アンドロゲン剤プロスタール chlormadinone acetate (progesteron 誘導体)を１錠中に 25mg 含有する内服剤である。１日２錠を 16 週間投与する方法が一般的である。自覚症状の軽減は 45%であった。この薬剤は副作用がやや強く、勃起力低下、動悸・浮腫等の副作用が認められた。 α1 ブロッカーミニプレス用法；１回 0.5∼3ｍｇ、１日２回∼３回。作用；膀胱頸部、前立腺部尿道、膀胱三角部に豊富に存在する交感神経のα1 受容体を遮断することにより、尿道抵抗を下げ、排尿状態を改善させる。副作用；血圧低下、頭痛、動悸、頻脈、精神神経症状、胃腸障害、肝機能障害など。ハルナール用法；１回 0.2ｍｇ、１日 1 回。作用；ミニプレスと同様に交感神経のα1 受容体を遮断し尿道抵抗を下げる。しかしながらこのハルナールは血圧降下を起こすことが少ない。理由としてα1 受容体はα1Ａ、 α1Ｂ、α1Ｃのサブタイプが確認されており、ヒト前立腺ではα1Ａ、α1Ｃ受容体が優位に存在し、ヒト血管ではα1Ａ、α1Ｂ受容体が同程度に存在するといわれている。このためミニプレスのように α1Ａ、α1Ｂ、α1Ｃの親和性が同等である場合には血管の α1 受容体も同時に作用し降下作用を示すが、ハルナールのようなα1Ａ、α1Ｃへの選択的な作用を示すα1 ブロッカーでは降下作用は軽微である。副作用；血圧低下、頭痛、動悸、頻脈、精神神経症状、胃腸障害、肝機能障害など。フリバスアビショット前立腺肥大症に伴う排尿障害治療専門のα1 受容体遮断剤血管に比べて前立腺・尿道に作用投与は１日１回副作用；めまい、立ちくらみ。併用薬に関する留意事項急性尿閉は、交感神経興奮に伴うα-受容体による前立腺平滑筋緊張が尿道の閉鎖を増強すると考えられている。作用を持つ薬剤および日常生活による持続的な交感神経興奮を避けることが大事である。市販のかぜ薬(総合感冒薬)に含まれるエフェドリン・フェニレフリンなどによる尿閉の誘発も考えられることから、患者のかぜの際に無意識に家庭内の総合感冒薬を服用したり、前立腺肥大症に関する情報の連絡の不十分さから病院よりかぜ薬が処方され服用していた症例も報告されていることから要注意である。同様に、自律神経系の相反性支配・二重支配の立場から考えると、副交感神経遮断によりやはり尿閉が起こる。胃腸障害あるいは、胃透視の検査時に用いられる鎮痙薬(ブスコパン®、アトロピン代用薬)、すなわちアトロピン系薬剤の抗コリン作用による尿閉(膀胱平滑筋の収縮力を弱める)にも注意が必要である。さらに、消化器系疾患あるいは尿路結石のために鎮痙薬を服用している患者でも尿閉の可能性が高くなる。市販の総合感冒薬に比較的よく配合されている抗ヒスタミン剤には、弱いながらも抗コリン作用が認められるため、慎重投与である。抗ヒスタミン剤を積極的にアレルギー疾患の治療に供する症例についても注意が必要となる。抗ヒスタミン剤は内服薬のみならず、注射薬・塗布薬の剤型も繁用されているため、剤型への注意も必要と考えられる。禁忌に前立腺肥大がある主な薬剤・抗ヒスタミン剤（ポララミン、ゼスラン、ニポラジン、ペリアクチン、レスタミン、セレスタミン、ハイスタミン、ダンリッチ）・胃炎・消化性潰瘍治療剤（メサフィリン、コランチル、プロ・バンサイン、ファイナリンＧ）・総合感冒薬（ＰＬ、ペレックス）・鎮けい四級アンモニウム塩（ブスコパン、セスデン）・過敏大腸症治療剤（トランコロン、トランコロンＰ）など参考資料今日の治療薬解説と便覧 ’99 南光堂別冊ＮＨＫきょうの健康これだけは知っておきたい泌尿器の病気薬物療法の実際第３版常用新薬集第３５版薬事ハンドブック（1999）薬局 VOL.45 №6（1994）医薬ジャーナル VOL.31，№5（1995）薬　剤　名 ● パラプロスト組成　剤型　容量容　量備　考細粒：（1ｇ=2ｶﾌﾟｾﾙ）ｶﾌﾟｾﾙ：L-ｸﾞﾙﾀﾐﾝ酸 265mg L-ｱﾗﾆﾝ　100mg ｱﾐﾉ酢酸　45mg 1回２カプセル（ 1ｇ）セルニチンポーレンエキス ● セルニルトンＣｅｒｎｉｌｔｏｎ (扶桑）錠：63ｍｇ 1回２錠 ● エビプロスタット錠：１錠中（オオウメガサソウエキス、ハコヤナギエキス、セイヨウオキナグサエキス、スギナエキス等） 1回２錠塩酸プラゾシン ● ミニプレスＭｉｎｉｐｒｅｓｓ（ファイザー）錠：0.5ｍｇ、1ｍｇ、2ｍｇ初期：1日１～1.5mg、 2～3回分服維持量：１日1.5～6mg、 2～3回分服適応：本態性高血圧症、腎性高血圧症前立腺肥大症に伴う排尿障害禁忌：本剤過敏症相互作用：利尿薬、降圧薬（ニフェジピンなど）副作用：(重大）意識喪失(その他)めまい、頭痛、動悸、胃腸・肝障害、頻尿など塩酸テラゾシン ● ハイトラシンＨｙｔｒａｃｉｎ（ダイナボット－大日本) ● バソメットＶａｓｏｍｅｔ (三菱化学－日研）錠：0.25ｍｇ、0.5ｍｇ 1ｍｇ、2ｍｇ１日1mg、2回分服より開始、 1日2ｍｇに漸増、2回分服適応：本態性高血圧症、腎性高血圧症褐色細胞腫による高血圧症前立腺肥大症に伴う排尿障害禁忌：本剤過敏症相互作用：降圧薬副作用：めまい、頭痛、動悸、浮腫、肝障害、胃腸障害、頻尿などウラピジル ● エブランチルＥｂｒａｎｔｉｌ（科研－三和）カプセル：15ｍｇ、30ｍｇ、45ｍｇ 1日60～90mg 2回分服適応：本態性高血圧症、腎性高血圧症褐色細胞腫による高血圧症前立腺肥大症に伴う排尿障害禁忌：本剤過敏症相互作用：利尿薬、降圧薬副作用：めまい、頭痛、動悸、浮腫、肝障害、胃腸障害、頻尿など塩酸タムスロシン ● ハルナールＨａｒｎａｌ（山之内）カプセル：0.1ｍｇ、0.2ｍｇ 1日1回0.2mg食後特徴：α１受容体遮断薬、作用持続時間が長い、下部尿路平滑筋弛緩作用が強い適応：前立腺肥大症に伴う排尿障害禁忌：本剤過敏症、腎機能障害副作用：血圧低下、起立性低血圧、鼻閉、浮腫めまい、頻脈、発疹、悪心、嘔吐、胃部不快感、肝障害、嚥下障害、咽頭部灼熱感ナフトピジル ● フリバスＦｌｉｖａｓ（旭化成） ● アビショットＡｖｉｓｈｏｔ( オルガノン）錠：25ｍｇ、50ｍｇ 1日1回25～７５mg 特徴：α1遮断薬、作用時間が長い適応：前立腺肥大症に伴う排尿障害 Paraprost （日研） ● バロメタン Balometan (ﾄｰｱｴｲﾖｰ－山之内) Ｅｖｉｐｒｏｓｔａｔ（日本新薬）適応：前立腺肥大に伴う排尿障害、残尿および残尿感、頻尿１日３回副作用：一過性の胃痛、胸やけなど１日２～３回１日３回適応：慢性前立腺炎、初期前立腺肥大症による排尿困難、頻尿、残尿および残尿感、排尿痛、尿線細小、会陰部不快感副作用：過敏症状、嘔気、食欲不振、胃部不快感、便秘など適応：前立腺肥大症による排尿困難、頻尿、残尿副作用：過敏症、胃腸障害、倦怠感